支氣管哮喘課件

支氣管哮喘主講：王先念由于哮喘和醫(yī)生的束手無策而死于維也納

貝多芬1770-1827死于支氣管哮喘鄧麗君1995年全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南GINA

哮喘的流行病學(xué)0～14歲兒童哮喘的患病率:

全國1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次發(fā)?。?gt;80%<5歲,50%<3歲性別：男:女為2:1中國估計(jì)有哮喘患者約3000萬全球保守估計(jì)至少有哮喘患者1.5億以上

定義病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷和分期分級(jí)鑒別診斷及并發(fā)癥哮喘藥物治療哮喘的教育和管理目錄

是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性有關(guān)。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。定義

病因哮喘發(fā)病多基因遺傳環(huán)境因素病因：環(huán)境因素——變應(yīng)原

哮喘最重要的激發(fā)因素是吸入變應(yīng)原。（1）室內(nèi)變應(yīng)原屋螨是最常見的，危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見的有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。家中飼養(yǎng)寵物如貓、狗、鳥釋放變應(yīng)原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。貓是這些動(dòng)物中最重要的致敏者。蟑螂為亞洲國家常見的室內(nèi)變應(yīng)原；真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方。病因：環(huán)境因素——變應(yīng)原

哮喘最重要的激發(fā)因素是吸入變應(yīng)原。（1）室外變應(yīng)原：花粉與草粉是最常見的引起哮喘發(fā)作的室外變應(yīng)原。樹花粉常引起春季哮喘，草花粉常引起秋季哮喘。病因：環(huán)境因素——變應(yīng)原

（2）職業(yè)性變應(yīng)原可引起職業(yè)性哮喘常見的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素（青霉素、頭孢霉素）異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過硫酸鹽、乙二胺等。病因：環(huán)境因素——變應(yīng)原

（3）藥物、食物及食物添加劑

藥物：阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。食物：牛奶及奶制品是誘發(fā)嬰幼兒哮喘的最常見食物變應(yīng)原。其他有雞蛋及蛋制品；海產(chǎn)品及水產(chǎn)品魚類、蝦類、蟹類、貝類等；花生、芝麻和棉籽等油料作物；豆類如黃豆及制品；某些肉類及肉制品包括豬肉、牛肉、羊肉、雞肉等。食品添加劑：水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食品添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作。病因：環(huán)境因素——促發(fā)因素

（1）大氣污染

空氣污染（SO2、NO）可致支氣管收縮、一過性氣道反應(yīng)性增高并能增強(qiáng)對(duì)變應(yīng)原的反應(yīng)。（2）吸煙

香煙煙霧（包括被動(dòng)吸煙）是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來源，特別是父母抽煙的哮喘兒童，常因吸煙引起哮喘發(fā)作。（3）呼吸道病毒感染

呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒等。（4）其他

劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激如：吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等。精神因素亦可誘發(fā)哮喘。發(fā)病機(jī)制氣道高反應(yīng)性3神經(jīng)機(jī)制2免疫炎癥機(jī)制1為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀體征喘息呼吸困難咳嗽胸悶成人喘息1.MPG發(fā)作時(shí)：胸廓飽滿，可聽到廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)：可出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快、奇脈、發(fā)紺，沉默胸。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查痰液檢查：嗜酸性粒細(xì)胞增多動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉羲?、呼堿、代酸胸部X線檢查：肺炎、肺不張及肺氣腫等呼吸功能檢查：第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大呼氣中期流速（MMER）、呼氣峰值流量（PEFR）均減少特異性變應(yīng)原的檢測(cè)：放射性過敏原吸附試驗(yàn)（RAST）測(cè)定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月；無感染征象或長期抗生素?zé)o效；支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；輔診：個(gè)人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測(cè)（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。分期分級(jí)非急性發(fā)作期GINA2006急性發(fā)作期按嚴(yán)重程度按控制水平控制部分控制未控制輕度中度重度危重度哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）

哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）。臨床癥狀日間癥狀活動(dòng)受限夜間癥狀需緩解剤肺功能ＰＥＦ或ＦＥＶ１急性發(fā)作控制(所有以下標(biāo)準(zhǔn)）無(或≤2次/周)無無無(≤或2次/周)正常無部分控制

(任意一周內(nèi)出現(xiàn)任一標(biāo)準(zhǔn))2次以上/周任一任一2次以上/周<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人的最佳值1次或1次以上/年*未控制

任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘的3種或3種以上特征任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次?非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級(jí)鑒別診斷－1有心血管病史端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等體征。X線心臟擴(kuò)大、肺淤血。心源性哮喘1.發(fā)病年齡較輕2.過敏體質(zhì)3.發(fā)作性喘息4.緩解期可無任何癥狀支氣管哮喘鑒別診斷－2多見于中老年人。有多年吸煙史或接觸有害氣體史?？?、痰、喘常年存在。有肺氣腫體征。慢性阻塞性肺疾病呼吸困難進(jìn)行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。有肺癌或支氣管結(jié)核的其他癥狀，如咯血等。X線有相應(yīng)改變。纖支鏡檢、痰查癌細(xì)胞可確診。支氣管擴(kuò)張劑無效。鑒別診斷－3上氣道阻塞并發(fā)癥哮喘患者若嚴(yán)重急性發(fā)作，救治不及時(shí)可致命。若哮喘控制不佳可導(dǎo)致誤工、誤學(xué)，活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)受限，使生命質(zhì)量下降，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。1、猝死2、肺炎3、水、電解質(zhì)和酸堿失衡4、氣胸、縱隔氣腫5、肺不張、肺氣腫、肺心病6、心衰、呼衰等多臟器衰竭治療脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期的治療非急性發(fā)作期的治療免疫治療

哮喘防治原則

（1）長期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。（2）應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。（3）規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑（聯(lián)合用藥）；亦可考慮增加吸入激素量。（4）重癥哮喘患者，經(jīng)過上述治療仍長期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療。即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理（給予大劑量激素等治療），待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平2至4天后，漸減少激素用量。治療目標(biāo)最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動(dòng)不受限防止不可逆氣流受限避免藥物不良反應(yīng)防止因哮喘而死亡吸入糖皮質(zhì)激素白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿色甘酸類藥物吸入β2受體激動(dòng)劑IgE抗體哮喘治療藥物控制類藥物哮喘治療藥物速效β2受體激動(dòng)劑吸入制劑短效β2受體激動(dòng)劑口服制劑短效茶堿類抗膽堿能藥物全身用糖皮質(zhì)激素緩解類藥物哮喘長期預(yù)防藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效β2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉:肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑口服激素哮喘藥物各種吸入劑型機(jī)制：松馳支氣管平滑肌0.1g,20ml/瓶小兒：0.5ml,2.5mg/次成人：1.0ml,5.0mg/次平喘藥之一-β2受體激動(dòng)劑短效類特布他林—喘康速

沙丁胺醇—喘樂寧、舒喘靈、萬托林長效類福莫特羅—奧克斯都保

沙美特羅—舒利迭

班布特羅—邦備片平喘藥之二－茶堿類治療指數(shù)窄，易中毒胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動(dòng)過速、心律失常、血壓下降神經(jīng)癥狀：呼吸中樞興奮、嚴(yán)重者抽搐、死亡注意事項(xiàng)使用方法主張用緩釋片或控釋片：舒弗美、葆樂輝口服劑量：6--10mg/kg/d有效血濃度：10--20ug/ml平喘藥之三－抗膽堿能藥短效類---異丙托溴胺

（愛全樂）長效類---噻托溴銨（思力華）氣霧劑霧化溶液

由于哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性非特異性炎癥，

糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。糖皮質(zhì)激素四抗作用：1、抗炎、2、抗過敏、3、抗毒、4、抗休克平喘藥之四－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松（必可酮、必酮碟）丁地去炎松（普米克令舒、都保）丙酸氟替卡松（輔舒酮）口服用藥:潑尼松(強(qiáng)的松)、甲潑尼龍片靜脈用藥:琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松

多環(huán)節(jié)抑制炎癥；抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；減少微血管滲漏；抑制細(xì)胞因子的生成；干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。作用機(jī)制控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素副作用1、感染2、電解質(zhì)紊亂3、骨質(zhì)疏松4、高血壓5、消化性潰瘍、出血6、生長抑制7、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥（庫興綜合征）8、神經(jīng)精神癥狀等主要用藥使用原則控制發(fā)作抗炎藥－糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素早期用藥長期用藥聯(lián)合用藥控制癥狀改善肺功能降低氣道反應(yīng)性吸入：布地奈德氣霧劑、

都保(干粉劑)、普米克令舒(霧化溶液)；氟替卡松。靜點(diǎn)：甲強(qiáng)龍、氫化可的松、地塞米松?？诜杭讖?qiáng)龍片、強(qiáng)的松片吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點(diǎn)：通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少酮替酚：抗變態(tài)反應(yīng)藥物白三烯調(diào)節(jié)劑：孟魯司特鈉咀嚼片支氣管收縮、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒細(xì)胞聚集H1受體拮抗劑：抗組胺藥色甘酸鈉及尼多酸鈉：肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑其它抗炎藥物急性發(fā)作期的治療1、輕度：

吸入糖皮質(zhì)激素

200～500ug/日；靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素

有癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑；效果不佳可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片；或小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。

2、中度

吸入糖皮質(zhì)激素500～1000ug/日；規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動(dòng)劑；亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，靜點(diǎn)或口服糖皮質(zhì)激素(<6Omg/d)；必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。急性發(fā)作期的治療氧氣驅(qū)動(dòng)霧化

3．重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑、糖皮質(zhì)激素或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑；靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松，一般3～5天緩解后改為口服；注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；給予氧療；如病情惡化進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。急性發(fā)作期的治療哮喘教育環(huán)境控制非急性發(fā)作期的治療緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效β2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長效β2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效β2-激動(dòng)劑按需使用速效β2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶