嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理治療

嚴(yán)峻精神障礙社區(qū)管理治療提綱患者管理治療概述社區(qū)管理治療主要內(nèi)容及流程社區(qū)管理治療質(zhì)量限制概述概述（一）國外古希臘（前400年—公元476年）：希波克拉底，精神病的體液病理學(xué)說中世紀(jì)（476年—1453年）：精神病患者被視為魔鬼附體、異教徒或女巫，完全丟失人的基本權(quán)利，因而被迫送進(jìn)寺院、收容所，懲處成為“治療”精神病人的主要手段，精神病學(xué)史上一個黑暗的時代文藝復(fù)興時期（1400年—1600年）：驅(qū)除和禁閉為主要治療手段，治療者用自己高尚的人格去感化病人為輔近代（17世紀(jì)-19世紀(jì)）精神病人不再與魔鬼有關(guān)，精神病被看成是一種須要治療的疾病。法國大革命以后，皮內(nèi)爾第一個被任命為“瘋?cè)嗽骸痹洪L美國第一所公立精神科醫(yī)院于1773年在維吉尼亞州的威廉斯堡成立，即今日所稱之東部精神科醫(yī)院?，F(xiàn)代（20世紀(jì)-）現(xiàn)代精神病學(xué)起源于西歐，以法、德為主流。法、德學(xué)者同時奠定了精神疾病癥狀學(xué)、分類學(xué)，并逐步建立了精神病學(xué)體系。精神病學(xué)家克雷丕林，被稱為“現(xiàn)代精神病學(xué)奠基人”，奠定生物精神病學(xué)基礎(chǔ)1952年，精神病學(xué)家Delay和Deniker證明氯丙嗪具有不影響意識的抗精神病活性，從今第一代抗精神病藥物就進(jìn)入了歷史舞臺。20世紀(jì)90年頭,新一代抗精神病藥物不斷問世,包括利培酮,喹硫平,齊拉西酮、奧氮平、阿立哌唑等,從今精神病學(xué)史上出現(xiàn)了藥物治療，精神病人得以獲得科學(xué)的治療及管理。

20世紀(jì)60年頭,美國發(fā)起了去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動,提倡削減大型精神病院,發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的治療方式。概述（二）境外（香港）1961-香港第一間精神科?？漆t(yī)院青山醫(yī)院成立,是香港精神科服務(wù)現(xiàn)代化的里程碑.60年頭并無任何形式的社區(qū)精神科服務(wù)兩個主要的非政府的心理衛(wèi)生組織成立,分別是心理衛(wèi)生會和新生會80年頭初期,一件轟動各界的血案發(fā)生,一個精神病人在一間幼兒院內(nèi)用刀殺死十幾個小孩,令政府更關(guān)注精神科服務(wù)1981-葵涌醫(yī)院成立社區(qū)精神科工作隊1982-83-優(yōu)先隨訪系統(tǒng)成立1984-24小時社區(qū)精神科熱線服務(wù)成立1985-94全港各分區(qū)的社區(qū)精神科工作隊成立90年頭-有系統(tǒng)地削減精神科病床數(shù)目;幫助一些長期住院的病人回到社區(qū);由非政府機(jī)構(gòu)辦的社區(qū)復(fù)康設(shè)施更深化;接受個案管理方式,有清晰的目標(biāo)，不同目標(biāo)的相對重要性亦有明確規(guī)范平均每一個個案經(jīng)理負(fù)責(zé)80-120個病人,仍能達(dá)到主要服務(wù)目標(biāo)建基于一個已發(fā)展完備的社會福利系統(tǒng)及公營的醫(yī)療系統(tǒng),這些服務(wù)對一般市民來說是簡潔接觸和負(fù)擔(dān)得來的從醫(yī)院到社區(qū)（香港）1960/70年頭1980年頭1990年頭2000年頭社康護(hù)士服務(wù)發(fā)展高危病人監(jiān)察系統(tǒng)PFU(Priority-followup)優(yōu)先隨訪系統(tǒng)精神科電話熱線精神科社康護(hù)士青山醫(yī)院社區(qū)支援服務(wù)志愿機(jī)構(gòu)新生精神康復(fù)會心理衛(wèi)生會社區(qū)精神專科隊伍成立思覺失調(diào)隊伍成立概述（三）國內(nèi)（2個“抓手”）2004年嚴(yán)峻精神疾病管理治療項目（“686”項目）8月4日，北大第一醫(yī)院幼兒園發(fā)生血案。一患有精神病的門衛(wèi)揮刀砍傷正在上課的老師和兒童17人，其中一名兒童搶救無效死亡……國內(nèi)首個精神科重大公共衛(wèi)生項目主管單位為衛(wèi)生部疾控局，主要是引導(dǎo)精神衛(wèi)朝氣構(gòu)的服務(wù)延長至社區(qū)，其實質(zhì)是國家正在醞釀精神衛(wèi)生（精確的是精神疾病防治）服務(wù)模式的重大改革：醫(yī)院—社區(qū)一體化建立以精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)為主體，綜合性醫(yī)院為幫助，基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)和精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為依托的精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)了項目執(zhí)行單位觀念的更新醫(yī)院--社區(qū)治療--預(yù)防病情限制--功能復(fù)原?？漆t(yī)療—公共衛(wèi)生單一治療—多功能服務(wù)2009年嚴(yán)峻精神疾病患者管理服務(wù)國家基本公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項目之一：在傳統(tǒng)的支配免疫等公衛(wèi)項目之外,特殊增加了常見慢性疾病的管理,如高血壓、糖尿病和重性精神疾病，將精神衛(wèi)生整合入初級保健主管單位為衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司，其目標(biāo)是為了社區(qū)居民人人享有基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。概述（四）深圳市2008年加入686項目

—示范區(qū)：寶安、福田；

2009年啟動示范市項目

—羅湖、福田、南山、寶安、龍崗；

2010年實現(xiàn)全市覆蓋

—羅湖、福田、南山、寶安、龍崗（坪山新區(qū)）、鹽田、光明新區(qū)。三級精防網(wǎng)絡(luò)深圳市衛(wèi)計委（規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)、統(tǒng)籌）社區(qū)健康服務(wù)中心區(qū)精防機(jī)構(gòu)工作機(jī)構(gòu)市精神衛(wèi)生中心市級技術(shù)指導(dǎo)、培訓(xùn)、督導(dǎo)、評估區(qū)級指導(dǎo)、培訓(xùn)、督導(dǎo)、評估社區(qū)精神衛(wèi)生三級預(yù)防工作職能

管理網(wǎng)絡(luò)市項目領(lǐng)導(dǎo)小組（市衛(wèi)生計生委）市項目辦（市精神衛(wèi)生中心）區(qū)項目辦（區(qū)精神衛(wèi)生中心/慢病院/疾控中心）區(qū)項目領(lǐng)導(dǎo)小組（區(qū)衛(wèi)生局）轄區(qū)/街道醫(yī)院社康科（辦）社區(qū)健康服務(wù)中心項目統(tǒng)籌、規(guī)劃、領(lǐng)導(dǎo)、指導(dǎo)項目統(tǒng)籌、指導(dǎo)、督導(dǎo)、培訓(xùn)項目指導(dǎo)、督導(dǎo)、培訓(xùn)

工作網(wǎng)絡(luò)市項目醫(yī)療技術(shù)專家組（市精神衛(wèi)生中心）市級精神疾病社區(qū)管理治療小組（市康寧醫(yī)院門急診、住院部）區(qū)級精神疾病社區(qū)管理治療小組（區(qū)慢病院/疾控中心精神衛(wèi)生科）區(qū)項目醫(yī)療技術(shù)專家組（區(qū)精神衛(wèi)生中心/慢病院/疾控中心）社區(qū)健康服務(wù)中心項目指導(dǎo)、督導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)介雙向轉(zhuǎn)介項目指導(dǎo)、督導(dǎo)項目指導(dǎo)、督導(dǎo)社區(qū)管治主要內(nèi)容及流程2個規(guī)范+1個技術(shù)方案重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012年版）2006年，686項目管理規(guī)定2009年，第一版2010年，增加附件及修訂2012年，其次版基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）-重性精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范2009年，第一版嚴(yán)峻精神障礙管理治療項目技術(shù)方案（探討稿）2006年，第一版192011年，其次版2014年，其次版工作流程指導(dǎo)文件服務(wù)對象-常住人口中的患者在本轄區(qū)內(nèi)有固定居所家庭康復(fù)與照料機(jī)構(gòu)、監(jiān)管場所等連續(xù)居住時間半年以上20包括療養(yǎng)院、養(yǎng)老院、托養(yǎng)機(jī)構(gòu)等服務(wù)病種-6種嚴(yán)峻精神障礙精神分裂癥分裂情感性障礙偏執(zhí)性精神病雙相（情感）障礙癲癇所致精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙21發(fā)病報告的患者診斷不局限于此6種服務(wù)對象—診斷重性精神疾病——工作概念，6種疾病診斷嚴(yán)峻精神障礙——醫(yī)學(xué)概念，病情的嚴(yán)峻性，不限于這6種重性精神疾病是指疾病癥狀嚴(yán)峻，導(dǎo)致患者社會適應(yīng)等功能嚴(yán)峻損害、對自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實不能完整相識，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。司法免責(zé)要素：確認(rèn)被告是否精神病人，是否是在不能辨別或者不能限制自己行為的時候造成危害結(jié)果。精神病性癥狀：狹義：幻覺，妄想，思維形式障礙，嚴(yán)峻的行為異樣（如驚惶綜合癥）廣義：重性精神疾病癥狀2223整體服務(wù)流程紅線：發(fā)病報告，干脆管理黑線：醫(yī)院途徑橙線：社區(qū)途徑全部信息需錄入國家信息系統(tǒng)按要求登記，自愿管理發(fā)病報告社區(qū)登記嚴(yán)重精神障礙6種病非6種病出院表單（登記）知情同意社區(qū)管理門診管理門診登記由精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，負(fù)責(zé)填報信息指精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科服務(wù)內(nèi)容線索發(fā)覺疾病診斷建檔登記知情同意發(fā)病報告管理隨訪，分類干預(yù)應(yīng)急醫(yī)療處置雙向轉(zhuǎn)介249.錄入信息系統(tǒng)1.線索發(fā)覺縣級精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)擔(dān)當(dāng)工具線索調(diào)查問題清單線索調(diào)查登記表－上報縣級精防機(jī)構(gòu)建議到精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)檢查診斷25社區(qū)登記和管理熱線，醫(yī)院，其他經(jīng)患者/監(jiān)護(hù)人同意，可請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師到基層檢查患者并進(jìn)行診斷表1-1行為異樣人員線索調(diào)查問題清單1.曾經(jīng)住精神病院，目前在家。2.因精神異樣而被關(guān)鎖在家。3.常常胡言亂語，或者說一些別人聽不懂、或者不符合實際的話。（比如說自己能夠和神仙或者看不見的人說話、自己本事特殊大，等等）。4.常常無故吵鬧、砸東西、打人，不是因為喝醉了酒。5.常常自言自語自笑，或者表情呆滯，或者怪異。6.在公共場合行為舉止怪異，衣衫不整，甚至赤身露體。7.疑心特殊大，懷疑四周的人都在爭論他或者害他（比如給他下毒，等等）。8.過分話多（說個不停）、活動多，到處亂跑，亂管閑事等。9.對人過分冷淡，寡言少語、動作慢、什么事情都不做，甚至成天躺在床上。10.自殺，或者自殘。11.無故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有/沒有表1-2嚴(yán)峻精神障礙線索調(diào)查登記表

編號

姓名(1)

性別(2)

年齡(3)

工作單位及職業(yè)(4)

家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名（6）與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問題清單”第幾條(8)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫

診斷(9)

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)

診斷復(fù)核(11)

精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)6類嚴(yán)重精神障礙診斷名稱拒絕排除待核查上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)縣級精防機(jī)構(gòu)構(gòu)2.疾病診斷28精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出精神檢查+既往病史依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)既往無診斷或疑似患者，進(jìn)行診斷既往診斷不明確的，須要復(fù)核診斷3-1.建檔登記-社區(qū)報告6種疾病、確診患者、知情同意填寫《居民個人健康檔案》個人信息表嚴(yán)峻精神障礙患者個人信息補(bǔ)充表錄入信息系統(tǒng)29社區(qū)登記和管理表1-3個人基本信息表性

別0未知的性別

1男

2女

9未說明的性別

出生日期身份證號

工作單位

本人電話

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍民

族1漢族

2少數(shù)民族血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH陰性：1否

2是

3不詳

文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳職

業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費

7全自費

8其他

藥物過敏史1無

有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

暴露史1無

有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤__7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

___13其他__

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月手術(shù)1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

外傷1無

2有：名稱1

時間

/名稱2

時間

輸血

1無

2有：原因1

時間

/原因2

時間

家族史父

親母親兄弟姐妹子

女1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中

8重性精神疾病

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遺傳病史1無

2有：疾病名稱

殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾

6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式3馬桶4露天糞坑

5簡易棚廁禽畜欄1單設(shè)

2室內(nèi)

3室外表1-4個人信息補(bǔ)充表3-2.建檔立卡-機(jī)構(gòu)報告精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神專科醫(yī)院綜合醫(yī)院精神科6種疾病、確診患者、知情同意報告途徑門診：建議回所在地基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)登記，不同意者干脆登記錄入系統(tǒng)住院：出院時，填“出院信息單”，錄入系統(tǒng)，轉(zhuǎn)基層開通信息系統(tǒng)直報用戶，指定專人；或縣級精防機(jī)構(gòu)代報32表1-6出院信息單患者姓名

性

別1男

2女出生日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

民族

戶籍地

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）現(xiàn)住址

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）初次發(fā)病時間

年

月

日入院日期

年

月

日出院日期

年

月

日既往治療情況門診1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科

次（含此次住院）病案號門診：

住院：

出院診斷

確診日期

年

月

日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg住院療效1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重藥物治療藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他

其他注意事項

下一步治療方案及康復(fù)建議：經(jīng)治醫(yī)師（簽字）：

聯(lián)系電話：

醫(yī)院名稱：

簽字日期：

年

月

日發(fā)病報告4.知情同意對象－社區(qū)居家患者+機(jī)構(gòu)門診和出院患者例外：符合《嚴(yán)峻精神障礙發(fā)病報告管理方法》的，僅需告知不需獲得同意，干脆社區(qū)管理有相應(yīng)的地方立法規(guī)定類型－同意社區(qū)；同意門診；不同意34管理治療服務(wù)知情同意書社區(qū)登記和管理兩種狀況均屬同意表1-7參與嚴(yán)峻精神障礙管理治療服務(wù)知情同意書簽字人姓名與患者關(guān)系：患者本人監(jiān)護(hù)人親屬分三類同意參與社區(qū)服務(wù)管理不同意參與社區(qū)服務(wù)管理，但同意定期前往精神科門診復(fù)診不同意參與社區(qū)服務(wù)管理，也不同意前往精神科門診復(fù)診5.機(jī)構(gòu)發(fā)病報告符合《嚴(yán)峻精神障礙發(fā)病報告管理方法（試行）》患者出院時無需同意，填“發(fā)病報告卡”，10個工作日內(nèi)錄入系統(tǒng)36發(fā)病報告37發(fā)病報告卡嚴(yán)峻精神障礙出院信息單機(jī)構(gòu)登記和管理符合不符合社區(qū)管理知情同意門診管理是，社區(qū)否是，門診個體到醫(yī)院就診，確診為《嚴(yán)峻精神障礙發(fā)病報告管理方法》紅線：發(fā)病報告，強(qiáng)制管理黑線：自愿登記，自愿管理未住院表1-5嚴(yán)峻精神障礙患者發(fā)病報告卡患者信息完整性：1完整

2不完整患者姓名：

（聯(lián)系人姓名：

電話：

）性別：1男

2女身份證號碼：

出生日期：

年

月

日戶籍地：

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）現(xiàn)住址：

省（自治區(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）縣（市、區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）職業(yè)：1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員初次發(fā)病時間：

年

月

日送診主體（可多選）：1家屬2所在機(jī)構(gòu)3公安機(jī)關(guān)4患者本人5其他

確診醫(yī)院：

確診日期：

年

月

日疾病名稱：

ICD-10編碼：

本次入院原因：1已發(fā)生危害他人安全的行為

2存在危害他人安全的危險填卡醫(yī)師：

填卡日期：

年

月

日報告單位及科室：

聯(lián)系電話：

表1-6出院信息單患者姓名

性

別1男

2女出生日期

年

月

日身份證號

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

民族

戶籍地

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）現(xiàn)住址

?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）

市（地、州、盟）_縣（市區(qū)、旗）

鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）

村（居委會）

（詳至門牌號）初次發(fā)病時間

年

月

日入院日期

年

月

日出院日期

年

月

日既往治療情況門診1未治

2間斷門診治療

3連續(xù)門診治療住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神科

次（含此次住院）病案號門診：

住院：

出院診斷

確診日期

年

月

日住院用藥藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg住院療效1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重藥物治療藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他

其他注意事項

下一步治療方案及康復(fù)建議：經(jīng)治醫(yī)師（簽字）：

聯(lián)系電話：

醫(yī)院名稱：

簽字日期：

年

月

日發(fā)病報告6-1.管理隨訪隨訪時限：每2周/1個月/3個月不穩(wěn)定者轉(zhuǎn)診至精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙每年訪視一次，無需網(wǎng)絡(luò)報告重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義損害行為、危害行為－醫(yī)療定義40社區(qū)登記和管理不穩(wěn)定2周基本穩(wěn)定1個月穩(wěn)定3個月隨訪要求知情同意社區(qū)服務(wù)管理；定期前往精神科門診復(fù)診；均不同意符合發(fā)病報告,告知后，與民警、居委會人員共同管理社區(qū)服務(wù)管理基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)擔(dān)當(dāng)專業(yè)機(jī)構(gòu)和精防機(jī)構(gòu)指導(dǎo)41失訪規(guī)定規(guī)定時間未訪到2周內(nèi)再次隨訪超過3個月未訪到（期間隨訪不少于3次）患者死亡遷居他處信息轉(zhuǎn)至居住地外出務(wù)工了解狀況半年后信息轉(zhuǎn)出42隨訪服務(wù)記錄表失訪隨訪方式原則上要求當(dāng)面隨訪患者本人拒絕面訪者可電話隨訪，每半年至少當(dāng)面隨訪一次發(fā)覺病情有波動時，盡早面訪，建議轉(zhuǎn)診緊急性評級1-5級的，由精神科醫(yī)師和精防人員每季度共同當(dāng)面隨訪43隨訪內(nèi)容病情、緊急性評估、用藥狀況、不良反應(yīng)、康復(fù)措施等每年一次相關(guān)化驗和心電圖檢查既往有緊急行為或傾向的貧困患者居家藥物維持治療每季度一次相關(guān)檢查每半年由精神科醫(yī)師評估藥物療效和平安性填寫隨訪服務(wù)記錄表44隨訪日期

年

月

日如失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未訪到

5其他

□如死亡,日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾病

①染病和寄生蟲病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑨不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥

6其他

□危險性0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務(wù)勞動1良好

2一般

3較差□生產(chǎn)勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項不適用□學(xué)習(xí)能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無關(guān)鎖情況1期間無關(guān)鎖

2關(guān)鎖

3期間關(guān)鎖已解除□住院情況0期間未住院

1目前正在住院

2期間曾住院，現(xiàn)未住院

□末次出院時間：

年

月

日

實驗室檢查1無

2有

□服藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥2間斷服藥3不服藥4醫(yī)囑勿需服藥□藥物不良反應(yīng)1無

2有

□治療效果1痊愈

2好轉(zhuǎn)

3無變化

4加重

□是否轉(zhuǎn)診1否2是

□轉(zhuǎn)診原因：

轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室：

用藥情況藥物1：用法：早

mg；中

mg；晚

mg藥物2：用法：早

mg；中

mg；晚

mg藥物3：用法：早

mg；中

mg；晚

mg康復(fù)措施1生活勞動能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定

2基本穩(wěn)定

3穩(wěn)定

□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名

表1-8隨訪服務(wù)記錄表6-2.分類干預(yù)兩個維度緊急性評估：0～5級精神狀況：精神癥狀、自知力、社會功能、軀體疾病三種類型穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項均較差46社區(qū)登記和管理隨訪周期49周期穩(wěn)定3個月基本穩(wěn)定1個月連續(xù)隨訪3次仍未達(dá)到穩(wěn)定,請精神科醫(yī)師技術(shù)指導(dǎo)不穩(wěn)定立即轉(zhuǎn)診住院治療者入院后2周內(nèi)隨訪居家治療者進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)療處置，并每2周隨訪一次7.應(yīng)急醫(yī)療處置對象：全部須要緊急醫(yī)療處理的精神障礙患者，包括在管或非在管的確診的或疑似的緣由：病情惡化、傷己或傷人毀物行為或緊急、急性/嚴(yán)峻藥物不良反應(yīng)、急性軀體疾病方式：現(xiàn)場處理、門急診留觀、緊急住院50措施：心理危機(jī)干預(yù)，疼惜性約束，快速藥物干預(yù)，會診處置后，如確診為6種疾病之一，知情同意后納入社區(qū)管理可以是任何一種精神障礙（例，物質(zhì)所致）7.應(yīng)急醫(yī)療處置（續(xù)）人員處置人員：精神科醫(yī)護(hù)人員參與人員：基層精防人員，患者家屬/監(jiān)護(hù)人，公安人員等記錄：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師24小時內(nèi)填寫“處置單”3份1份存檔1份交本級精防機(jī)構(gòu)1份移交基層醫(yī)療衛(wèi)朝氣構(gòu)或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)51非在管患者處置單移交市級精防機(jī)構(gòu)匯總，每月10日前錄入信息系統(tǒng)

表1-10應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書

接受應(yīng)急醫(yī)療處置人員姓名：性別：年齡：_____現(xiàn)住址：_____應(yīng)急醫(yī)療處置單位（全稱）：_____1、依據(jù)目前所駕馭的資料，現(xiàn)對患者提出如下醫(yī)學(xué)看法（在相應(yīng)處填寫或劃“√”）：①該人員為（疾病名稱）疾病的（患者疑似患者），由于（已經(jīng)可能）出現(xiàn)（自傷自殺行為危害公共平安或他人行為精神狀況明顯惡化嚴(yán)峻或急性藥物不良反應(yīng)其他__________________），（已經(jīng)將給）本人或他人的身體、財物造成損失，須要通過醫(yī)療措施予以制止或避開。②依據(jù)現(xiàn)場狀況推斷，必需立刻對該人員實行（現(xiàn)場臨時性應(yīng)急醫(yī)療處置精神科門診留觀精神科緊急住院治療）措施。一旦病情得到限制，對本人或他人的緊急基本消退，這種措施將予以解除。2、以上醫(yī)學(xué)看法送達(dá)狀況（在相應(yīng)處填寫或劃“√”）：①已送達(dá)該人員的（監(jiān)護(hù)人家屬）；②不能立刻送達(dá)該人員監(jiān)護(hù)人/家屬（注明緣由：），由公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場執(zhí)行公務(wù)的人員簽字證明。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（1）：時間：年月日時精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師（2）：時間：年月日時監(jiān)護(hù)人（家屬）看法：監(jiān)護(hù)人（家屬）簽名：聯(lián)系電話：時間：年月日時參與現(xiàn)場處理的公安機(jī)關(guān)名稱（全稱）：公安機(jī)關(guān)公務(wù)人員簽字：警號：聯(lián)系電話：時間：年月日

表1-11應(yīng)急醫(yī)療處置記錄單患者姓名性別年齡患者編號（非本地患者填身份證號）

第一處置地點

報告人

報告時間

報告途徑

報告人身份（劃√）監(jiān)護(hù)人

親屬

目擊者

警察

社區(qū)管理者

其他處置開始時間

處置結(jié)束時間

現(xiàn)場情況簡要描述（包括患者當(dāng)時的表現(xiàn)、人員財產(chǎn)損失、大致處置過程等情況）執(zhí)行人員精神科醫(yī)師1：

精神科護(hù)士1：

精神科醫(yī)師2：

精神科護(hù)士2：

公安機(jī)關(guān)名稱：

簽字人：

處置緣由（劃“√”）①輕度滋事

②肇事肇禍

③其他危險行為

④自傷自殺行為⑤急性或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)⑥其他情況：

主要處置措施（“√”）①現(xiàn)場臨時性處置

②精神科門診/急診留觀③精神科緊急住院

④會診

⑤其他：

診斷確定診斷：

②疑似診斷：

處置性質(zhì)①自愿治療

②保護(hù)性治療

③強(qiáng)制性治療資料移交①精神科門診

②精神科住院部

③同級精防機(jī)構(gòu)

④基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處置效果①有效

②部分有效

③無效處置對象來源①當(dāng)?shù)爻Ｗ?，已?jīng)納入重性精神疾病管理治療②當(dāng)?shù)爻Ｗ?，沒有納入重性精神疾病管理治療③非本地常住居民費用支付方式①自費

②免費8.雙向轉(zhuǎn)介雙向轉(zhuǎn)介工作流程9.信息錄入信息內(nèi)容一般信息、隨訪信息、發(fā)病報告匯總信息－非在管應(yīng)急醫(yī)療處置、年度工作報表信息來源社區(qū)、?？崎T診，專科住院信息精確性信息剛好性56社區(qū)登記和管理社區(qū)管理治療質(zhì)量限制質(zhì)控內(nèi)容（國家、省級方案）指標(biāo)1指標(biāo)2指標(biāo)3質(zhì)控形式說明業(yè)務(wù)管理信息安全1.網(wǎng)絡(luò)安全2.用戶密碼、權(quán)限日常用戶與權(quán)限1.用戶命名/權(quán)限分配正確率2.本級用戶設(shè)置合理性3.無活動賬號比例日常每月數(shù)據(jù)質(zhì)控患者信息真實性患者信息真實比例日常/現(xiàn)場1.市級：每季度2.區(qū)級：每月患者信息準(zhǔn)確性患者信息準(zhǔn)確比例日常/現(xiàn)場數(shù)據(jù)重復(fù)性數(shù)據(jù)重復(fù)性（身份證或姓名、出生日期、報告單位、性別均相同）日常每月報告及時性1.發(fā)病報告不及時比例（%）2.人均隨訪信息錄入及時性（天/人）3.非在管患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表4.流轉(zhuǎn)信息處理5.年報表日常1-4：每月5.每年1月工作質(zhì)量1.應(yīng)管未管患者2.知情同意變化患者3.3級及以上未轉(zhuǎn)介患者4.持續(xù)關(guān)鎖/住院/不穩(wěn)定患者數(shù)量5.肇事肇禍人均次數(shù)日常國家：每半年項目質(zhì)控項目督導(dǎo)項目的組織管理、人員培訓(xùn)、項目管理進(jìn)展、信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析報告現(xiàn)場省級質(zhì)控方案要求其他患者診斷與報告1.患者診斷準(zhǔn)確性2.發(fā)病報告和出院信息單現(xiàn)場職責(zé)分工日常質(zhì)控現(xiàn)場質(zhì)控業(yè)務(wù)管理員1.用戶賬號規(guī)范性2.本級賬號設(shè)置和數(shù)量合理性3.無活動賬號情況1.密碼安全性2.網(wǎng)絡(luò)安全3.用戶申請規(guī)范性數(shù)據(jù)質(zhì)控員社區(qū)層面：1.月報及時性2.年報及時性3.工作質(zhì)量（發(fā)病報告及時性、隨訪信息錄入及時性、信息流轉(zhuǎn)情況）4.信息系統(tǒng)患者基本信息和隨訪信息準(zhǔn)確性與嚴(yán)重精神障礙管理治療專家組、業(yè)務(wù)管理員合作：1.紙質(zhì)檔案完整性和規(guī)范性核查2.信息系統(tǒng)錄入真實性和準(zhǔn)確性核查3.現(xiàn)場診斷復(fù)核4.患者真實性核查5.督導(dǎo)醫(yī)院層面：1.發(fā)病報告及時性和準(zhǔn)確性2.出院信息單及時性和準(zhǔn)確性3.出院信息流轉(zhuǎn)及時性質(zhì)控要點（一）業(yè)務(wù)管理1.用戶賬號不規(guī)范：①用戶命名錯誤；②角色支配錯誤；③權(quán)限支配錯誤；④密碼保存；⑤其他2.本級用戶設(shè)置合理性和本級用戶數(shù)量本級用戶包括數(shù)據(jù)閱讀和數(shù)據(jù)質(zhì)控兩種。省、市、區(qū)縣本級用戶中的數(shù)據(jù)質(zhì)控僅限1名，且應(yīng)為負(fù)責(zé)嚴(yán)峻精神障礙管理治療信息系統(tǒng)相關(guān)人員擔(dān)當(dāng)；省、市、區(qū)縣本級用戶中的數(shù)據(jù)閱讀限1名，應(yīng)為負(fù)責(zé)嚴(yán)峻精神障礙管理治療項目業(yè)務(wù)單位主管領(lǐng)導(dǎo)。3.無活動賬號：指3個月內(nèi)未登錄系統(tǒng)的賬號（二）數(shù)據(jù)管理地區(qū)發(fā)病報告及時人均隨訪信息錄入及時遷出不及時的人數(shù)及人次數(shù)非在管患者應(yīng)急醫(yī)療處置月報表上報及時患者信息重復(fù)性（人/人次）有無制作信息簡報≤10天≤7天0每月10日前0有地區(qū)患者編號姓名基本信息隨訪信息①填寫完整;②有缺漏項；③重復(fù)病例④存在邏輯錯誤，請具體說明；⑤其他，請具體說明①填寫完整;②有缺漏項；③危險性評估不準(zhǔn)確；④病情評估分類不準(zhǔn)確；⑤個案管理填寫不準(zhǔn)確；⑥其他，請說明（三）真實性調(diào)查（四）規(guī)范性調(diào)查（1）健康管理檔案相應(yīng)表單內(nèi)容是否含有《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求的內(nèi)容①是居民健康檔案（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011版）；個人基本信息表（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-重精患者管理服務(wù)規(guī)范附件3）；線索調(diào)查登記表/出院信息單/發(fā)病報告（重性精神疾病管理治療工作規(guī)范表1-1,1-2,1-4）；網(wǎng)絡(luò)知情同意書（重性精神疾病管理治療工作規(guī)范表1-3）；個人信息補(bǔ)充表（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-重精患者管理服務(wù)規(guī)范附件1）；個人信息和隨訪信息補(bǔ)充表（重性精神疾病管理治療工作規(guī)范表1-5）；重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表（國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-重精患者管理服務(wù)規(guī)范附件2）；健康體檢表（至少1次/年，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)體檢表和原始體檢記錄）應(yīng)急醫(yī)療處置知情同意書和記錄單（有應(yīng)急處置的患者須要，重性精神疾病管理治療工作規(guī)范表1-8,1-9）；雙向轉(zhuǎn)診記錄單（有雙向轉(zhuǎn)診的患者須要）；失訪（死亡）患者登記表（重性精神疾病管理治療工作規(guī)范表1-6）②否（視為不合格）規(guī)范性推斷（2）患者個人信息補(bǔ)充表填寫空項、漏項或錯項的欄目：（可多選，空項、漏項或錯項在3項及以上為不合格）①監(jiān)護(hù)人姓名、電話；②知情同意；③既往主要癥狀；④既往治療狀