2023年白血病及播散性非結(jié)核分枝桿菌病分析

白血病及播散性非結(jié)核分枝桿菌病分析1病例資料

患兒，女，13歲，因“反復(fù)右大腿痛苦6月余，頭暈10余天”于2022年9月入院。初診時骨髓形態(tài):原始與稚嫩淋巴細(xì)胞占有核細(xì)胞96.5%，免疫分型為B-ALL(CD19、CD10陽性)，診斷為急性B淋巴細(xì)胞白血病。根據(jù)華南地區(qū)兒童ALL治療協(xié)作組2022方案化療。依據(jù)患兒骨髓染色體核型為46，XX，未檢測出與白血病預(yù)后相關(guān)的融合基因及突變基因，強(qiáng)的松誘導(dǎo)試驗敏感，誘導(dǎo)緩解化療第15天骨髓形態(tài)示原始稚嫩淋巴細(xì)胞19%，流式微殘18.7%，定為高危組。2022年11月CAM1(環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+6-巰基嘌呤)方案治療期間患兒消失持續(xù)高熱，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、(1，3)-β-D葡聚糖試驗、真菌抗原檢查、結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(T-SPOT)均無特別。血培育示非結(jié)核分枝桿菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)，試驗室考慮為污染菌，未行藥物敏感試驗。胸部CT示左肺上葉下舌段及右肺上葉后段斜裂旁各見1小圓形斑點(diǎn)狀陰影。亞胺培南-西司他丁鈉、替考拉寧、阿奇霉素、伊曲康唑抗感染，72小時后熱退，復(fù)查血培育陰性。2022年1月22日查腦脊液中白細(xì)胞79×106/L，見中量稚嫩細(xì)胞;腦脊液病毒、細(xì)菌、真菌檢測陰性;頭顱MＲI未見特別;骨髓完全緩解。診斷為B-ALL中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)，按高危B-ALL中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤完成后續(xù)化療，期間仍反復(fù)發(fā)熱，多次血培育陰性，復(fù)查胸部CT原病灶漸漸縮小、消逝。2022年7月20日開頭接受頭顱+全脊髓放療，總量18Gy。放療期間反復(fù)發(fā)熱，予亞胺培南-西司他丁鈉抗感染后退熱。放療結(jié)束后患兒再次發(fā)熱，伴頭痛、嘔吐，腦脊液白細(xì)胞1231×106/L，中性粒細(xì)胞占81%，未見稚嫩細(xì)胞，腦脊液細(xì)菌培育回報為NTM?；仡櫥熎陂g血培育NTM陽性，考慮放療后NTM血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。依據(jù)腦脊液NTM藥敏結(jié)果調(diào)整為阿米卡星、克拉霉素聯(lián)合美羅培南抗感染，治療24小時后熱退。

維持抗感染2周后再次發(fā)熱，腦脊液白細(xì)胞41×106/L，腦脊液培育NTM仍陽性，考慮抗感染效果欠佳，再次調(diào)整為頭孢克肟、阿米卡星、克拉霉素、利福平抗感染，24小時后熱退。因患者原發(fā)病為高危B-ALL，后續(xù)需強(qiáng)化療并接受造血干細(xì)胞移植(hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT)，但化療后機(jī)體處于免疫缺陷狀態(tài)，播散性NTM感染難以有效掌握，甚至危及生命，盡快重建患者免疫有助于掌握NTM感染。HSCT是治療該患兒白血病的必要手段，也達(dá)到重建免疫功能的目的。因此在維持原抗感染方案的基礎(chǔ)上，2022年9月30日入住層流倉接受HSCT，供者為胞兄，HLA配型9/10相合。接受氟達(dá)拉濱(150mg/m2，分5天)+白消安(11.2mg/kg，分4天)+環(huán)磷酰胺(120mg/kg，分2天)組成的預(yù)處理方案。環(huán)孢素A+酶酚酸酯+甲氨喋呤預(yù)防移植物抗宿主病(graftversushostdisease，GVHD)。輸入有核細(xì)胞10.04×108/kg，CD34+細(xì)胞5.22×106/kg。移植后+7天患兒消失高熱，調(diào)整抗生素為美羅培南、克拉霉素、阿米卡星、利奈唑胺。+12天熱退，但消失右側(cè)髖關(guān)節(jié)痛苦，雙下肢麻木，尿潴留，右下肢肌力V-級，左下肢肌力Ⅲ級，腱反射未引出。頭顱+脊柱MＲI示:右側(cè)額葉深部白質(zhì)區(qū)斑點(diǎn)狀特別信號灶，脊髓軟、硬脊膜充滿增厚并結(jié)節(jié)形成(圖1A)。考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)NTM感染未掌握，調(diào)整為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、莫西沙星4聯(lián)抗NTM治療。治療1周后雙下肢痛苦緩解，大小便掌握力量恢復(fù)，肌力恢復(fù)正常