系統(tǒng)評價的方法

系統(tǒng)評價的方法新疆醫(yī)科大學(xué)（重要聲明：以下談及的系統(tǒng)評價是指基于RCT的系統(tǒng)評價）1該課件主要參考文獻(xiàn)1.Straus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM[M].Elsevier,Edinburgh,20052.LauralynA.McIntyre,DeanA.Fergusson:ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults[J].JAMA.2003;289,2992~29983.BocarlbergOlasamuelsson,LarsHjalmarLindholm:Atenololinhypertensionisitawisechoice[J]?Lancet2004;364:1684~894.王家良主編.循證醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，200521.吃老本醫(yī)生2.查文獻(xiàn)醫(yī)生3.查文獻(xiàn)并評價文獻(xiàn)醫(yī)生醫(yī)生有三個階段3前提:

1.各位有撰寫醫(yī)學(xué)論文的經(jīng)歷；

2.各位有撰寫敘述性綜述或至少讀過敘述性綜述的經(jīng)歷。4系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）系統(tǒng)評價是綜述的一種；是一種嚴(yán)格的評價文獻(xiàn)的方法；它針對的是一個具體的臨床問題；全面地收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究結(jié)果；根據(jù)臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原則，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；進(jìn)行定量合成或定性分析；給出結(jié)論并適時更新。5目錄1.系統(tǒng)評價的概述2.系統(tǒng)評價的方法3.小結(jié)4.思考題61.系統(tǒng)評價的概述1.1醫(yī)學(xué)證據(jù)等級及其RCT1.2系統(tǒng)評價即綜述1.3NR、SR和Meta分析7圖1醫(yī)學(xué)證據(jù)等級金字塔（結(jié)合圖2）系統(tǒng)評價概述81.1隨機(jī)對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

NeEEDDDDNR(s)：研究的時限；N:總體中的對象；Ne:合格的研究對象；R：隨機(jī)分配；s:分層分配；E：暴露/試驗組；E：未暴露/對照組；D:陽性結(jié)果；D:陰性結(jié)果系統(tǒng)評價概述（定量或定性資料）9心功測定E：生脈液20天；E：安慰劑20天例1.

生脈液與安慰劑對心肌病左室功能的影響心功測定1.1隨機(jī)對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDEDENeN系統(tǒng)評價概述10心功測定R1：倍美力1年；R2：坤泰1年心功測定1.1隨機(jī)對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDR1DR2NeN例2.倍美力與坤泰對心血管、認(rèn)知記憶及生活質(zhì)量的影響系統(tǒng)評價概述111.2系統(tǒng)評價即綜述系統(tǒng)評價概述12醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗研究（干預(yù)）觀察性研究臨床實(shí)驗標(biāo)本實(shí)驗文獻(xiàn)研究抽樣普查現(xiàn)況研究隊列研究病例對照敘述性綜述（JAMA已淘汰）系統(tǒng)評價Meat分析定性SR單純整群系統(tǒng)分層（區(qū)別）（對象）CCTGCP動物實(shí)驗調(diào)查研究圖2醫(yī)學(xué)研究的分類（結(jié)合圖1）系統(tǒng)評價概述RCT（隨訪）Q-RCT（隨訪）兩個獨(dú)立樣本（現(xiàn)況）其它131.2綜述的發(fā)展和分類綜述敘述性綜述（歷史長，逐漸淘汰）（narrativereview,NR）系統(tǒng)評價（新）（systematicreview,SR）定性SR定量SR系統(tǒng)評價概述141.2NR與SR的異同點(diǎn)＋異當(dāng)前可靠，適時更新不統(tǒng)一，不更新，不太可靠結(jié)論7±部分異統(tǒng)計方法或定性分析通常少數(shù)服從多數(shù)，采用定性分析結(jié)果6＋異統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格評價基本不評價原始文獻(xiàn)評價5＋異統(tǒng)一規(guī)范的檢索策略比較隨意檢索方法4－基本同多比較多原始文獻(xiàn)數(shù)量3＋異全面，客觀不全面，各取所需原始文獻(xiàn)來源2±部分異具體問題有的具體有的泛泛研究問題1

異同點(diǎn)SRNR特征No.表1NR與SR的異同點(diǎn)系統(tǒng)評價概述151.2系統(tǒng)評價的題錄舉例1.分娩末期中止硬膜外麻醉不會帶來好處，反會增加疼痛2.短時間延遲切斷臍帶時間可改善早產(chǎn)兒的健康狀況3.互動式程序?qū)β约膊』颊呖赡苡泻?.魚油中的ω-3脂肪酸并非鼓吹的那樣5.神經(jīng)阻滯能夠減輕嬰兒包皮環(huán)切術(shù)的創(chuàng)傷6.替代治療有助于預(yù)防HIV在高危人群中的傳播7.藥物治療對成人急性肺損傷沒有確切的益處Cochrane圖書館最新系統(tǒng)評價（2004年第4期）簡介.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4（11）：814～816系統(tǒng)評價概述161.2系統(tǒng)評價的若干例子見“SR的PPT”系統(tǒng)評價概述171.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例例1.

擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻(xiàn)，研究生論文：廖燚）一、摘要二、前言三、材料與方法四、結(jié)果五、討論六、小結(jié)七、致謝八、參考文獻(xiàn)系統(tǒng)評價概述181.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例例2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)一、摘要二、方法三、結(jié)果四、結(jié)論五、討論六、參考文獻(xiàn)系統(tǒng)評價概述191.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）

一、摘要二、方法三、結(jié)果四、評論五、參考文獻(xiàn)系統(tǒng)評價概述201.2系統(tǒng)評價在不斷發(fā)展1773年愛丁堡出版的《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)評論》中提到對當(dāng)時重要的醫(yī)學(xué)新書予以嚴(yán)格的評價。1904年統(tǒng)計學(xué)家KarlPearson率先報告用正規(guī)的統(tǒng)計方法對不同研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合。1976年心理學(xué)家Glass正式提出“Meta分析”這一術(shù)語。1979年英國醫(yī)生和流行病學(xué)家ArchieCochrane建議將醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里所有相關(guān)的隨機(jī)對照研究收集起來進(jìn)行系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)療實(shí)踐提供可靠的證據(jù)。1993年Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式成立。系統(tǒng)評價概述211.2Cochrane協(xié)作網(wǎng)Cochrane協(xié)作網(wǎng)（Cochranecollaboration）是迄今為止專門進(jìn)行系統(tǒng)評價的最大的國際性合作組織，由80多個國家的臨床醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)學(xué)研究的方法學(xué)家、系統(tǒng)評價的專業(yè)人員以及臨床用戶聯(lián)合組成，受到全世界許多組織的廣泛支持。它的目標(biāo)是對所有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的干預(yù)措施進(jìn)行系統(tǒng)評價，根據(jù)新的研究結(jié)果及時更新，并促進(jìn)系統(tǒng)評價在世界范圍內(nèi)的傳播，為指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐和指定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供高質(zhì)量的科學(xué)依據(jù)。系統(tǒng)評價概述221.2Cochrane協(xié)作網(wǎng)它的主要工作是由50個協(xié)作評價組完成的，它們遍布世界各地，在12個區(qū)域性Cochrane中心的支持和協(xié)調(diào)下工作。它的主要產(chǎn)品是Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseofSystematicReviews）截止到2004年4月，它收錄的Cochrane系統(tǒng)評價的全文已經(jīng)超過了2000篇，尚未完成的1400多篇，該數(shù)據(jù)庫以每年上百篇的速度在增長，同時每年還有幾百篇的系統(tǒng)評價得以更新。系統(tǒng)評價概述231.2雜志、教材和專著名稱雜志：四川大學(xué)主辦.李幼平主編.中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2001年6月創(chuàng)刊，月刊.中國科技核心期刊.網(wǎng)址：教材：王家良主編.循證醫(yī)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005李幼平主編.循證醫(yī)學(xué).北京：高等教育出版社，2003專著：FromStraus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM.Elsevier,Edinburgh,2005系統(tǒng)評價概述241.3NR，SR和Meta分析NR的主要缺陷是不進(jìn)行文獻(xiàn)評價［1］51。SR簡言之即嚴(yán)格的文獻(xiàn)評價［1］50?！拔墨I(xiàn)評價＋Meta分析”稱定量系統(tǒng)評價［1］50，若文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料不具備做Meta分析時，SR就只能解決文獻(xiàn)評價的問題了［2］14，此時稱定性系統(tǒng)評價。國外學(xué)者已傾向?qū)eta分析定義為統(tǒng)計學(xué)方法［2］14,對于未經(jīng)嚴(yán)格評價的文獻(xiàn)，即使用了Meta分析也不是系統(tǒng)評價，只能稱之為數(shù)據(jù)合成［2］16。參考文獻(xiàn)：［1］王家良主編.循證醫(yī)學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，50-51［2］劉關(guān)鍵.“臨床試驗中的統(tǒng)計分析問題”課件（2006年4月8日于烏魯木齊新醫(yī)大一附院門診六樓講課）系統(tǒng)評價概述25以下定義均引自：THECOCHRANEREVIEWERS’HANDBOOKGLOSSARY,Version4.1.4,UpdatedMarch2001Systematicreview(synonym:systematicoverview):

Areviewofaclearlyformulatedquestionthatusessystematicandexplicitmethodstoidentify,selectandcriticallyappraiserelevantresearch,andtocollectandanalysedatafromthestudiesthatareincludedinthereview.Statisticalmethods(meta–analysis)mayormaynotbeusedtoanalyseandsummarisetheresultsoftheincludedstudies.

針對一個明確的問題，用系統(tǒng)而明確的方法來確定、選擇和嚴(yán)格評價所有相關(guān)的研究結(jié)果，并將這些研究的所有數(shù)據(jù)加以收集分析。可有或沒有Meta分析。Meta-analysis:Theuseofstatisticaltechniquesinasystematicreviewtointegratetheresultsofincludedstudies.Sometimesusedasasynonymforsystematicreviews,wherethereviewincludesmeta-analysis.

用統(tǒng)計學(xué)的方法將系統(tǒng)評價中所納入的所有結(jié)果進(jìn)行整合分析。系統(tǒng)評價Meta分析系統(tǒng)評價概述26你想做系統(tǒng)評價嗎？272.系統(tǒng)評價的方法2.1提出具體的問題2.2制定研究計劃2.3制定檢索策略并檢索原始文獻(xiàn)2.4選擇文獻(xiàn)2.5評價文獻(xiàn)的質(zhì)量2.6提取資料和數(shù)據(jù)2.7分析數(shù)據(jù)并報告結(jié)果2.8討論和評價SR系統(tǒng)評價的方法282.1提出具體的問題2.1.1試驗的三要素2.1.2舉例2.1.3“FINER”標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)評價的方法292.1.1試驗的三要素干預(yù)措施研究對象觀察指標(biāo)療效不良反應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)一級二級系統(tǒng)評價的方法302.1.2提倡用三要素寫標(biāo)題1.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻(xiàn)，研究生論文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛爾治療高血壓是否為明智的選擇？］(Lancet2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法（試著修改標(biāo)題）312.1.3“FINER”標(biāo)準(zhǔn)“F”：可行（feasible）“I”：有趣（interesting）“N”：新穎（novel）“E”：符合倫理（ethical）“R”：有意義（relevant）其中可行性最難，因為系統(tǒng)評價屬于回顧性的觀察研究，它受原始研究的質(zhì)量和數(shù)量的限制。系統(tǒng)評價的方法322.2制定研究計劃2.2.1Cochrane協(xié)作網(wǎng)及其區(qū)域中心提供2.2.2主要內(nèi)容2.2.3技術(shù)路線圖系統(tǒng)評價的方法332.2.1Cochrane協(xié)作網(wǎng)及其區(qū)域中心提供

系統(tǒng)評價的方法342.2.2主要內(nèi)容一.題目二.背景三.方法（一）檢索相關(guān)的原始研究（二）評價后選擇合格的原始研究（三）提取原始研究中的資料和數(shù)據(jù)（四）統(tǒng)計分析系統(tǒng)評價的方法352.2.3基于研究計劃主要內(nèi)容的技術(shù)路線初篩的文獻(xiàn)納入文獻(xiàn)排除文獻(xiàn)質(zhì)量評價、提取數(shù)據(jù)定量系統(tǒng)評價定性系統(tǒng)評價閱讀題目、摘要排除文獻(xiàn)閱讀全文納入、排除標(biāo)準(zhǔn)結(jié)論討論更新明確問題全面檢索系統(tǒng)評價的方法362.3制定檢索策略并檢索原始文獻(xiàn)2.3.1標(biāo)準(zhǔn)的檢索策略2.3.2舉例系統(tǒng)評價的方法372.3.1標(biāo)準(zhǔn)的檢索策略1.查閱個人文檔找一篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)和一篇相關(guān)的綜述，從這兩篇文章的題目和摘要中找出索引詞（如MEDLINE中的MeSH）2.檢索適當(dāng)?shù)碾娮游墨I(xiàn)數(shù)據(jù)庫（1）根據(jù)疾病名稱和干預(yù)措施（或暴露因素）選擇10到12個索引詞。（2）選擇用比較一般的索引詞（如非甾體類抗炎藥）來檢索那些用比較特殊的索引詞（如布洛芬）標(biāo)識的文獻(xiàn)。（3）設(shè)計檢索公式。（4）確定原始文獻(xiàn)的發(fā)表年限。（5）選擇部分?jǐn)?shù)據(jù)庫（如1999年至2004年的MEDLINE）試運(yùn)行這個檢索公式。系統(tǒng)評價的方法382.3.1標(biāo)準(zhǔn)的檢索策略（6）瀏覽檢索出的文獻(xiàn)，檢查是否含有新的檢索詞。（7）用含有新檢索詞的檢索公式重復(fù)進(jìn)行檢索，直至不再有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)出現(xiàn)為止。（8）用最后修改好的檢索公式檢索整個數(shù)據(jù)庫。3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻(xiàn)，看其中是否有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始文獻(xiàn)。4.請專家為這個原始文獻(xiàn)的列表提補(bǔ)充意見。5.手工檢索核心期刊。系統(tǒng)評價的方法392.3.1標(biāo)準(zhǔn)的檢索策略6.檢索“醫(yī)學(xué)索引”（IndexMedicus），查找1966年以前的文章。7.檢索“科學(xué)引文索引”（ScienceCitationIndex），查找1955年以后的文章。8.考慮從以下幾個方面獲取資料①會議論文集；②畢業(yè)論文；③專著；④科研資助機(jī)構(gòu)，如基金會；⑤臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫，如Cochrane對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫（CochraneControlledTrialsRegister）、美國國立衛(wèi)生研究院臨床研究目錄（NIHInventoryofClinicalStudies）等；⑥政府工作報告；⑦醫(yī)藥公司。

系統(tǒng)評價的方法402.3.1（壓縮版的）標(biāo)準(zhǔn)檢索策略中國循證醫(yī)學(xué)雜志常用：1.檢索電子文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫；2.手工檢索核心期刊；3.對上述的參考文獻(xiàn)檢索；4.力爭獲取灰色資料；5.注意主題詞、關(guān)鍵詞的搭配，例如：使用and，or，not等。（本文主要采用1和4）系統(tǒng)評價的方法412.3.2舉例檢索1996年1月1日至2002年9月第一周的MEDLINE(OVID)數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用下列醫(yī)學(xué)主題詞：“誘導(dǎo)性低溫(inducedhypothermia)”、“低溫(hypothermia)”和“顱腦損傷(craniocerebraltrauma)”；還用下列文章詞匯：“冷凍麻醉(refrigerationanesthesia)”、“人工冬眠(artificialhybernation)”、“腦創(chuàng)傷(headtrauma)”、“腦損傷(headinjury)”和“腦震蕩(brainconcussion)”進(jìn)行檢索。例1

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法42檢索MEDLINE時采用RCT以及系統(tǒng)綜述過濾器檢出所需要的RCTs和系統(tǒng)綜述。通過檢索1993年第27周至2002年第40周的CurrentContents、EMBASE和Cochranelibrary加強(qiáng)電子檢索，它們包含對照試驗中心數(shù)據(jù)庫(CENTERDarabaseofControlledTrials)以及Cochrane系統(tǒng)回顧資料庫(CochraneDatabaseofSystematicReviews)和有效摘要資料庫(DatabaseofAbstractsofReviewEffectiveness)。2.3.2舉例系統(tǒng)評價的方法432.3.2舉例我們還根據(jù)Cochrane綜述進(jìn)行了會議記錄的回顧。這些會議記錄包括1996年9月在意大利Rimiriccione舉行的國際神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)當(dāng)代進(jìn)展大會；第二界國際神經(jīng)創(chuàng)傷專題討論會（1993年蘇格蘭Glasgow）；第三屆國際神經(jīng)創(chuàng)傷討論會（1995年7月加拿大Toronto，Ontario）；第四屆國際神經(jīng)創(chuàng)傷討論會（1997年8月南朝鮮漢城）；第27屆重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會會議（1998年2月美國SanAntonio,Tx）和第10屆顱內(nèi)壓國際專題討論會（1997年5月美國Williamsburg,Va）。系統(tǒng)評價的方法442.3.2舉例檢索不受語言和發(fā)表類型的限制。審查所有受選隨機(jī)對照試驗和綜述的摘要。與隨機(jī)對照試驗的作者聯(lián)系以獲得未發(fā)表的研究和摘要，并從他們那里了解其他任何未發(fā)表或正在進(jìn)行的臨床試驗。系統(tǒng)評價的方法452.3.2舉例計算機(jī)檢索：MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫手工檢索：與骨科相關(guān)的期刊、資料和會議論文查閱文章后所附參考文獻(xiàn)用Google等在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)例2

擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻(xiàn)，研究生論文：廖燚）系統(tǒng)評價的方法462.3.2舉例廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價(femoralfractures)OR(fracturesofthefemur)OR(femoralshaftfractures)OR(fracturesofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfractures)OR(femurdiaphysealfractures)OR(fracturesofthefemoraldiaphysis)OR(fracturesoffemoralshaft)OR(diaphysealfemurfractures)OR(femoralfracture*)OR(fracture*ofthefemur)OR(femoralshaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfracture*)OR(femurdiaphysealfracture*)OR(fracture*ofthefemoraldiaphysis)OR(fracture*offemoralshaft)OR(diaphysealfemurfracture*)OR(fem*fracture*)OR(fracture*ofthefem*)OR(fem*shaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffem*)OR(fem*diaphys*fracture*)OR(fracture*ofthefem*diaphys*)OR(fracture*offem*shaft)OR(diaphys*fem*fracture*)(26)#1檢索“股骨干骨折或股骨骨折”MEDLINE的檢索系統(tǒng)評價的方法472.3.2舉例廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價(bonenail)OR(intramedullarypin)OR(intramedullarypins)OR(intramedullarynails)OR(bonenails)OR(bonepins)OR(bonepin)OR(intramedullarynailing)OR(fracturefixationANDintramedullary)ORintramedullaryORnailingOR(fracturefixation)OR(intramedullaryinterlockingnails)OR(intramedullaryinterlockednails)OR(intramedullarylockingnails)OR(intramedullarylockednails)OR(intramedullaryinterlockingnailing)OR(intramedullaryinterlockednailing)OR(intramedullarylockingnailing)OR(intramedullarylockednailing)OR(intramedullaryinterlockingfixation)OR(intramedullaryinterlockedfixation)OR(intramedullarylockingfixation)OR……(47)#3

檢索“髓內(nèi)釘、交鎖髓內(nèi)釘、帶鎖髓內(nèi)釘”(reamedANDunreamed)OR(reamingANDunreaming)ORreamedORreamingOR(ream*ANDunream*)ORream*(6)#2檢索“擴(kuò)髓與非/不擴(kuò)髓”系統(tǒng)評價的方法482.3.2舉例廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價參照CochraneReviewerHandbook檢索RCT，并與上述結(jié)果以“AND”合并對Embase、CochraneLibrary的檢索方法與此類似#1AND#2AND#3系統(tǒng)評價的方法492.4選擇文獻(xiàn)2.4.1步驟2.4.2舉例系統(tǒng)評價的方法502.4.1步驟1.納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)2.閱讀題目，閱讀文獻(xiàn)摘要，閱讀全文，與作者聯(lián)系（4步）3.兩個人獨(dú)立分別篩選，有分歧協(xié)商達(dá)成共識，或第三方……系統(tǒng)評價的方法512.4.2舉例例1

Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)系統(tǒng)評價的方法52資料來源與關(guān)鍵詞1.Cochrane數(shù)據(jù)庫2.MEDLINE3.相關(guān)教科書4.與研究高血壓專家的個人通信53資料來源與關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞如下：“阿替洛爾”（MESH）或“阿替洛爾”“主題”，和“腦血管疾病”（MESH）或“心肌梗死”（MESH）；“阿替洛爾”和“系統(tǒng)評估”；“β-受體阻滯劑”和“高血壓”和“系統(tǒng)評估”。542.4.2舉例例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法552.4.2舉例篩選867篇論文選擇45篇可能相關(guān)的文章進(jìn)行檢索33篇入選文章被排除

9篇前瞻性隊列研究10篇已發(fā)表隨機(jī)對照試驗的亞研究7篇已發(fā)表隨機(jī)對照試驗的摘要3篇非隨機(jī)對照試驗的摘要2篇綜述（非英語）1篇標(biāo)題錯誤（非英語）1篇未能取得（非英語）12篇隨機(jī)對照試驗入選系統(tǒng)評價的方法562.5評價文獻(xiàn)的質(zhì)量2.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具2.5.2舉例系統(tǒng)評價的方法572.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具在臨床試驗文獻(xiàn)質(zhì)量的評價方面，不同作者對“質(zhì)量”有不同的理解，Jadal等將臨床試驗所質(zhì)量定義為“試驗設(shè)計產(chǎn)生無偏倚結(jié)論的可能性”，該定義只包含了臨床試驗的內(nèi)部有效性。Verhagen等將其定義為“在設(shè)計與研究過程中，反映結(jié)論有效性的一系列因素，而這些因素與臨床試驗的內(nèi)部有效性、外部有效性和統(tǒng)計分析有關(guān)”。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法582.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具臨床試驗文獻(xiàn)質(zhì)量越來越受到重視，國外有不少于25種評價臨床試驗文獻(xiàn)質(zhì)量的量表，其中CONSORT聲明、Jadal量表、Delphi清單和Chalmers量表應(yīng)用較多。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法592.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具1.CONSORT聲明由臨床試驗工作者、統(tǒng)計學(xué)、臨床流行病學(xué)和生物學(xué)方面的編輯們于90年代中期共同制定的。該聲明與2000年5月進(jìn)行了修訂。5個部分，22個項目，其內(nèi)容包括：1.題目與摘要；2.前言；3.方法；4.結(jié)果；5.討論。該聲明向我們展示了理想的報告格式。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法602.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具2.Jadal量表Jadal等人1996年制定的一個量表，并對其進(jìn)行了信度、效度和反應(yīng)度的評價，最后定義的臨床試驗質(zhì)量只包括內(nèi)部有效性，所以該表包含了3個問題：1.該研究是否是隨機(jī)試驗；2.該研究是否采用雙盲法；3.是否進(jìn)行了隨訪和失訪的描述？該量表簡單明了，已被很多人作為評價臨床試驗的重要工具。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法61Jadal量表系統(tǒng)評價的方法622.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具3.Delpi清單Verhagen等人于1998年邀請了生物統(tǒng)計學(xué)家、流行病學(xué)家，形成的清單包括8個項目，也得到了廣泛的認(rèn)可。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法632.5.1評價文獻(xiàn)質(zhì)量的工具4.Chalmers量表Chalmers于1981年嘗試用評分量表的方式對臨床試驗質(zhì)量作評價，并制定了該表。該量表評價了臨床試驗的試驗設(shè)計、統(tǒng)計分析和結(jié)果三個部分，共100分，其中試驗設(shè)計60分，統(tǒng)計分析30分，結(jié)果10分。該量表也被廣泛應(yīng)用。周登遠(yuǎn)，汪培山.臨床對照試驗文獻(xiàn)質(zhì)量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學(xué)雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法642.5.2舉例高質(zhì)量：存在分配隱秘性，結(jié)果采用盲法評估。中等質(zhì)量：分配隱秘性不明確，采用盲法評估。低質(zhì)量：分配的隱秘性不明確，結(jié)局未用盲法評估。例1

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（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法65例2

當(dāng)前中國循證醫(yī)學(xué)論文常用的評價文獻(xiàn)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1.隨機(jī)方法是否正確；（B：隨機(jī)分配可以把已知與未知的因素都均衡。配對設(shè)計是把已知的因素扣除后均衡未知因素的做法）2.是否做到分配隱藏；（B：隨機(jī)分配的結(jié)果對醫(yī)生和病人都隱藏，這樣做無論醫(yī)生還是患者都不知道下一個病人是治療組還是對照組）3.是否實(shí)施盲法；（B：雙盲即盲病人和研究者，這樣做就可以防止某組有意或無意接受額外治療）4.是否記錄失訪和ITT分析；5.是否報道比較組間的基線情況。2.5.3舉例系統(tǒng)評價的方法662.6提取資料和數(shù)據(jù)2.6.1把資料的項目設(shè)計成表格的縱標(biāo)目2.6.2舉例系統(tǒng)評價的方法672.6.1把資料的項目設(shè)計成表格的縱標(biāo)目1.原始文獻(xiàn)的題目，作者，發(fā)表時間2.設(shè)計方案3.人口學(xué)基線4.干預(yù)措施（研究因素與其他基礎(chǔ)治療）5.盲法，隨訪時間6.統(tǒng)計方法，統(tǒng)計指標(biāo)，失訪7.文獻(xiàn)質(zhì)量評價系統(tǒng)評價的方法681.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻(xiàn).研究生論文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛爾治療高血壓是否為明智的選擇？］(Lancet.2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）2.6.2舉例系統(tǒng)評價的方法69例1

擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價方法學(xué)質(zhì)量評價系統(tǒng)評價的方法（灰色文獻(xiàn).研究生論文：廖燚）70（Lancet2004;364:1684~89）系統(tǒng)評價的方法71（JAMA.2003；289，2992～2998）系統(tǒng)評價的方法72（JAMA.2003；289，2992～2998）系統(tǒng)評價的方法732.7分析數(shù)據(jù)并報告結(jié)果2.7.1總體統(tǒng)計分析2.7.2軟件Revman.3Meta分析技術(shù)路線圖2.7.4森林圖及其各指標(biāo)2.7.5各研究效應(yīng)量的異質(zhì)性2.7.6異質(zhì)性檢驗系統(tǒng)評價的方法74統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2.8。采用χ2

檢驗分析各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(以P＝0.1，I2＝50%為檢驗水準(zhǔn)﹚。當(dāng)研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性時,盡可能找出異質(zhì)性的來源，分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并使用敏感性分析處理；對仍然無法消除統(tǒng)計異質(zhì)性但具有臨床同質(zhì)性的文獻(xiàn)用隨機(jī)效應(yīng)模型合并處理。療效效應(yīng)量同時采用區(qū)間估計或假設(shè)檢驗，二分類變量用OR、RR、ARR、NNT等表示，連續(xù)性變量用WMD、SWD等表示；區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間，假設(shè)檢驗采用Z檢驗，用Z值和P值表示結(jié)果，當(dāng)P≤0.05時表示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義,區(qū)間估計和假設(shè)檢驗結(jié)果均在森林圖中標(biāo)示出。系統(tǒng)評價的方法2.7.1總體統(tǒng)計分析752.7.2Meta分析的軟件ReviewManager(RevMan)4.2.9免費(fèi)下載和使用地址：/RevMan系統(tǒng)評價的方法76

2.7.3Meta分析技術(shù)路線圖數(shù)據(jù)格式異質(zhì)性檢驗P>0.05隨機(jī)效應(yīng)模型固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量假設(shè)檢驗森林圖尋找原因RevMan4.2.9漏斗圖②No①NoYes系統(tǒng)評價的方法77

先介紹森林圖，再介紹效應(yīng)量的異質(zhì)性。系統(tǒng)評價的方法78例:成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價

（ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview，JAMA.2003;289,2992～2998）

2.7.4森林圖及其各指標(biāo)系統(tǒng)評價的方法79系統(tǒng)評價的方法802.7.5各效應(yīng)量的異質(zhì)性研究設(shè)計不同、干預(yù)措施不同、隨訪時間長短不同、測量方法不同、納入排除標(biāo)準(zhǔn)不同等均會增大異質(zhì)性。若存在明顯異質(zhì)性，可嘗試以下處理：亞組分析（例TBI）去掉某些研究后的Meta分析（敏感性）JAMA的論述與失訪有關(guān)的最差情況演示ITT與PP做一般統(tǒng)計描述，定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法81亞組分析（例TBI）不同低溫治療措施的病死率系統(tǒng)評價的方法82去掉某些研究后的Meta分析例1廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價例2ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法83例1.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（廖燚）例2.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）去掉某些研究后的Meta分析系統(tǒng)評價的方法84去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法85去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓內(nèi)釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法86去掉某些研究后的Meta分析例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.26），這表明治療性低溫與常溫治療相比具有更顯著的保護(hù)作用。盡管該合并結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，但是我們?nèi)灶檻]在低溫治療方面存在異質(zhì)性的可能。事實(shí)是，超過48小時的降溫確與死亡危險進(jìn)一步降低相關(guān)（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1個研究僅1個亞組患者（30％）降溫過程超過48小時，在去除該研究后這種作用仍很顯著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系統(tǒng)評價的方法87去掉某些研究后的Meta分析死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.12），這表明治療性低溫與常溫治療相比具有更顯著的保護(hù)作用。盡管該合并結(jié)果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，但是我們?nèi)灶檻]在低溫治療方面存在異質(zhì)性的可能。事實(shí)是，超過48小時的降溫確與死亡危險進(jìn)一步降低相關(guān)（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1個研究僅1個亞組患者（30％）降溫過程超過48小時，在去除該研究后這種作用仍很顯著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系統(tǒng)評價的方法88JAMA的論述根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會雜志（JAMA）建議的辦法，同時使用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計算合并統(tǒng)計量，當(dāng)兩模型研究結(jié)果不一致時，分析可能產(chǎn)生臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性的原因；若排除以上因素干擾后，結(jié)果仍存在異質(zhì)性時，報告使用隨機(jī)效應(yīng)模型的結(jié)果。

CummingsKJ,LeeSM,WestES,etal.Interferonandribavirinvsinterferonaloninthere-treatmentofchronichepatitisCpreviouslynonresponsivetointerferon:Ameta-analysisofrandomizedtrials[J].JAMA,2001;285:193-199系統(tǒng)評價的方法89與失訪有關(guān)的最差情況演示（B：假定所有失訪的病人都是結(jié)果相反的病人，即試驗組失訪的病人結(jié)局都無效，對照組失訪的病人結(jié)局都有效，若能經(jīng)得起最差結(jié)果分析的分析就是鐵證！）系統(tǒng)評價的方法90ITT與PP意向性治療（intention-to-treat，ITT）ITT分析：意向性治療分析。即根據(jù)臨床試驗的要求，對經(jīng)隨機(jī)化分配到各組的全部病例進(jìn)行統(tǒng)計分析，而不管是否依計劃完成治療試驗。ITT集：意向性治療分析的數(shù)據(jù)。（B：是否所有的病人都在自己的隨機(jī)分配組中進(jìn)行了分析？有多少人中途變卦叛逃到對方組去？若一篇文章中沒有變卦叛逃者，就是偽造文章?。┓戏桨福╬erprotocol，PP）PP分析：符合方案的數(shù)據(jù)分析。即對所有符合試驗方案、依從性好、試驗期間未服用違禁藥、完成CRF規(guī)定填寫內(nèi)容的病例進(jìn)行分析，PP集：復(fù)合方案的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)評價的方法91做一般統(tǒng)計描述，定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法922.7.6異質(zhì)性檢驗系統(tǒng)評價的方法異質(zhì)性檢驗的H0I2指數(shù)93

異質(zhì)性檢驗的H0系統(tǒng)評價的方法異質(zhì)性檢驗的H0為各總體效應(yīng)量相等，即各研究的效應(yīng)量是由于抽樣誤差所致，檢驗統(tǒng)計量為Q或χ2,其界值為χ2α,k－1異質(zhì)性檢驗效能低，特別是原始研究個數(shù)較少時，可能出現(xiàn)假陰性，不能檢驗出事實(shí)上存在的異質(zhì)性；當(dāng)發(fā)表偏倚或研究個數(shù)較多時，則有可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，為此，應(yīng)用異質(zhì)性檢驗的結(jié)果要慎重。94

I2指數(shù)效應(yīng)量的總變異系統(tǒng)評價的方法隨機(jī)誤差異質(zhì)性異質(zhì)性部分在總變異中所占的比重被稱為I2指數(shù)，I2指數(shù)可以大致的反映異質(zhì)性的嚴(yán)重程度，但這個指標(biāo)還是比較粗糙的，仔細(xì)分析這個公式……952.8討論和評價SR2.8.1真實(shí)性的評價和討論2.8.2重要性的評價和討論2.8.3是否適用于我們的患者2.8.4謹(jǐn)慎態(tài)度2.8.5適時更新系統(tǒng)評價的方法962.8.1真實(shí)性（真?zhèn)危┑脑u價和討論1.證據(jù)等級，方法學(xué)質(zhì)量與SR的真實(shí)性2.檢索全面與否與真實(shí)性3.異質(zhì)性的假設(shè)與亞組分析全面與否漏斗圖與發(fā)表偏倚系統(tǒng)評價的方法972.8.2重要性或?qū)嵱眯栽u價1.有無療效？用統(tǒng)計學(xué)意義回答之；（B：P值是信心的保證，不是差別的大小。用顯著性是不妥的）2.有無實(shí)際意義？（1）中間指標(biāo)或終點(diǎn)指標(biāo)（2）可信區(qū)間的寬度（合并效應(yīng)量，NNT，RR，OR問鮑2？3？

）（B：NNT＝72說明有72個病人吃藥，1人獲益，NNT越大該藥的療效越差，藥商從來不提供NNT，只提供RRR，因為RRR可以用來騙人，可見凡相對數(shù)都要警惕，提倡絕對數(shù)）（3）其他反映實(shí)際意義的指標(biāo)及其可信區(qū)間的寬度（例如R2，Sy·x等）系統(tǒng)評價的方法982.8.3SR是否適用于我們的患者1.SR中設(shè)計的研究對象的人口學(xué)資料，文化，背景，依從性，病情，合并疾病。2.SR中的干預(yù)措施涉及到有關(guān)醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)，本地醫(yī)院是否可行？（TBI）3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等。系統(tǒng)評價的方法992.8.4謹(jǐn)慎態(tài)度盡管系統(tǒng)評價能很大程度地提高醫(yī)學(xué)信息的可靠性和科學(xué)性，但由于系統(tǒng)評價畢竟是對原始文獻(xiàn)資料的二次分析和綜合，必然會受原始文獻(xiàn)的質(zhì)量、系統(tǒng)評價的方法以及評價者本人的主觀認(rèn)識的制約，因此在閱讀