食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書

食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書√食品□食品添加劑□首次□變更√延續(xù)申請(qǐng)人名稱：生產(chǎn)企業(yè)名稱（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期：年月日

聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。

一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品生產(chǎn)許可證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）或填寫組織機(jī)構(gòu)代碼證編號(hào)住所請(qǐng)按營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地址填寫生產(chǎn)地址浙江省湖州市XXX縣（區(qū)）XXX鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）XXX路XXX號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子郵件變更事項(xiàng)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）備注

二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)

三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)12注：具體填寫參照《食品分類目錄》。

四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。

食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；2.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖；3.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；4.工藝設(shè)備布局圖；5.食品生產(chǎn)工藝流程圖；6.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；7.保證食品安全的規(guī)章制度清單；8.其他材料。8.1對(duì)應(yīng)申請(qǐng)的食品類別生產(chǎn)所需原輔材料一覽表及其中涉及生產(chǎn)許可管理的許可證書復(fù)印件8.2對(duì)應(yīng)申請(qǐng)的食品添加劑使用合規(guī)性評(píng)價(jià)表8.3試制食品檢驗(yàn)合格報(bào)告（型式檢驗(yàn)報(bào)告）（首次申請(qǐng)及食品類別增加時(shí)）8.4食品安全企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（企業(yè)聲明執(zhí)行時(shí)）8.5其他

食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量注：本表填寫時(shí)請(qǐng)按所申請(qǐng)的食品類別分別填寫。

檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量注：本表填寫時(shí)“檢驗(yàn)儀器名稱”欄內(nèi)須明確儀器的型號(hào)。

食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1原輔材料進(jìn)貨查驗(yàn)記錄制度2生產(chǎn)過程控制管理制度3食品出廠檢驗(yàn)記錄制度4食品質(zhì)量安全管理制度5食品召回管理制度6食品安全事故應(yīng)急預(yù)案7不合格食品處置管理制度8從業(yè)人員健康管理制度請(qǐng)按本企業(yè)實(shí)際填寫（并與上述內(nèi)容找到對(duì)應(yīng)的）

申請(qǐng)人使用的主要原材料、包裝材料一覽表序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別、生產(chǎn)許可證編號(hào)**：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管理的產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)使用獲證企業(yè)的產(chǎn)品，并在表中列明原材料提供企業(yè)的生產(chǎn)許可證編號(hào)且需附相應(yīng)的許可證書復(fù)印件。注：本表填寫時(shí)請(qǐng)按所申請(qǐng)的食品類別分別填寫。

食品生產(chǎn)企業(yè)食品添加劑使用合規(guī)性自評(píng)表企業(yè)名稱：產(chǎn)品名稱：配料表：序號(hào)食品添加劑名稱食品中添加量，mg/kgGB2760規(guī)定允許使用量，mg/kg12345添