2023年提高醫(yī)學(xué)科技期刊臨床研究論文質(zhì)量

提高醫(yī)學(xué)科技期刊臨床研究論文質(zhì)量臨床討論論文質(zhì)量始終是醫(yī)學(xué)類中文科技期刊進(jìn)入世界一流期刊的短板，中文醫(yī)學(xué)類期刊發(fā)表的論文始終未能得到較高的評(píng)價(jià)和廣泛認(rèn)可［1］。因此，提高臨床討論論文質(zhì)量，提升中文期刊的國(guó)際知名度，亟待臨床討論人員以及期刊編輯的共同努力。影響論文質(zhì)量的因素有許多，討論設(shè)計(jì)是一篇論文的靈魂所在，設(shè)計(jì)質(zhì)量的凹凸關(guān)乎整篇論文質(zhì)量的凹凸，統(tǒng)計(jì)分析則是論文的基礎(chǔ)。本文對(duì)影響論文質(zhì)量的諸多設(shè)計(jì)以及統(tǒng)計(jì)因素進(jìn)行了總結(jié)。

1討論設(shè)計(jì)中的常見(jiàn)問(wèn)題

1.1討論設(shè)計(jì)類型有關(guān)問(wèn)題

一個(gè)選題的產(chǎn)生可能發(fā)生在臨床醫(yī)生解決問(wèn)題的過(guò)程中，明確選題之后，討論者應(yīng)確定相應(yīng)的討論設(shè)計(jì)以及討論思路。臨床討論可分為前瞻性和回顧性2種性質(zhì)，或者分為試驗(yàn)和調(diào)查2種類型，包括前瞻性試驗(yàn)討論、前瞻性調(diào)查討論、回顧性試驗(yàn)討論以及回顧性調(diào)查討論。很多對(duì)自己的討論是什么類型都不清晰，討論實(shí)施結(jié)束甚至撰寫(xiě)完文章之后，還處在一個(gè)糊涂的階段，導(dǎo)致分析結(jié)果所采納的統(tǒng)計(jì)方法不精確?????，論文撰寫(xiě)質(zhì)量也不高。一般在臨床討論中，常用的討論設(shè)計(jì)方法有隨機(jī)對(duì)比試驗(yàn)(ＲCT)、臨床隨訪討論、回顧性試驗(yàn)討論以及回顧性調(diào)查討論。這些討論方法都有各自的特征，錯(cuò)用狀況如下:臨床隨訪討論沒(méi)有交代隨訪時(shí)間以及失訪狀況，進(jìn)行多因素分析結(jié)局的影響因素時(shí)，不考慮隨訪時(shí)間，錯(cuò)用Logistic回歸代替Cox回歸。對(duì)于回顧性試驗(yàn)討論，在描述分組方法時(shí)誤用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組。討論設(shè)計(jì)是一篇文章的基石，設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、不正確的論文，其結(jié)論的可信度也將大打折扣。

1.2不重視討論背景的介紹

寫(xiě)文章就猶如寫(xiě)故事一樣，討論背景就是故事發(fā)生的背景。首先應(yīng)交代討論思路是怎么產(chǎn)生的，然后再引出要討論的問(wèn)題，擬得出的結(jié)果。通過(guò)背景部分的娓娓道來(lái)，讓讀者能在讀文章前對(duì)文章思路有充分的了解，有助于充分熟悉討論的意義，了解文章的價(jià)值。同時(shí)，還能對(duì)文章所采納的討論方法是否合理有更正確的推斷。假如背景學(xué)問(wèn)介紹缺乏條理，會(huì)使文章缺乏立項(xiàng)依據(jù)，文章的可讀性也變差。例如，有討論探討KIＲ2DL4基因多態(tài)性及促凋亡基因HtrA2在老年白血病病人中的表達(dá)及與預(yù)后的相關(guān)性。在前言背景介紹的部分，應(yīng)當(dāng)針對(duì)討論思路的產(chǎn)生、既往KIＲ2DL4基因多態(tài)性及促凋亡基因HtrA2關(guān)系的討論結(jié)果以及兩者相關(guān)的可能機(jī)制進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，以使討論有理論依據(jù)。但是該文在前言部分只交代了白血病的基本概述以及KIＲ2DL4基因與疾病的關(guān)系，對(duì)于白血病與KIＲ2DL4基因有關(guān)的假設(shè)依據(jù)絲毫沒(méi)有提及，導(dǎo)致討論假設(shè)沒(méi)有理論支撐，討論勸說(shuō)力不夠。

1.3所選取的樣本不能代表總體

依據(jù)討論目的而確定的同質(zhì)觀看單位的全體稱為總體。樣本就是總體中的某一部分。由于在臨床討論中，我們不行能把全部的討論對(duì)象總體都納入討論分析，經(jīng)常采納一部分樣原來(lái)代表總體的特征。因此，樣本的關(guān)鍵就是要具有代表性。要得到有代表性的樣本，隨機(jī)抽樣是關(guān)鍵。而有些文章對(duì)樣本的選取特別隨便。醫(yī)學(xué)類科技期刊論文中的討論對(duì)象絕大部分是臨床病人，然而來(lái)自不同地區(qū)、不同醫(yī)院的病人其實(shí)差異特別大，雖然是同一種疾病，但是病情的嚴(yán)峻程度、疾病的特征都不肯定相同，因此，不同討論者假如只選取自己本院病人的話，選取的樣本代表性就不強(qiáng)。提高樣本代表性的方法只有隨機(jī)、分層抽樣，并擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心討論。對(duì)于沒(méi)有條件的討論，其針對(duì)本討論所抽取的樣本下結(jié)論時(shí)，肯定要留意樣本的代表性，結(jié)論需謹(jǐn)慎且正確。另外，有些文章討論對(duì)象的選擇與其討論的目標(biāo)群體不全都，導(dǎo)致樣本沒(méi)有代表性。例如，有討論探討射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭合并陣發(fā)性心房抖動(dòng)(房顫)進(jìn)展為持續(xù)性房顫的相關(guān)危急因素，其樣本的選擇應(yīng)當(dāng)是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭合并陣發(fā)性房顫病人總體中的一部分人群來(lái)作為討論對(duì)象，然后探討這些對(duì)象病情進(jìn)展為持續(xù)性房顫的危急因素，從而對(duì)危急因素進(jìn)行干預(yù)。而該文的入選對(duì)象卻是射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭合并陣發(fā)性房顫病人以及射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭合并持續(xù)性房顫病人，樣本缺乏代表性，與討論目的不符。

1.4隨機(jī)方法有關(guān)的問(wèn)題隨機(jī)是指全部討論對(duì)象

機(jī)會(huì)均等。隨機(jī)應(yīng)當(dāng)貫穿整個(gè)討論的始終，包括抽樣隨機(jī)、分組隨機(jī)、試驗(yàn)挨次隨機(jī)等。ＲCT是臨床討論中一種重要的討論方法。許多醫(yī)學(xué)類文章中，都會(huì)消失“隨機(jī)分組”這幾個(gè)字。隨機(jī)分組雖然僅有4個(gè)字，但是其所蘊(yùn)含的意義卻許多。許多討論在實(shí)施過(guò)程中根本沒(méi)有真正地進(jìn)行隨機(jī)分組，存在對(duì)隨機(jī)分組的誤會(huì)和不正確使用的狀況，或者認(rèn)為隨機(jī)就是隨便安排病人入組。一般來(lái)說(shuō)，沒(méi)有交代隨機(jī)方法的文章，都應(yīng)對(duì)隨機(jī)方法進(jìn)行補(bǔ)充，注明隨機(jī)數(shù)以及軟件;而對(duì)于一些寫(xiě)明隨機(jī)分組，但最終2組樣本量相差許多的文章，也應(yīng)交代2組的樣本比例，實(shí)際過(guò)程中，可能就沒(méi)有采納隨機(jī)分組，而是采納了其他的分組方法。例如，有文章時(shí)寫(xiě)明的是采納隨機(jī)數(shù)字表分組，但當(dāng)審稿專家進(jìn)一步追問(wèn)隨機(jī)軟件以及隨機(jī)數(shù)的時(shí)候，卻表示采納的是按入院挨次進(jìn)行的隨機(jī)分組。這就是對(duì)隨機(jī)的概念不清晰而導(dǎo)致的問(wèn)題，由于按入院挨次進(jìn)行分組就不是隨機(jī)分組了，而是按肯定方法進(jìn)行的分組，其導(dǎo)致的結(jié)果可能是2組的混雜因素不均衡可比。因此，分析結(jié)果時(shí)就要考慮可能有混雜因素的存在。

1.5未考慮混雜因素的影響

混雜偏倚在臨床討論中很常見(jiàn)，但是在設(shè)計(jì)臨床討論的過(guò)程中，往往對(duì)混雜因素識(shí)別不全面，或者無(wú)視混雜因素的存在，最終導(dǎo)致所做出的結(jié)論不正確，甚至是得出相反的結(jié)論。醫(yī)學(xué)類科技期刊中的論文經(jīng)常涉及一些回顧性討論，由于回顧性討論不能對(duì)混雜因素進(jìn)行掌握，使得有一些對(duì)結(jié)果有影響的因素存在。有時(shí)候這種混雜因素很隱藏，需要討論者采納各種方法識(shí)別。在許多回顧性討論的論文中，沒(méi)有提到有混雜因素的存在，或者是意識(shí)不到混雜因素對(duì)結(jié)果的影響，導(dǎo)致最終下錯(cuò)誤的結(jié)論。即使是隨機(jī)分組的討論，2組間的均衡性也不肯定是可比的，例如病人的病情嚴(yán)峻程度，此時(shí)，采納一些統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可以排解混雜因素的干擾，如采納分層分析或其他多元統(tǒng)計(jì)分析方法等。例如，有討論探討認(rèn)知功能受損對(duì)合并視力障礙的老年住院病人發(fā)生譫妄的影響時(shí)，其譫妄組和非譫妄組的一般資料比較結(jié)果發(fā)覺(jué)，年齡、婚姻狀況、體質(zhì)量、吸煙等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，因此，當(dāng)分析認(rèn)知功能受損的作用時(shí)，就需要矯正一般資料中2組有差異的變量(混雜因素)，這樣才能得到正確的結(jié)論。

2統(tǒng)計(jì)方法常見(jiàn)問(wèn)題

2.1P值意義的識(shí)別

統(tǒng)計(jì)分析的本質(zhì)就是假設(shè)檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)就離不開(kāi)P值［2］。許多臨床討論者在進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)的時(shí)候，只關(guān)懷P值是否小于0.05，假如小于0.05，就覺(jué)得萬(wàn)事大吉，但是真的是P值小于0.05就行了嗎?例如，在臨床工作中，2種降壓藥物使用后，2組的血壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但是2組血壓差值僅為1mmHg，此時(shí)，假如我們得出一種藥物療效優(yōu)于另外一種藥物的結(jié)論，信任在臨床上是沒(méi)有意義的。其實(shí)，這個(gè)時(shí)候就是隱含了統(tǒng)計(jì)學(xué)意義和臨床意義2個(gè)層面，有時(shí)候得出的統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義，不肯定有臨床意義。另外，統(tǒng)計(jì)學(xué)上P值的定義是作出統(tǒng)計(jì)推斷能接受的最大誤差。但是，常常有認(rèn)為P值越小，2組間的差異越大，因此，我們常在文章中看到有這樣的描述:P=0.048，兩者有差異，但差異不大;或P=0.01，兩者有很大差異。這也是對(duì)P值意義的誤會(huì)。

2.2使用錯(cuò)誤的統(tǒng)計(jì)方法

統(tǒng)計(jì)方法誤用有許多類型。隨著醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用越來(lái)越多，對(duì)于基本的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法已經(jīng)耳熟能詳，對(duì)于t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)這2種基本統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的適用范圍都有所了解。但是，對(duì)于相對(duì)簡(jiǎn)單的回歸分析等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，還存在一些問(wèn)題。2.2.1線性回歸與Logistic回歸的誤用:線性回歸是針對(duì)討論因變量是連續(xù)型變量的一種回歸方法，Logistic回歸是針對(duì)因變量是分類變量的一種回歸方法。有些討論者分不清線性回歸與Logistic回歸的詳細(xì)應(yīng)用。明明應(yīng)當(dāng)做的是線性回歸，文章中列出的結(jié)果卻有OＲ(95%CI)的值。亦或因變量是分類變量，卻錯(cuò)誤地采納線性回歸進(jìn)行分析。其次，在進(jìn)行回歸分析時(shí)，納入校正的因子考慮不全面，有時(shí)會(huì)片面地只放入討論的某幾種因素進(jìn)行校正，有時(shí)卻又一股腦地將全部因素都納入進(jìn)行分析，這些都會(huì)導(dǎo)致得出錯(cuò)誤的結(jié)論，使論文沒(méi)有意義。一般納入校正因素時(shí)有2種策略，首先是單因素比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量可以納入校正(通?？梢詫值放寬至0.1)，另外，臨床上有意義的變量即使在單因素分析中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也可以納入到多因素回歸分析中作為校正因子。2.2.2Logistic回歸中啞變量的應(yīng)用:當(dāng)某些因素與因變量不是簡(jiǎn)潔的線性關(guān)系時(shí)，設(shè)置啞變量可能發(fā)覺(jué)真正的關(guān)系。啞變量是指使用0或1代表某種可能影響結(jié)局的大事的發(fā)生與否，其目的是識(shí)別大事與結(jié)局的真實(shí)的關(guān)系［3］。有時(shí)候，啞變量的設(shè)置在有些變量的分析中很重要。例如，年齡與某些疾病的關(guān)系呈U型，在肯定范圍內(nèi)，隨著年齡的增長(zhǎng)，疾病發(fā)病率上升，超過(guò)某一年齡時(shí)，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)有下降趨勢(shì)，此時(shí)，將年齡進(jìn)行分組，設(shè)置啞變量，才能發(fā)覺(jué)兩者的真實(shí)關(guān)系。但是，也不是全部的變量都可以任憑設(shè)置啞變量進(jìn)行分析。由于設(shè)置啞變量的同時(shí)，相