系統(tǒng)評價的方法

系統(tǒng)評價的方法新疆醫(yī)科大學（重要聲明：以下談及的系統(tǒng)評價是指基于RCT的系統(tǒng)評價）1該課件主要參考文獻1.Straus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM[M].Elsevier,Edinburgh,20052.LauralynA.McIntyre,DeanA.Fergusson:ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults[J].JAMA.2003;289,2992~29983.BocarlbergOlasamuelsson,LarsHjalmarLindholm:Atenololinhypertensionisitawisechoice[J]?Lancet2004;364:1684~894.王家良主編.循證醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社，200521.吃老本醫(yī)生2.查文獻醫(yī)生3.查文獻并評價文獻醫(yī)生醫(yī)生有三個階段3前提:

1.各位有撰寫醫(yī)學論文的經歷；

2.各位有撰寫敘述性綜述或至少讀過敘述性綜述的經歷。4系統(tǒng)評價（systematicreview，SR）系統(tǒng)評價是綜述的一種；是一種嚴格的評價文獻的方法；它針對的是一個具體的臨床問題；全面地收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究結果；根據(jù)臨床流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的原則，篩選出符合質量標準的文獻；進行定量合成或定性分析；給出結論并適時更新。5目錄1.系統(tǒng)評價的概述2.系統(tǒng)評價的方法3.小結4.思考題61.系統(tǒng)評價的概述1.1醫(yī)學證據(jù)等級及其RCT1.2系統(tǒng)評價即綜述1.3NR、SR和Meta分析7圖1醫(yī)學證據(jù)等級金字塔（結合圖2）系統(tǒng)評價概述81.1隨機對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

NeEEDDDDNR(s)：研究的時限；N:總體中的對象；Ne:合格的研究對象；R：隨機分配；s:分層分配；E：暴露/試驗組；E：未暴露/對照組；D:陽性結果；D:陰性結果系統(tǒng)評價概述（定量或定性資料）9心功測定E：生脈液20天；E：安慰劑20天例1.

生脈液與安慰劑對心肌病左室功能的影響心功測定1.1隨機對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDEDENeN系統(tǒng)評價概述10心功測定R1：倍美力1年；R2：坤泰1年心功測定1.1隨機對照試驗RandomizedControlledTrail(RCT)

D(R)DDR1DR2NeN例2.倍美力與坤泰對心血管、認知記憶及生活質量的影響系統(tǒng)評價概述111.2系統(tǒng)評價即綜述系統(tǒng)評價概述12醫(yī)學研究實驗研究（干預）觀察性研究臨床實驗標本實驗文獻研究抽樣普查現(xiàn)況研究隊列研究病例對照敘述性綜述（JAMA已淘汰）系統(tǒng)評價Meat分析定性SR單純整群系統(tǒng)分層（區(qū)別）（對象）CCTGCP動物實驗調查研究圖2醫(yī)學研究的分類（結合圖1）系統(tǒng)評價概述RCT（隨訪）Q-RCT（隨訪）兩個獨立樣本（現(xiàn)況）其它131.2綜述的發(fā)展和分類綜述敘述性綜述（歷史長，逐漸淘汰）（narrativereview,NR）系統(tǒng)評價（新）（systematicreview,SR）定性SR定量SR系統(tǒng)評價概述141.2NR與SR的異同點＋異當前可靠，適時更新不統(tǒng)一，不更新，不太可靠結論7±部分異統(tǒng)計方法或定性分析通常少數(shù)服從多數(shù)，采用定性分析結果6＋異統(tǒng)一標準，嚴格評價基本不評價原始文獻評價5＋異統(tǒng)一規(guī)范的檢索策略比較隨意檢索方法4－基本同多比較多原始文獻數(shù)量3＋異全面，客觀不全面，各取所需原始文獻來源2±部分異具體問題有的具體有的泛泛研究問題1

異同點SRNR特征No.表1NR與SR的異同點系統(tǒng)評價概述151.2系統(tǒng)評價的題錄舉例1.分娩末期中止硬膜外麻醉不會帶來好處，反會增加疼痛2.短時間延遲切斷臍帶時間可改善早產兒的健康狀況3.互動式程序對慢性疾病患者可能有害4.魚油中的ω-3脂肪酸并非鼓吹的那樣5.神經阻滯能夠減輕嬰兒包皮環(huán)切術的創(chuàng)傷6.替代治療有助于預防HIV在高危人群中的傳播7.藥物治療對成人急性肺損傷沒有確切的益處Cochrane圖書館最新系統(tǒng)評價（2004年第4期）簡介.中國循證醫(yī)學雜志，2004，4（11）：814～816系統(tǒng)評價概述161.2系統(tǒng)評價的若干例子見“SR的PPT”系統(tǒng)評價概述171.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例例1.

擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻，研究生論文：廖燚）一、摘要二、前言三、材料與方法四、結果五、討論六、小結七、致謝八、參考文獻系統(tǒng)評價概述181.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例例2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)一、摘要二、方法三、結果四、結論五、討論六、參考文獻系統(tǒng)評價概述191.2中西系統(tǒng)評價目錄舉例3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）

一、摘要二、方法三、結果四、評論五、參考文獻系統(tǒng)評價概述201.2系統(tǒng)評價在不斷發(fā)展1773年愛丁堡出版的《醫(yī)學與哲學評論》中提到對當時重要的醫(yī)學新書予以嚴格的評價。1904年統(tǒng)計學家KarlPearson率先報告用正規(guī)的統(tǒng)計方法對不同研究的數(shù)據(jù)進行整合。1976年心理學家Glass正式提出“Meta分析”這一術語。1979年英國醫(yī)生和流行病學家ArchieCochrane建議將醫(yī)學領域里所有相關的隨機對照研究收集起來進行系統(tǒng)評價，為臨床醫(yī)療實踐提供可靠的證據(jù)。1993年Cochrane協(xié)作網正式成立。系統(tǒng)評價概述211.2Cochrane協(xié)作網Cochrane協(xié)作網（Cochranecollaboration）是迄今為止專門進行系統(tǒng)評價的最大的國際性合作組織，由80多個國家的臨床醫(yī)學專家、醫(yī)學研究的方法學家、系統(tǒng)評價的專業(yè)人員以及臨床用戶聯(lián)合組成，受到全世界許多組織的廣泛支持。它的目標是對所有醫(yī)療衛(wèi)生領域中的干預措施進行系統(tǒng)評價，根據(jù)新的研究結果及時更新，并促進系統(tǒng)評價在世界范圍內的傳播，為指導臨床醫(yī)學實踐和指定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供高質量的科學依據(jù)。系統(tǒng)評價概述221.2Cochrane協(xié)作網它的主要工作是由50個協(xié)作評價組完成的，它們遍布世界各地，在12個區(qū)域性Cochrane中心的支持和協(xié)調下工作。它的主要產品是Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CochraneDatabaseofSystematicReviews）截止到2004年4月，它收錄的Cochrane系統(tǒng)評價的全文已經超過了2000篇，尚未完成的1400多篇，該數(shù)據(jù)庫以每年上百篇的速度在增長，同時每年還有幾百篇的系統(tǒng)評價得以更新。系統(tǒng)評價概述231.2雜志、教材和專著名稱雜志：四川大學主辦.李幼平主編.中國循證醫(yī)學雜志.2001年6月創(chuàng)刊，月刊.中國科技核心期刊.網址：教材：王家良主編.循證醫(yī)學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005李幼平主編.循證醫(yī)學.北京：高等教育出版社，2003專著：FromStraus,Richardson,Glasziou,Haynes:Evidence-BasedMedicine;HowtoPracticeandTeachEBM.Elsevier,Edinburgh,2005系統(tǒng)評價概述241.3NR，SR和Meta分析NR的主要缺陷是不進行文獻評價［1］51。SR簡言之即嚴格的文獻評價［1］50?！拔墨I評價＋Meta分析”稱定量系統(tǒng)評價［1］50，若文獻的數(shù)據(jù)資料不具備做Meta分析時，SR就只能解決文獻評價的問題了［2］14，此時稱定性系統(tǒng)評價。國外學者已傾向將Meta分析定義為統(tǒng)計學方法［2］14,對于未經嚴格評價的文獻，即使用了Meta分析也不是系統(tǒng)評價，只能稱之為數(shù)據(jù)合成［2］16。參考文獻：［1］王家良主編.循證醫(yī)學（供8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005，50-51［2］劉關鍵.“臨床試驗中的統(tǒng)計分析問題”課件（2006年4月8日于烏魯木齊新醫(yī)大一附院門診六樓講課）系統(tǒng)評價概述25以下定義均引自：THECOCHRANEREVIEWERS’HANDBOOKGLOSSARY,Version4.1.4,UpdatedMarch2001Systematicreview(synonym:systematicoverview):

Areviewofaclearlyformulatedquestionthatusessystematicandexplicitmethodstoidentify,selectandcriticallyappraiserelevantresearch,andtocollectandanalysedatafromthestudiesthatareincludedinthereview.Statisticalmethods(meta–analysis)mayormaynotbeusedtoanalyseandsummarisetheresultsoftheincludedstudies.

針對一個明確的問題，用系統(tǒng)而明確的方法來確定、選擇和嚴格評價所有相關的研究結果，并將這些研究的所有數(shù)據(jù)加以收集分析。可有或沒有Meta分析。Meta-analysis:Theuseofstatisticaltechniquesinasystematicreviewtointegratetheresultsofincludedstudies.Sometimesusedasasynonymforsystematicreviews,wherethereviewincludesmeta-analysis.

用統(tǒng)計學的方法將系統(tǒng)評價中所納入的所有結果進行整合分析。系統(tǒng)評價Meta分析系統(tǒng)評價概述26你想做系統(tǒng)評價嗎？272.系統(tǒng)評價的方法2.1提出具體的問題2.2制定研究計劃2.3制定檢索策略并檢索原始文獻2.4選擇文獻2.5評價文獻的質量2.6提取資料和數(shù)據(jù)2.7分析數(shù)據(jù)并報告結果2.8討論和評價SR系統(tǒng)評價的方法282.1提出具體的問題2.1.1試驗的三要素2.1.2舉例2.1.3“FINER”標準系統(tǒng)評價的方法292.1.1試驗的三要素干預措施研究對象觀察指標療效不良反應衛(wèi)生經濟學一級二級系統(tǒng)評價的方法302.1.2提倡用三要素寫標題1.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻，研究生論文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛爾治療高血壓是否為明智的選擇？］(Lancet2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法（試著修改標題）312.1.3“FINER”標準“F”：可行（feasible）“I”：有趣（interesting）“N”：新穎（novel）“E”：符合倫理（ethical）“R”：有意義（relevant）其中可行性最難，因為系統(tǒng)評價屬于回顧性的觀察研究，它受原始研究的質量和數(shù)量的限制。系統(tǒng)評價的方法322.2制定研究計劃2.2.1Cochrane協(xié)作網及其區(qū)域中心提供2.2.2主要內容2.2.3技術路線圖系統(tǒng)評價的方法332.2.1Cochrane協(xié)作網及其區(qū)域中心提供

系統(tǒng)評價的方法342.2.2主要內容一.題目二.背景三.方法（一）檢索相關的原始研究（二）評價后選擇合格的原始研究（三）提取原始研究中的資料和數(shù)據(jù)（四）統(tǒng)計分析系統(tǒng)評價的方法352.2.3基于研究計劃主要內容的技術路線初篩的文獻納入文獻排除文獻質量評價、提取數(shù)據(jù)定量系統(tǒng)評價定性系統(tǒng)評價閱讀題目、摘要排除文獻閱讀全文納入、排除標準結論討論更新明確問題全面檢索系統(tǒng)評價的方法362.3制定檢索策略并檢索原始文獻2.3.1標準的檢索策略2.3.2舉例系統(tǒng)評價的方法372.3.1標準的檢索策略1.查閱個人文檔找一篇符合納入標準的原始文獻和一篇相關的綜述，從這兩篇文章的題目和摘要中找出索引詞（如MEDLINE中的MeSH）2.檢索適當?shù)碾娮游墨I數(shù)據(jù)庫（1）根據(jù)疾病名稱和干預措施（或暴露因素）選擇10到12個索引詞。（2）選擇用比較一般的索引詞（如非甾體類抗炎藥）來檢索那些用比較特殊的索引詞（如布洛芬）標識的文獻。（3）設計檢索公式。（4）確定原始文獻的發(fā)表年限。（5）選擇部分數(shù)據(jù)庫（如1999年至2004年的MEDLINE）試運行這個檢索公式。系統(tǒng)評價的方法382.3.1標準的檢索策略（6）瀏覽檢索出的文獻，檢查是否含有新的檢索詞。（7）用含有新檢索詞的檢索公式重復進行檢索，直至不再有符合納入標準的文獻出現(xiàn)為止。（8）用最后修改好的檢索公式檢索整個數(shù)據(jù)庫。3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻，看其中是否有符合納入標準的原始文獻。4.請專家為這個原始文獻的列表提補充意見。5.手工檢索核心期刊。系統(tǒng)評價的方法392.3.1標準的檢索策略6.檢索“醫(yī)學索引”（IndexMedicus），查找1966年以前的文章。7.檢索“科學引文索引”（ScienceCitationIndex），查找1955年以后的文章。8.考慮從以下幾個方面獲取資料①會議論文集；②畢業(yè)論文；③專著；④科研資助機構，如基金會；⑤臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫，如Cochrane對照試驗注冊數(shù)據(jù)庫（CochraneControlledTrialsRegister）、美國國立衛(wèi)生研究院臨床研究目錄（NIHInventoryofClinicalStudies）等；⑥政府工作報告；⑦醫(yī)藥公司。

系統(tǒng)評價的方法402.3.1（壓縮版的）標準檢索策略中國循證醫(yī)學雜志常用：1.檢索電子文獻數(shù)據(jù)庫；2.手工檢索核心期刊；3.對上述的參考文獻檢索；4.力爭獲取灰色資料；5.注意主題詞、關鍵詞的搭配，例如：使用and，or，not等。（本文主要采用1和4）系統(tǒng)評價的方法412.3.2舉例檢索1996年1月1日至2002年9月第一周的MEDLINE(OVID)數(shù)據(jù)庫，應用下列醫(yī)學主題詞：“誘導性低溫(inducedhypothermia)”、“低溫(hypothermia)”和“顱腦損傷(craniocerebraltrauma)”；還用下列文章詞匯：“冷凍麻醉(refrigerationanesthesia)”、“人工冬眠(artificialhybernation)”、“腦創(chuàng)傷(headtrauma)”、“腦損傷(headinjury)”和“腦震蕩(brainconcussion)”進行檢索。例1

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法42檢索MEDLINE時采用RCT以及系統(tǒng)綜述過濾器檢出所需要的RCTs和系統(tǒng)綜述。通過檢索1993年第27周至2002年第40周的CurrentContents、EMBASE和Cochranelibrary加強電子檢索，它們包含對照試驗中心數(shù)據(jù)庫(CENTERDarabaseofControlledTrials)以及Cochrane系統(tǒng)回顧資料庫(CochraneDatabaseofSystematicReviews)和有效摘要資料庫(DatabaseofAbstractsofReviewEffectiveness)。2.3.2舉例系統(tǒng)評價的方法432.3.2舉例我們還根據(jù)Cochrane綜述進行了會議記錄的回顧。這些會議記錄包括1996年9月在意大利Rimiriccione舉行的國際神經創(chuàng)傷學當代進展大會；第二界國際神經創(chuàng)傷專題討論會（1993年蘇格蘭Glasgow）；第三屆國際神經創(chuàng)傷討論會（1995年7月加拿大Toronto，Ontario）；第四屆國際神經創(chuàng)傷討論會（1997年8月南朝鮮漢城）；第27屆重癥監(jiān)護醫(yī)學協(xié)會會議（1998年2月美國SanAntonio,Tx）和第10屆顱內壓國際專題討論會（1997年5月美國Williamsburg,Va）。系統(tǒng)評價的方法442.3.2舉例檢索不受語言和發(fā)表類型的限制。審查所有受選隨機對照試驗和綜述的摘要。與隨機對照試驗的作者聯(lián)系以獲得未發(fā)表的研究和摘要，并從他們那里了解其他任何未發(fā)表或正在進行的臨床試驗。系統(tǒng)評價的方法452.3.2舉例計算機檢索：MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館，中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫手工檢索：與骨科相關的期刊、資料和會議論文查閱文章后所附參考文獻用Google等在互聯(lián)網上查找相關文獻例2

擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻，研究生論文：廖燚）系統(tǒng)評價的方法462.3.2舉例廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價(femoralfractures)OR(fracturesofthefemur)OR(femoralshaftfractures)OR(fracturesofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfractures)OR(femurdiaphysealfractures)OR(fracturesofthefemoraldiaphysis)OR(fracturesoffemoralshaft)OR(diaphysealfemurfractures)OR(femoralfracture*)OR(fracture*ofthefemur)OR(femoralshaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffemur)OR(femoraldiaphysisfracture*)OR(femurdiaphysealfracture*)OR(fracture*ofthefemoraldiaphysis)OR(fracture*offemoralshaft)OR(diaphysealfemurfracture*)OR(fem*fracture*)OR(fracture*ofthefem*)OR(fem*shaftfracture*)OR(fracture*ofshaftoffem*)OR(fem*diaphys*fracture*)OR(fracture*ofthefem*diaphys*)OR(fracture*offem*shaft)OR(diaphys*fem*fracture*)(26)#1檢索“股骨干骨折或股骨骨折”MEDLINE的檢索系統(tǒng)評價的方法472.3.2舉例廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價(bonenail)OR(intramedullarypin)OR(intramedullarypins)OR(intramedullarynails)OR(bonenails)OR(bonepins)OR(bonepin)OR(intramedullarynailing)OR(fracturefixationANDintramedullary)ORintramedullaryORnailingOR(fracturefixation)OR(intramedullaryinterlockingnails)OR(intramedullaryinterlockednails)OR(intramedullarylockingnails)OR(intramedullarylockednails)OR(intramedullaryinterlockingnailing)OR(intramedullaryinterlockednailing)OR(intramedullarylockingnailing)OR(intramedullarylockednailing)OR(intramedullaryinterlockingfixation)OR(intramedullaryinterlockedfixation)OR(intramedullarylockingfixation)OR……(47)#3

檢索“髓內釘、交鎖髓內釘、帶鎖髓內釘”(reamedANDunreamed)OR(reamingANDunreaming)ORreamedORreamingOR(ream*ANDunream*)ORream*(6)#2檢索“擴髓與非/不擴髓”系統(tǒng)評價的方法482.3.2舉例廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價參照CochraneReviewerHandbook檢索RCT，并與上述結果以“AND”合并對Embase、CochraneLibrary的檢索方法與此類似#1AND#2AND#3系統(tǒng)評價的方法492.4選擇文獻2.4.1步驟2.4.2舉例系統(tǒng)評價的方法502.4.1步驟1.納入標準、排除標準2.閱讀題目，閱讀文獻摘要，閱讀全文，與作者聯(lián)系（4步）3.兩個人獨立分別篩選，有分歧協(xié)商達成共識，或第三方……系統(tǒng)評價的方法512.4.2舉例例1

Atenololinhypertensionisitawisechoice?

(Lancet2004;364:1684～1689)系統(tǒng)評價的方法52資料來源與關鍵詞1.Cochrane數(shù)據(jù)庫2.MEDLINE3.相關教科書4.與研究高血壓專家的個人通信53資料來源與關鍵詞關鍵詞如下：“阿替洛爾”（MESH）或“阿替洛爾”“主題”，和“腦血管疾病”（MESH）或“心肌梗死”（MESH）；“阿替洛爾”和“系統(tǒng)評估”；“β-受體阻滯劑”和“高血壓”和“系統(tǒng)評估”。542.4.2舉例例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法552.4.2舉例篩選867篇論文選擇45篇可能相關的文章進行檢索33篇入選文章被排除

9篇前瞻性隊列研究10篇已發(fā)表隨機對照試驗的亞研究7篇已發(fā)表隨機對照試驗的摘要3篇非隨機對照試驗的摘要2篇綜述（非英語）1篇標題錯誤（非英語）1篇未能取得（非英語）12篇隨機對照試驗入選系統(tǒng)評價的方法562.5評價文獻的質量2.5.1評價文獻質量的工具2.5.2舉例系統(tǒng)評價的方法572.5.1評價文獻質量的工具在臨床試驗文獻質量的評價方面，不同作者對“質量”有不同的理解，Jadal等將臨床試驗所質量定義為“試驗設計產生無偏倚結論的可能性”，該定義只包含了臨床試驗的內部有效性。Verhagen等將其定義為“在設計與研究過程中，反映結論有效性的一系列因素，而這些因素與臨床試驗的內部有效性、外部有效性和統(tǒng)計分析有關”。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法582.5.1評價文獻質量的工具臨床試驗文獻質量越來越受到重視，國外有不少于25種評價臨床試驗文獻質量的量表，其中CONSORT聲明、Jadal量表、Delphi清單和Chalmers量表應用較多。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法592.5.1評價文獻質量的工具1.CONSORT聲明由臨床試驗工作者、統(tǒng)計學、臨床流行病學和生物學方面的編輯們于90年代中期共同制定的。該聲明與2000年5月進行了修訂。5個部分，22個項目，其內容包括：1.題目與摘要；2.前言；3.方法；4.結果；5.討論。該聲明向我們展示了理想的報告格式。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法602.5.1評價文獻質量的工具2.Jadal量表Jadal等人1996年制定的一個量表，并對其進行了信度、效度和反應度的評價，最后定義的臨床試驗質量只包括內部有效性，所以該表包含了3個問題：1.該研究是否是隨機試驗；2.該研究是否采用雙盲法；3.是否進行了隨訪和失訪的描述？該量表簡單明了，已被很多人作為評價臨床試驗的重要工具。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法61Jadal量表系統(tǒng)評價的方法622.5.1評價文獻質量的工具3.Delpi清單Verhagen等人于1998年邀請了生物統(tǒng)計學家、流行病學家，形成的清單包括8個項目，也得到了廣泛的認可。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法632.5.1評價文獻質量的工具4.Chalmers量表Chalmers于1981年嘗試用評分量表的方式對臨床試驗質量作評價，并制定了該表。該量表評價了臨床試驗的試驗設計、統(tǒng)計分析和結果三個部分，共100分，其中試驗設計60分，統(tǒng)計分析30分，結果10分。該量表也被廣泛應用。周登遠，汪培山.臨床對照試驗文獻質量評價的發(fā)展與現(xiàn)狀.藥物流行病學雜志，2004,13(4):211～214系統(tǒng)評價的方法642.5.2舉例高質量：存在分配隱秘性，結果采用盲法評估。中等質量：分配隱秘性不明確，采用盲法評估。低質量：分配的隱秘性不明確，結局未用盲法評估。例1

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法65例2

當前中國循證醫(yī)學論文常用的評價文獻的質量標準1.隨機方法是否正確；（B：隨機分配可以把已知與未知的因素都均衡。配對設計是把已知的因素扣除后均衡未知因素的做法）2.是否做到分配隱藏；（B：隨機分配的結果對醫(yī)生和病人都隱藏，這樣做無論醫(yī)生還是患者都不知道下一個病人是治療組還是對照組）3.是否實施盲法；（B：雙盲即盲病人和研究者，這樣做就可以防止某組有意或無意接受額外治療）4.是否記錄失訪和ITT分析；5.是否報道比較組間的基線情況。2.5.3舉例系統(tǒng)評價的方法662.6提取資料和數(shù)據(jù)2.6.1把資料的項目設計成表格的縱標目2.6.2舉例系統(tǒng)評價的方法672.6.1把資料的項目設計成表格的縱標目1.原始文獻的題目，作者，發(fā)表時間2.設計方案3.人口學基線4.干預措施（研究因素與其他基礎治療）5.盲法，隨訪時間6.統(tǒng)計方法，統(tǒng)計指標，失訪7.文獻質量評價系統(tǒng)評價的方法681.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（灰色文獻.研究生論文：廖燚）2.Atenololinhypertensionisitawisechoice?

［阿替洛爾治療高血壓是否為明智的選擇？］(Lancet.2004;364:1684～1689)3.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）2.6.2舉例系統(tǒng)評價的方法69例1

擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價方法學質量評價系統(tǒng)評價的方法（灰色文獻.研究生論文：廖燚）70（Lancet2004;364:1684~89）系統(tǒng)評價的方法71（JAMA.2003；289，2992～2998）系統(tǒng)評價的方法72（JAMA.2003；289，2992～2998）系統(tǒng)評價的方法732.7分析數(shù)據(jù)并報告結果2.7.1總體統(tǒng)計分析2.7.2軟件Revman.3Meta分析技術路線圖2.7.4森林圖及其各指標2.7.5各研究效應量的異質性2.7.6異質性檢驗系統(tǒng)評價的方法74統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan4.2.8。采用χ2

檢驗分析各研究間的統(tǒng)計學異質性(以P＝0.1，I2＝50%為檢驗水準﹚。當研究間存在統(tǒng)計學異質性時,盡可能找出異質性的來源，分析異質性產生的原因，并使用敏感性分析處理；對仍然無法消除統(tǒng)計異質性但具有臨床同質性的文獻用隨機效應模型合并處理。療效效應量同時采用區(qū)間估計或假設檢驗，二分類變量用OR、RR、ARR、NNT等表示，連續(xù)性變量用WMD、SWD等表示；區(qū)間估計均采用95%可信區(qū)間，假設檢驗采用Z檢驗，用Z值和P值表示結果，當P≤0.05時表示兩組差異有統(tǒng)計學意義,區(qū)間估計和假設檢驗結果均在森林圖中標示出。系統(tǒng)評價的方法2.7.1總體統(tǒng)計分析752.7.2Meta分析的軟件ReviewManager(RevMan)4.2.9免費下載和使用地址：/RevMan系統(tǒng)評價的方法76

2.7.3Meta分析技術路線圖數(shù)據(jù)格式異質性檢驗P>0.05隨機效應模型固定效應模型合并統(tǒng)計量假設檢驗森林圖尋找原因RevMan4.2.9漏斗圖②No①NoYes系統(tǒng)評價的方法77

先介紹森林圖，再介紹效應量的異質性。系統(tǒng)評價的方法78例:成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價

（ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview，JAMA.2003;289,2992～2998）

2.7.4森林圖及其各指標系統(tǒng)評價的方法79系統(tǒng)評價的方法802.7.5各效應量的異質性研究設計不同、干預措施不同、隨訪時間長短不同、測量方法不同、納入排除標準不同等均會增大異質性。若存在明顯異質性，可嘗試以下處理：亞組分析（例TBI）去掉某些研究后的Meta分析（敏感性）JAMA的論述與失訪有關的最差情況演示ITT與PP做一般統(tǒng)計描述，定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法81亞組分析（例TBI）不同低溫治療措施的病死率系統(tǒng)評價的方法82去掉某些研究后的Meta分析例1廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價例2ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）系統(tǒng)評價的方法83例1.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價

（廖燚）例2.ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview

[成人創(chuàng)傷性腦損傷后長時間低溫治療的系統(tǒng)評價]（JAMA.2003;289,2992～2998）去掉某些研究后的Meta分析系統(tǒng)評價的方法84去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法85去掉某些研究后的Meta分析例1

廖燚.擴髓與非擴髓內釘固定治療成人股骨干骨折的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法86去掉某些研究后的Meta分析例2

ProlongedTherapeuticHypothermiaAfterTraumaticBrainInjuryinAdults:ASystematicReview（JAMA.2003;289,2992～2998）死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.26），這表明治療性低溫與常溫治療相比具有更顯著的保護作用。盡管該合并結果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學異質性，但是我們仍顧慮在低溫治療方面存在異質性的可能。事實是，超過48小時的降溫確與死亡危險進一步降低相關（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1個研究僅1個亞組患者（30％）降溫過程超過48小時，在去除該研究后這種作用仍很顯著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系統(tǒng)評價的方法87去掉某些研究后的Meta分析死亡率的合并RR是0.81（95％CI，0.69～0.96；CochranQ＝8.12），這表明治療性低溫與常溫治療相比具有更顯著的保護作用。盡管該合并結果未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學異質性，但是我們仍顧慮在低溫治療方面存在異質性的可能。事實是，超過48小時的降溫確與死亡危險進一步降低相關（RR0.70；95％CI，0.56～0.87）有1個研究僅1個亞組患者（30％）降溫過程超過48小時，在去除該研究后這種作用仍很顯著（RR0.72;95%CI,0.57~0.91）系統(tǒng)評價的方法88JAMA的論述根據(jù)美國醫(yī)學會雜志（JAMA）建議的辦法，同時使用固定效應模型和隨機效應模型計算合并統(tǒng)計量，當兩模型研究結果不一致時，分析可能產生臨床異質性和統(tǒng)計學異質性的原因；若排除以上因素干擾后，結果仍存在異質性時，報告使用隨機效應模型的結果。

CummingsKJ,LeeSM,WestES,etal.Interferonandribavirinvsinterferonaloninthere-treatmentofchronichepatitisCpreviouslynonresponsivetointerferon:Ameta-analysisofrandomizedtrials[J].JAMA,2001;285:193-199系統(tǒng)評價的方法89與失訪有關的最差情況演示（B：假定所有失訪的病人都是結果相反的病人，即試驗組失訪的病人結局都無效，對照組失訪的病人結局都有效，若能經得起最差結果分析的分析就是鐵證！）系統(tǒng)評價的方法90ITT與PP意向性治療（intention-to-treat，ITT）ITT分析：意向性治療分析。即根據(jù)臨床試驗的要求，對經隨機化分配到各組的全部病例進行統(tǒng)計分析，而不管是否依計劃完成治療試驗。ITT集：意向性治療分析的數(shù)據(jù)。（B：是否所有的病人都在自己的隨機分配組中進行了分析？有多少人中途變卦叛逃到對方組去？若一篇文章中沒有變卦叛逃者，就是偽造文章?。┓戏桨福╬erprotocol，PP）PP分析：符合方案的數(shù)據(jù)分析。即對所有符合試驗方案、依從性好、試驗期間未服用違禁藥、完成CRF規(guī)定填寫內容的病例進行分析，PP集：復合方案的數(shù)據(jù)。系統(tǒng)評價的方法91做一般統(tǒng)計描述，定性系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價的方法922.7.6異質性檢驗系統(tǒng)評價的方法異質性檢驗的H0I2指數(shù)93

異質性檢驗的H0系統(tǒng)評價的方法異質性檢驗的H0為各總體效應量相等，即各研究的效應量是由于抽樣誤差所致，檢驗統(tǒng)計量為Q或χ2,其界值為χ2α,k－1異質性檢驗效能低，特別是原始研究個數(shù)較少時，可能出現(xiàn)假陰性，不能檢驗出事實上存在的異質性；當發(fā)表偏倚或研究個數(shù)較多時，則有可能出現(xiàn)假陽性結果，為此，應用異質性檢驗的結果要慎重。94

I2指數(shù)效應量的總變異系統(tǒng)評價的方法隨機誤差異質性異質性部分在總變異中所占的比重被稱為I2指數(shù)，I2指數(shù)可以大致的反映異質性的嚴重程度，但這個指標還是比較粗糙的，仔細分析這個公式……952.8討論和評價SR2.8.1真實性的評價和討論2.8.2重要性的評價和討論2.8.3是否適用于我們的患者2.8.4謹慎態(tài)度2.8.5適時更新系統(tǒng)評價的方法962.8.1真實性（真?zhèn)危┑脑u價和討論1.證據(jù)等級，方法學質量與SR的真實性2.檢索全面與否與真實性3.異質性的假設與亞組分析全面與否漏斗圖與發(fā)表偏倚系統(tǒng)評價的方法972.8.2重要性或實用性評價1.有無療效？用統(tǒng)計學意義回答之；（B：P值是信心的保證，不是差別的大小。用顯著性是不妥的）2.有無實際意義？（1）中間指標或終點指標（2）可信區(qū)間的寬度（合并效應量，NNT，RR，OR問鮑2？3？

）（B：NNT＝72說明有72個病人吃藥，1人獲益，NNT越大該藥的療效越差，藥商從來不提供NNT，只提供RRR，因為RRR可以用來騙人，可見凡相對數(shù)都要警惕，提倡絕對數(shù)）（3）其他反映實際意義的指標及其可信區(qū)間的寬度（例如R2，Sy·x等）系統(tǒng)評價的方法982.8.3SR是否適用于我們的患者1.SR中設計的研究對象的人口學資料，文化，背景，依從性，病情，合并疾病。2.SR中的干預措施涉及到有關醫(yī)療設備和技術，本地醫(yī)院是否可行？（TBI）3.衛(wèi)生經濟學指標等。系統(tǒng)評價的方法992.8.4謹慎態(tài)度盡管系統(tǒng)評價能很大程度地提高醫(yī)學信息的可靠性和科學性，但由于系統(tǒng)評價畢竟是對原始文獻資料的二次分析和綜合，必然會受原始文獻的質量、系統(tǒng)評價的方法以及評價者本人的主觀認識的制約，因此在閱讀