傷口評(píng)估及-處理

傷口定義及分類(lèi)傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口。2

皮膚結(jié)構(gòu)

傷口處理一般模式03February2023一般傷口家庭或社區(qū)內(nèi)處理復(fù)雜傷口較大傷口醫(yī)院處理難愈性傷口醫(yī)院--社區(qū)--家庭聯(lián)合

傷口MDT小組（multidisciplinaryteam

）

由于慢性傷口發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因而，傳統(tǒng)的創(chuàng)面治療模式已經(jīng)不能滿足治療需求。

為使慢性傷口患者，尤其是疑難、經(jīng)久難愈的患者得到更專(zhuān)業(yè)、更全面的治療，多數(shù)醫(yī)院設(shè)立慢傷MDT（多學(xué)科協(xié)作診療）小組。

其核心理念是以人為本，以病人為中心，依托多個(gè)學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，充分按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，為患者設(shè)計(jì)最佳的診療方案，確?；颊攉@得個(gè)性化、多學(xué)科、全方位的“一站式”高質(zhì)量、高效率治療，從而促進(jìn)傷口愈合，改善機(jī)體功能，提高病人生存質(zhì)量。03February2023

傷口MDT小組

（多學(xué)科協(xié)作診療）03February2023心身科麻醉科創(chuàng)面治療室營(yíng)養(yǎng)科內(nèi)分泌科外科

各類(lèi)傷口03February2023703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傷口評(píng)估的目的

傷口評(píng)估是傷口護(hù)理的第一步，也是關(guān)鍵的一步?？陀^而準(zhǔn)確的傷口評(píng)估對(duì)于傷口護(hù)理與傷口愈合至關(guān)重要。臨床傷口評(píng)估的主要目的是收集傷口臨床資料、制定傷口護(hù)理計(jì)劃及預(yù)計(jì)傷口需要的治療時(shí)間和成本。臨床統(tǒng)一的傷口評(píng)估便于溝通與保持傷口護(hù)理的延續(xù)性。傷口定義及分類(lèi)傷口：正常皮膚組織在外界致傷因子的作用下所致的損害，皮膚完整性遭到破壞，伴有一定量正常組織的丟失；同時(shí)，皮膚的正常功能受損。復(fù)合傷口：皮膚完整性受損，并累及肌肉，骨骼及內(nèi)部器官的深傷口03February2023按傷口性質(zhì)分類(lèi)時(shí)間急性慢性解剖深度淺傷半層傷全層傷受傷原因機(jī)械性或創(chuàng)傷性熱損傷化學(xué)性損傷潰瘍性放射性損傷顏色紅黃黑混合1103二月2023ColoplastAcademy----WoundCare根據(jù)傷口修復(fù)時(shí)間分類(lèi)急性傷口性傷口手術(shù)后切口燒傷供皮區(qū)皮膚擦傷慢性傷口壓瘡下肢血管性（動(dòng)脈/靜脈/混合性）潰瘍糖尿病足潰瘍其他難以愈合的傷口1203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare分類(lèi)根據(jù)傷口的顏色1、黑色期2、黃色期3、紅色期4、粉色期1303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare黑色傷口缺乏血液供應(yīng)的壞死組織，軟或硬，結(jié)痂，滲出液少或無(wú)1403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare黃色傷口有腐肉、滲出液或感染1503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare紅色傷口（Red）健康血流的肉芽組織，清潔，正在愈合中1603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare有粉紅色的上皮化組織；新生上皮組織嬌嫩，正在爬皮階段。

粉色傷口（Pink）1703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

傷口愈合過(guò)程傷口收縮與止血清除壞死組織炎癥期修復(fù)期成熟期肉芽組織形成上皮化毛細(xì)血管逐漸減少新生纖維組織轉(zhuǎn)型18傷口處理的步驟傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品和治療方案輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育123451903二月2023ColoplastAcademy----WoundCare第一步：傷口評(píng)估全身性評(píng)估判斷影響傷口愈合的全身因素局部性評(píng)估確定傷口分期、特點(diǎn)2003二月2023ColoplastAcademy----WoundCare全身性評(píng)估年齡潛在性疾病糖尿病貧血自身免疫性疾病惡性疾病血液循環(huán)系統(tǒng)功能營(yíng)養(yǎng)狀況肥胖感覺(jué)性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病心理狀態(tài)全身用藥情況2103二月2023ColoplastAcademy----WoundCare局部性評(píng)估創(chuàng)面的類(lèi)型以及其所處的愈合階段創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)濕潤(rùn)或者干燥脫水壞死組織量與肉芽組織的生長(zhǎng)情況滲出物的特點(diǎn)與多少局部溫度異物環(huán)境異物，如灰塵敷料纖維或手術(shù)縫線局部感染體征創(chuàng)面的解剖部位2203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare2303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare2403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傷口測(cè)量頭腳2503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare使用測(cè)量工具或參照物傷口尺棉簽換藥器械2603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

傷口滲出液滲出液性狀（質(zhì)）血性、漿液性、膿性稀?。喊咨⒌S色-清亮、淡紅色粘稠：黑色、紅色、白色、黃色、黃綠色、綠色、黃褐色等2703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

傷口滲出液

滲出液（量）少量—傷口表面濕潤(rùn)，5ml/24h，沾濕敷料<25%中量—5-10ml/24h滲出液，沾濕敷料25%-75%大量—

>10ml/24h滲出液，沾濕敷料75%-100%

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日期

全身評(píng)估體溫℃

脈搏（次/分）

血壓mmhg

血糖mmol/L

血紅蛋白g/L

白蛋白g/L

心理

局部評(píng)估傷口大小cm

性質(zhì)

創(chuàng)面

滲液、氣味

潛行

竇道、瘺管

傷口邊緣

周?chē)つw

疼痛評(píng)分

處理局部清創(chuàng)

清洗液

內(nèi)層敷料

外層敷料

固定

其他

健康教育

簽名

第五生命體征——疼痛03February2023典型壓瘡病例病歷資料一般資料患者：李某性別：女年齡：57歲身高：165體重：65

KG

BMI：代述：骶尾部潰爛、滲液2月，加重半月余既往史：2016.05腦出血，行伴隨癥狀：意識(shí)障礙、癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁社會(huì)支持系統(tǒng)：照顧人員少、經(jīng)濟(jì)狀況差、依從性差已采取措施：鼻飼、留置尿管、傷口換藥（家屬操作）專(zhuān)科資料專(zhuān)科檢查：骶尾部壓瘡（不可分期）Braden評(píng)分：8分（極高危）周?chē)つw：浸漬、水腫BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）：3.75×1012/L血紅蛋白(HGB)：

90g/L紅細(xì)胞壓積(HCT)：31.1%血小板計(jì)數(shù)（PLT）：329×109/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）：9.50×109/L中性粒細(xì)胞：(NEUT)：70.3%

治療計(jì)劃

治療計(jì)劃（1）：傷口床準(zhǔn)備（2）：清創(chuàng)，經(jīng)常、持續(xù)、循環(huán)進(jìn)行（3）：加強(qiáng)抗感染治療，消除再感染隱患（4）：管理滲液，維持濕度平衡（5）：促進(jìn)、保護(hù)肉芽及上皮生長(zhǎng)局部治療

是治療計(jì)劃（1）：定時(shí)翻身，減少摩擦力及剪切力，防治進(jìn)一步受壓（2）：保持敷料妥善固定，防止潮濕，正確更換外層敷料（3）：營(yíng)養(yǎng)支持：高蛋白、高維生素飲食（4）：指導(dǎo)功能鍛煉防止血栓（1）家屬陪伴，以使獲得安全感。（2）對(duì)家屬進(jìn)行心理干預(yù)，提升其耐受性及依從性。（3）適時(shí)與手術(shù)醫(yī)師、家屬溝通，把握最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，爭(zhēng)取盡快愈合。健康教育心理支持

大?。?.0cm×10.0cm×1.0cm

基底：75%黑色，25%黃色

滲液：大量，膿性，糞臭味

傷口邊緣：壞死組織

周?chē)つw：紫紅色深部組織損傷，部分皮膚缺損，浸漬、水腫、皮溫增高

疼痛評(píng)分：

0分（FPS-R）首次傷口評(píng)估首次治療

過(guò)氧化氫、生理鹽水清洗傷口聚維酮碘消毒外科清創(chuàng)藻酸銀及油紗貼敷無(wú)菌紗布覆蓋吸收貼外敷滿屋的惡臭理解了“病魔”之魔的含義兒子媳婦回來(lái)住了負(fù)壓治療、嘗試PRP

節(jié)約成本自制負(fù)壓

各階段治療措施

與病魔作斗爭(zhēng)

一帆風(fēng)順

難！給治療師的禮物4703二月2023ColoplastAcademy----WoundCareTIME原則T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母縮寫(xiě)理解傷口管理原則的框架：T=Tissuemanagement軟組織的處理（清創(chuàng)）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎癥M=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡E=EdgeofWound傷口邊緣11（By2002WCETmeeting）4803二月2023ColoplastAcademy----WoundCareT=TissueManagement

軟組織的處理評(píng)估非存活組織和傷口特性傷口清創(chuàng)是基本的處理原則方法:外科清創(chuàng)或銳利刀片保守的外科清創(chuàng)酶——使用酶制劑促進(jìn)壞死組織、血塊和纖維組織溶解自溶清創(chuàng)——使用水合或保濕敷料機(jī)械清創(chuàng)——干或濕的敷料，加壓沖洗化學(xué)性清創(chuàng)——含碘產(chǎn)品生物/寄生蟲(chóng)清創(chuàng)——蟲(chóng)卵治療4903二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:細(xì)菌數(shù)量的增加=臨床感染體征的增加細(xì)菌數(shù)量污染/定植嚴(yán)重定植/局部感染感染5003二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制傷口內(nèi)細(xì)菌侵害的程度可分為:污染——傷口內(nèi)存在著非復(fù)制的細(xì)菌，但不影響傷口愈合

定植——存在可復(fù)制的微生物，但沒(méi)有引起宿主的反應(yīng)

污染/定植5103二月2023ColoplastAcademy----WoundCareI=InfectionorInflammationControl

感染/炎癥的控制嚴(yán)重定植——傷口內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷增長(zhǎng)，愈合過(guò)程受影響。軟組織特性:愈合停止?jié)B出增加灰白或深紅色肉芽組織肉芽脆弱，接觸就會(huì)出血肉芽過(guò)度增生組織坍塌創(chuàng)緣由銳利變鈍5203二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傳統(tǒng)傷口處理方法及弊病方法：保持開(kāi)放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂傷口干燥弊病：傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢患者疼痛敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷M=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡

5303二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傳統(tǒng)傷口治療——干性愈合環(huán)境5403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare細(xì)胞只會(huì)游泳，不會(huì)“飛”！5503二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傷口愈合概念-濕性愈合

1962年Winter在《Nature》雜志上發(fā)表具有突破性的研究成果，他發(fā)現(xiàn)皮膚表面的水皰如果不予刺破而保持完整時(shí)，將避免結(jié)痂的形成，且能促進(jìn)上皮表層細(xì)胞的移動(dòng)，從而利于傷口的愈合。水膠體敷料正如水皰的完整表面，其能吸收傷口滲出液而形成柔軟且潮濕的凝膠，故能加速傷口的愈合；1963年Hinman博士首次在人體傷口處理中得出同樣的結(jié)論。5603二月2023ColoplastAcademy----WoundCare傷口愈合概念-濕性愈合

1981年，美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次發(fā)現(xiàn)傷口的含氧量與血管增生的關(guān)系，在無(wú)大氣氧存在下的血管增生速度為大氣氧存在時(shí)的6倍，新血管的增生隨傷口大氣氧含量的降低而增加5703二月2023ColoplastAcademy----WoundCare

有利于壞死組織的溶解與滲出液水合釋放纖維蛋白溶酶溶解小血管周?chē)睦w維鞘，恢復(fù)正常營(yíng)養(yǎng)交換免疫細(xì)胞趨化因子，加速清創(chuàng)維持創(chuàng)面局部微環(huán)境的低氧狀態(tài)有利于細(xì)胞的增殖分化和移行維持細(xì)胞和酶的活性細(xì)胞的快速移行保留滲出液內(nèi)的生長(zhǎng)因子并促進(jìn)其釋放刺激成纖維細(xì)胞增生巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的化學(xué)趨化劑濕性傷口愈合理論5803二月2023ColoplastAcademy----WoundCareM=MoistureBalance濕潤(rùn)平衡

慢性傷口的過(guò)多滲出液會(huì)干擾重要的細(xì)胞介質(zhì)（如生長(zhǎng)因子）的正常活動(dòng)；處理的目標(biāo)在于：促進(jìn)傷口的濕潤(rùn)平衡，選擇適合的敷料165903二月2023ColoplastAcademy----WoundCare吸收飽和或敷料粘性過(guò)強(qiáng)停留在傷口上的問(wèn)題傷口浸漬敷料滲漏損害周?chē)Ｆつw6003二月2023ColoplastAcademy----WoundCareE=Edgeofwound傷口邊緣傷口干燥時(shí)，傷口邊緣的上皮化和再修復(fù)就會(huì)遲緩，傷口邊緣就會(huì)出現(xiàn)壞死組織和結(jié)痂。肉芽過(guò)度增生——也會(huì)影響上皮化。需要去除誘發(fā)因素（最常見(jiàn)的是菌群失衡或創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失衡。176103二月2023ColoplastAcademy----WoundCareWound-bed

Preparation–傷口床準(zhǔn)備“傷口床”準(zhǔn)備傷口床準(zhǔn)備完成復(fù)雜創(chuàng)面T“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面軟組織處理I抗感染處理M滲液的管理E創(chuàng)緣的處理03February2023創(chuàng)面負(fù)壓封閉治療(NPWT)03February2023富血小板血漿（ PRP）6403二月2023ColoplastAcademy----WoundCare第五步：跟蹤與教育傷口評(píng)估全身性/局部性確定傷口需求選擇合適產(chǎn)品輔助治療原發(fā)病處理跟蹤與繼續(xù)教育12345

讓健康教育了然于心、落到實(shí)處

作為宣教者，你，必需專(zhuān)業(yè)03February2023愛(ài)心精心專(zhuān)心

達(dá)成目標(biāo)有所專(zhuān)長(zhǎng)，有自信，讓更優(yōu)秀！03February2023傷口愈合患者滿意A行業(yè)領(lǐng)先成為指導(dǎo)者B專(zhuān)科護(hù)士自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)C

傷口護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

03February