衛(wèi)生檢驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)控

第四節(jié)實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控

實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控小史1947年Sundeman首先調(diào)查發(fā)現(xiàn)不同實(shí)驗(yàn)室對(duì)同一份樣本的實(shí)驗(yàn)結(jié)果有驚人的誤差。1950年Levey和Jennings把工業(yè)質(zhì)控圖移植到實(shí)驗(yàn)室，此后，質(zhì)控圖和數(shù)理統(tǒng)計(jì)理論一直成為檢驗(yàn)質(zhì)量控制（QC）的重要手段。1953年世界上出現(xiàn)了商品性的質(zhì)控血清。1954年發(fā)展到國(guó)與國(guó)之間的質(zhì)量控制調(diào)查。1960’年代初已發(fā)展為全面質(zhì)量控制。1981年，威斯康辛大學(xué)（UniversityofWisconsin）的JamesWestgard

博士發(fā)表了實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的論文，為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)定了著名的Westgard

質(zhì)控規(guī)則。隨后WHO和有關(guān)國(guó)際組織都設(shè)有質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，向各國(guó)提供標(biāo)準(zhǔn)品和控制物，領(lǐng)導(dǎo)和管理國(guó)際性的質(zhì)量控制工作。Result:1%failure一、室內(nèi)質(zhì)控概念

室內(nèi)質(zhì)量控制（internalqualitycontrol,IQC)

各實(shí)驗(yàn)室為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)本室工作質(zhì)量，采用質(zhì)控樣品的測(cè)定數(shù)據(jù)和一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)檢測(cè)工作可靠性，判斷檢驗(yàn)報(bào)告是否可發(fā)出，排除質(zhì)量環(huán)節(jié)中不滿意因素的過程。其目的是檢測(cè)、控制本實(shí)驗(yàn)室工作的精密度，并檢測(cè)其準(zhǔn)確度的改變，提高常規(guī)衛(wèi)生檢驗(yàn)工作的批間或批內(nèi)標(biāo)本結(jié)果的一致性。開展室內(nèi)質(zhì)控前的準(zhǔn)備工作培訓(xùn)實(shí)驗(yàn)室工作人員建立標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程儀器的檢定與校準(zhǔn)質(zhì)控樣品的選擇質(zhì)控品的正確使用與保存常規(guī)室內(nèi)的質(zhì)控活動(dòng):1.平行樣的分析:反映測(cè)試的精密度,控制隨機(jī)誤差。2.加標(biāo)回收分析:加標(biāo)樣的數(shù)目占樣品數(shù)量的10%--20%，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)常用的確定準(zhǔn)確度的方法。3.密碼樣分析:隨機(jī)抽取10%--20%的樣品編為密碼樣。是對(duì)實(shí)驗(yàn)重復(fù)性的檢查。4.室內(nèi)互檢:同一實(shí)驗(yàn)室不同人員間的相互檢查和比對(duì)。5.方法比較分析:同一樣品不同方法的測(cè)定比較。6.質(zhì)量控制圖的繪制:直觀了解分析誤差的動(dòng)態(tài)變化情況。二、最佳條件變異和常規(guī)條件變異的設(shè)定

最佳條件變異(optimalconditionsvarianceOCV)表示實(shí)驗(yàn)室在最佳條件下測(cè)定項(xiàng)目所能達(dá)到的最好精密度水平。同一批質(zhì)控物連續(xù)測(cè)定20次，求出、s、CV（OCV）.常規(guī)條件變異(routineconditionsvarianceRCV)表示實(shí)驗(yàn)室在常規(guī)條件下測(cè)定項(xiàng)目所能達(dá)到的精密度水平。同一批質(zhì)控物連續(xù)測(cè)定20次，求出、s、CV（RCV）.RCV<2個(gè)OCV或RCV接近OCV時(shí)，可接受；RCV>2個(gè)0CV時(shí)，不可接受。二者是反映實(shí)驗(yàn)室工作水平的基礎(chǔ)指標(biāo)，也是開展室內(nèi)質(zhì)控工作的基礎(chǔ)工作。三、Ｌevey-Jennings質(zhì)控圖建立質(zhì)控圖首先應(yīng)分析質(zhì)控樣，按所選質(zhì)控圖的要求積累數(shù)據(jù)，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)處理，求得各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)量，繪制出質(zhì)控圖。在制得質(zhì)控圖之后，常規(guī)分析中把標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（或質(zhì)控樣）與試樣在同樣條件下進(jìn)行分析。如果標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)（或質(zhì)控樣）的測(cè)定結(jié)果落在上、下警告限之內(nèi)，表示分析質(zhì)量正常，試樣測(cè)定結(jié)果可信。1.質(zhì)控圖原理一組連續(xù)測(cè)試結(jié)果，從概率意義上來說，有99.7％的幾率落在3s（即上、下控制限—UCL、LCL）內(nèi)。95.4％應(yīng)在2s（即上、下警告限—UWL、LWL）內(nèi)；68.3％應(yīng)在1s（即上、下輔助線—UAL、LAL）內(nèi)。以測(cè)定結(jié)果為縱坐標(biāo)，測(cè)定順序?yàn)闄M坐標(biāo)；預(yù)期值為中心線；土3s為控制限，表示測(cè)定結(jié)果的可接受范圍；土2s為警告限，表示測(cè)定結(jié)果在目標(biāo)值區(qū)域，超過此范圍給予警告，應(yīng)引起注意；士s則結(jié)果滿意。舉例:某實(shí)驗(yàn)室10天內(nèi)對(duì)質(zhì)控水樣中含氟量進(jìn)行了20次測(cè)定，結(jié)果（mg/L）按次序排列如下：1.00、0.99、1.00、1.03、1.01、0.98、1.00、1.02、0.97、0.99、1.00、1.02、0.99、1.00、1.01、1.01、0.99、1.00、0.98、1.01，請(qǐng)制成均數(shù)質(zhì)控圖。舉例：

均值=1.00，標(biāo)準(zhǔn)差S=0.015

上警告限UML=1.00+2×0.015=1.03下警告限LML=1.00-2×0.015=0.97上控制限UCL=1.00+3×0.015=1.045下控制限CLC=1.00-3×0.015=0.955計(jì)算水中氟化物平均值質(zhì)控圖在繪制控制圖時(shí)，落在±S范圍內(nèi)的點(diǎn)數(shù)應(yīng)約占總點(diǎn)數(shù)的68%若少于50%，則分布不合適，控制圖不可靠。若連續(xù)7點(diǎn)位于中心線同一側(cè)，表示數(shù)據(jù)失控，控制圖不適用。2.質(zhì)控結(jié)果分析①95%數(shù)據(jù)落在±2s內(nèi)②不能有連續(xù)5次結(jié)果在同一側(cè)③不能有5次結(jié)果漸升或漸降④不能連續(xù)2個(gè)點(diǎn)落在±2s以外⑤不應(yīng)該有落在±3s以外的點(diǎn)

d均數(shù)+2S-2S+3S-3S正常分布①漂移，提示存在系統(tǒng)誤差。②趨勢(shì)性變化，說明試劑或儀器的性能已發(fā)生變化。③精度變化，提示測(cè)定的偶然誤差較大，如儀器、試劑不穩(wěn)定等。異常表現(xiàn):趨勢(shì)變化漂移精度變化均數(shù)－標(biāo)準(zhǔn)差質(zhì)控圖的異常表現(xiàn)-3S+3S+2S-2Sd均數(shù)3.Westgard多規(guī)則1981年，威斯康辛大學(xué)（UniversityofWisconsin）的JamesWestgard

博士發(fā)表了檢驗(yàn)質(zhì)量控制的論文，為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室設(shè)定了評(píng)價(jià)質(zhì)控的規(guī)則。Westgard系統(tǒng)的要素，依據(jù)自1950年代以來工業(yè)國(guó)家使用的統(tǒng)計(jì)過程控制的原理。在Westgard

的設(shè)計(jì)中，有6個(gè)基礎(chǔ)規(guī)則。這些規(guī)則可以分別或結(jié)合使用，評(píng)價(jià)質(zhì)控。Westgard

規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析質(zhì)控狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。Westgard還設(shè)計(jì)了表達(dá)質(zhì)量控制規(guī)則的簡(jiǎn)化符號(hào)。經(jīng)典的Westgard多規(guī)則

質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)12s13s22sR4s41s10x報(bào)告結(jié)果采取糾正措施判斷規(guī)則：

①12S警告規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控樣品中的任意1份測(cè)定值處于±2s～±3s界限內(nèi)，為“警報(bào)”信號(hào)。

②12.5S規(guī)則：若有一個(gè)質(zhì)控結(jié)果超過±2.5s提示存在隨機(jī)誤差。

③13S規(guī)則：當(dāng)2份質(zhì)控樣品中的任意1份測(cè)定值超過±3s界限，為“失控”。提示存在隨機(jī)誤差。

④R4S規(guī)則：同一批中二個(gè)質(zhì)控結(jié)果之差超出4s范圍，其中一個(gè)超出＋2s限值，另一個(gè)超出－2s限值，為“失控”，屬隨機(jī)誤差過大。⑤22S規(guī)則：同批兩個(gè)質(zhì)控品結(jié)果同方向超出±2s限值，或同一質(zhì)控品連續(xù)兩次質(zhì)控結(jié)果超出±2s限值為“失控”，多由系統(tǒng)誤差造成。⑥41S規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控樣品的測(cè)定結(jié)果連續(xù)4次超過＋1s或－1s界限，或2份質(zhì)控樣品的測(cè)定結(jié)果同時(shí)連續(xù)2次超過＋1s或－1s界限時(shí)，為“失控”，一般由系統(tǒng)誤差所至。⑦7T規(guī)則：當(dāng)7個(gè)連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果呈現(xiàn)向上或向下的趨勢(shì)，提示存在系統(tǒng)誤差。⑧10規(guī)則：當(dāng)1份質(zhì)控樣品測(cè)定結(jié)果連續(xù)10次偏于均值一側(cè)時(shí)，或2份質(zhì)控樣品的測(cè)定結(jié)果同時(shí)連續(xù)5次偏于均值一側(cè)時(shí)，為“失控”，是系統(tǒng)誤差所致。圖3－2313s

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背13s

規(guī)則12s

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背12s

規(guī)則22s

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背22s

規(guī)則R4s

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背R4s

規(guī)則41s

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背41s

規(guī)則10x

質(zhì)控規(guī)則+3s+2s+1s-3s-2s-1s平均數(shù)12543678910違背10x

規(guī)則失控處理：操作者在測(cè)定質(zhì)控時(shí)，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)違背了質(zhì)控規(guī)則，應(yīng)填寫失控報(bào)告單，對(duì)失控結(jié)果要進(jìn)行回顧、檢查、重復(fù)測(cè)定，或另取質(zhì)控品分析，認(rèn)真檢查儀器、試劑和操作等，以糾正失控。

四、失控處理及原因分析失控原因分析可能因素多---操作失誤、各類試劑、校準(zhǔn)物、質(zhì)控物失效、儀器維護(hù)不良等(1)立即重測(cè)定同一質(zhì)控品。如是偶然誤差，則重測(cè)的結(jié)果應(yīng)在允許范圍內(nèi)(在控)。如果重測(cè)結(jié)果仍不在允許范圍，則可以進(jìn)行下一步操作。(2)新開一瓶質(zhì)控品，重測(cè)失控項(xiàng)目。如果新開的質(zhì)控樣品結(jié)果正常，那么原來那瓶質(zhì)控樣品可能過期或在室溫放置時(shí)間過長(zhǎng)而變質(zhì)，或者被污染。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。(3)新開一批質(zhì)控品，重做失控項(xiàng)目。如果結(jié)果在控，說明前一批樣品可能都有問題，檢查它們的有效期和貯存環(huán)境，以查明問題之所在。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。(4)進(jìn)行儀器維護(hù)，重測(cè)失控項(xiàng)目。檢查儀器狀態(tài)，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換?對(duì)儀器進(jìn)行清洗等維護(hù)。另外還要檢查試劑，此時(shí)可更換試劑以查明原因。如果結(jié)果仍不在允許范圍，則進(jìn)行下一步。(5)重新校準(zhǔn)，重測(cè)失控項(xiàng)目。用新的校準(zhǔn)液校準(zhǔn)儀器，排除校準(zhǔn)液的原因。(6)請(qǐng)專家?guī)椭Ｈ绻拔宀蕉嘉茨艿玫皆诳亟Y(jié)果，那可能是儀器或試劑的原因，應(yīng)和儀器或試劑廠家聯(lián)系請(qǐng)求他們的技術(shù)支援。查找失控原因的步驟：

新開一瓶質(zhì)控物測(cè)定（排除質(zhì)控物變質(zhì)）重新測(cè)定同一質(zhì)控物（排除偶然誤差）用新校準(zhǔn)液校準(zhǔn)，重測(cè)（排除校準(zhǔn)液原因）進(jìn)行儀器維護(hù)（儀器狀態(tài)和清洗、光源、比色杯等）和更換試劑，重測(cè)請(qǐng)專家?guī)椭瑑x器和試劑廠家支援（復(fù)雜原因）記錄所有過程并至少保存3年五、室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的管理1、每月底，計(jì)算每個(gè)項(xiàng)目的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)：本月所有數(shù)據(jù)，本月在控?cái)?shù)據(jù)，本月和以前在控?cái)?shù)據(jù)的累積計(jì)算。2、每月初，整理匯總上月各項(xiàng)目質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、存檔：①所有原始數(shù)據(jù)②所有項(xiàng)目質(zhì)控圖③上月的計(jì)算結(jié)果和累積結(jié)果④上月失控報(bào)告（違背的規(guī)則，原因，糾正措施）3、上報(bào)上月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)并審核。由實(shí)驗(yàn)室主任或質(zhì)量負(fù)責(zé)人審核：

①上月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)匯總表②上月失控情況匯總表③對(duì)上月各項(xiàng)目均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)和累積均值、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)（與過去月份對(duì)比，發(fā)現(xiàn)差異，應(yīng)考慮修改均值和質(zhì)控限）4、室內(nèi)質(zhì)控周期性評(píng)審：實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部評(píng)審和外部組織評(píng)審（持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控圖或質(zhì)控方法質(zhì)控物）思考題1.室內(nèi)質(zhì)控圖的原理？2.精密度與準(zhǔn)確度的關(guān)系？第五節(jié)

實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)

（externalqualitycontrol，EQC)室間質(zhì)量評(píng)價(jià):多家實(shí)驗(yàn)室分析同一樣本，由外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，評(píng)定實(shí)驗(yàn)室常規(guī)工作的質(zhì)量，觀察實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)確性，建立各實(shí)驗(yàn)室分析結(jié)果之間的可比性。常規(guī)室間的質(zhì)控程序:1.建立工作機(jī)構(gòu):上級(jí)單位實(shí)驗(yàn)室組織2.指定計(jì)劃方案:實(shí)施范圍內(nèi)容及方式等3.標(biāo)準(zhǔn)溶液的校準(zhǔn):基準(zhǔn)比對(duì),發(fā)現(xiàn)和消除系統(tǒng)誤差4.統(tǒng)一樣品的測(cè)試:測(cè)試樣品,包括平行及空白樣5.實(shí)驗(yàn)室間質(zhì)量控制考核報(bào)表及數(shù)據(jù)處理6.向參加單位通知測(cè)試結(jié)果目的是增加數(shù)據(jù)的可比性，降低系統(tǒng)誤差。利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)了解實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力。作用：評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室是否有能力從事其衛(wèi)生檢驗(yàn)工作識(shí)別實(shí)驗(yàn)室的準(zhǔn)確度提高實(shí)驗(yàn)室間檢測(cè)結(jié)果的可比性確定新的檢測(cè)方法的有效性類別：