高血壓患者分級管理

高血壓患者分級管理患者建檔管理建檔管理對象：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的新發(fā)高血壓患者各種途徑檢出的既往確診高血壓患者患者建檔內(nèi)容：全面收集患者一般情況(性別、年齡、住址、電話等)、患病與治療情況、行為與生活習(xí)慣、主要控制指標(biāo)等信息，根據(jù)高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級別

患者建檔管理要求對各種途徑檢出的高血壓患者應(yīng)在1周內(nèi)完成建檔工作患者建檔信息應(yīng)盡量收集準(zhǔn)確、完整，輔助檢查(如心電圖、超聲、X線、CT等)和實(shí)驗(yàn)室檢查可參照患者近期臨床檢驗(yàn)結(jié)果患者分級隨訪管理管理對象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往高血壓患者以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺癥狀，監(jiān)測病情控制情況定期監(jiān)測血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：根據(jù)患者高血壓分級和預(yù)后危險(xiǎn)因素確定危險(xiǎn)分層和管理級別(一、二、三級)，實(shí)行分級管理成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(≥18歲）類別收縮壓舒張壓正常血壓<120和<80正常高值120-139或80-89高血壓1級高血壓140-159或90-992級高血壓160-179或100-1093級高血壓≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90

高血壓危險(xiǎn)分層依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)

血壓水平和危險(xiǎn)因素不同的高血壓患者,發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)程度不同。通過整體心血管病危險(xiǎn)性評估來確定治療措施是高血壓治療的核心宗旨根據(jù)高血壓患者的血壓水平，結(jié)合現(xiàn)存的心血管病危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危和高危其它心血管病危險(xiǎn)因素

1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

吸煙3.

缺乏體力活動(dòng)4.

血脂異常5.

肥胖(BMI≥28kg/m2或腰圍男性≥95cm，女性≥90cm)6.早發(fā)心血管疾病家族史

(一級親屬發(fā)病年齡:男性<55歲，女性<65歲)

須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同

明確是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚

2.頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，斑塊

3.腎功能受損并存的相關(guān)疾病1..心臟疾病2.糖尿病3.腦血管疾病4.腎臟疾病5.周圍血管病6.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變

根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化估計(jì)預(yù)后

危險(xiǎn)度分層表

血壓（mmHg）其它危險(xiǎn)因素、1級高血壓2級高血壓3級高血壓靶器官損害SBP140~159SBP160~179SBP≥180和疾病史或DBP90~99或BP100~109或DBP≥110Ⅰ:無其它危險(xiǎn)因素低危

中危高危Ⅱ:1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危高危Ⅲ:≥3個(gè)危險(xiǎn)因素、高危高危

高危靶器官損害并存的臨床疾患

注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將《中國高血壓指南》（2005年修訂版）的高危和很高危分層合并為高危患者一級管理管理對象：1級高血壓且無其它危險(xiǎn)因素的高血壓患者管理頻度：至少3個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和非藥物干預(yù)為主，如3～6個(gè)月無效再進(jìn)行藥物治療患者二級管理管理對象：1級高血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者2級高血壓伴有0-2個(gè)危險(xiǎn)因素的高血壓患者

管理頻度：至少2個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點(diǎn)，有針對性進(jìn)行行為干預(yù)技能指導(dǎo)和規(guī)范用藥指導(dǎo)患者三級管理管理對象：除納入一、二級管理以外的高血壓患者

管理頻度：至少1個(gè)月隨訪1次管理內(nèi)容：監(jiān)測病情控制情況(包括自覺癥狀、指標(biāo)檢測等)，重點(diǎn)是加強(qiáng)規(guī)律降壓治療，注意藥物療效和副作用，提出靶器官損害的預(yù)警與評價(jià)；有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)，使血壓降至目標(biāo)水平高血壓患者分級管理隨訪內(nèi)容和頻度表隨訪內(nèi)容一級管理二級管理三級管理血壓測量間隔時(shí)間＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測初診、確診、血壓波動(dòng)、調(diào)整降壓藥物時(shí)非藥物治療和健康教育全程全程全程藥物治療指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月自我管理指導(dǎo)＜3個(gè)月＜2個(gè)月＜1個(gè)月了解患者自覺癥狀全程全程全程測量身高、體重、腰圍1-2年一次6個(gè)月一次3個(gè)月一次檢查血脂1-2年一次1年一次1年一次檢查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次檢查尿常規(guī)1-2年一次1年一次發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾病，視病情決定檢查頻度，及時(shí)轉(zhuǎn)診檢查腎功能1-2年一次1年一次檢查心電圖1-2年一次1年一次檢查眼底檢查選做選做超聲心動(dòng)圖檢查選做選做患者分級管理要求對初次納入管理的新發(fā)或既往確診高血壓患者，根據(jù)高血壓分級(目前血壓水平)和預(yù)后的危險(xiǎn)分層確定管理級別患者管理級別原則上每年調(diào)整1次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓變化頻繁調(diào)整管理級別如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎等高血壓相關(guān)疾病時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整管理級別，按新的管理級別進(jìn)行管理社區(qū)如遇危險(xiǎn)分層困難的高血壓患者，應(yīng)請上級醫(yī)院專家會(huì)診，協(xié)助確定管理級別患者分級管理要求患者隨訪管理可采用門診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門服務(wù)、患者俱樂部、自我管理小組等多種形式相結(jié)合，有條件的地區(qū)也可通過電話、網(wǎng)絡(luò)協(xié)助等形式隨訪患者血壓監(jiān)測可采取多種形式，可由社區(qū)醫(yī)生隨訪時(shí)測量，也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我血壓監(jiān)測記錄，建議不同級別患者血壓監(jiān)測頻率均達(dá)到每月至少1次隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床評