原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑(2019年版)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑2019年版）一、原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌（ ICD-10：C22.0），行部分肝切除或肝葉切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：50.22/50.3 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平、汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版）。主要癥狀：上腹或肝區(qū)疼痛不適，肝大或右上腹腫塊，食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或秘等消化道癥狀，消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。體征：肝臟腫大，可觸及肝臟腫塊以及肝硬化的體征。影像學(xué)檢查：超聲、超聲造影、動態(tài)螺旋CT、MRI、肝動脈造影或超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清AFP對于原發(fā)性肝細(xì)胞癌具有較高的特異性。AFP≥400μg/L并能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤等，即可考慮肝細(xì)胞癌的診斷。另外，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率。其他常用的肝癌診斷分子標(biāo)志物：包括α -L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。結(jié)合病史：乙型肝炎、丙型肝炎肝炎病史或酗酒史等（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版）。根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，多學(xué)科評估結(jié)果。根據(jù)腫瘤分期選擇治療方法?；颊邼M足肝切除術(shù)的條件：1）（必備條件）患者的一般情況：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正?；騼H有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功能分級屬B級，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到 A級；肝儲備功能（如 ICGR15）基本在正常范圍以內(nèi)；評估肝切除術(shù)后殘肝體積，術(shù)后足夠維持肝功能；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織少于30%；若受腫瘤破壞的肝組織大于30%，則需殘肝組織不能低于全肝組織的50%；對多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)應(yīng)少于3個，且最大結(jié)節(jié) ＜5cm，且局限在肝臟的 1段或1葉內(nèi)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 12～18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合ICD-10：C22.0原發(fā)性肝細(xì)胞癌疾病編碼。2.符合行部分肝切除或肝葉切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（ ICD-9-CM-3：50.22/50.3 ）且患者本人有手術(shù)治療意愿。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2～5天必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查（含AFP）、感染性疾?。ê倚透窝住⒈透窝?，若為陽性需行病毒基因定量）篩查；3）X線胸片（正側(cè)位）、心電圖；4）肝臟增強(qiáng)CT/CTA或肝臟增強(qiáng)MRI/MRA和（或）肝膽胰腺超聲和（或）肝臟超聲造影。根據(jù)病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）胃鏡、胃腸鋇劑造影：對合并門靜脈高壓癥的患者；2）吲哚氰綠清除率(ICGR)或瞬時彈性成像：評估肝臟儲備情況；3）超聲心動圖、肺功能檢測和（或）血?dú)夥治觯?）必要時行選擇性動脈造影:進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情況及提供轉(zhuǎn)移證據(jù)。對肝臟進(jìn)行三維重建，評估肝臟腫物切除術(shù)后殘肝體積。6）必要時肺部CT、PET-CT：排除腫瘤轉(zhuǎn)移可能。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)用藥。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前 0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。依據(jù)病情，必要時應(yīng)用保肝、改善凝血功能等藥物。（八）手術(shù)日為入院后第4～7天麻醉方式：靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)方式：1）規(guī)則性肝切除（左外葉肝切除、左半肝切除、右半肝切除、左三葉肝切除、右三葉肝切除、中葉肝切除、右后葉肝切除、尾葉肝切除）；2）非規(guī)則性肝切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6～11天必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物。2.根據(jù)情況，選擇檢查項(xiàng)目：腹部超聲、 CT檢查、X線胸片等。術(shù)后用藥：1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行