高血壓聯(lián)合治療

高血壓聯(lián)合治療

降壓達(dá)標(biāo)與靶器官保護(hù)的基本治療策略

陳國(guó)偉中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院舒張壓(mmHg)768491981054.03.02.01.0腦卒中危險(xiǎn)比舒張壓(mmHg)768491981054.03.02.01.0心肌梗死危險(xiǎn)比MacMahonS.JHypertens.1990;8(suppl):239-244.中風(fēng)、冠心病與血壓密切相關(guān)我國(guó)高血壓患病率高達(dá)近19%百分比

(%)04812162019591814106219791991200218.8%全國(guó)患病人數(shù)已超過(guò)1.6億中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12我國(guó)高血壓的控制率僅為6.1%26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912002中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12每20位高血壓患者僅有1例血壓得到有效控制!百分比

(%)2005年中國(guó)高血壓防治指南要點(diǎn)高血壓的治療目的是通過(guò)降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。降壓的目標(biāo)：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以下，老年人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至130/80mmHg以下。為使血壓達(dá)標(biāo)，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。2005年中國(guó)高血壓防治指南腎素過(guò)多型（RAS激活）--占65%鈉-容量型--占35%一種藥物對(duì)某種類型高血壓有效，但此種藥物如果用到另一類型的高血壓則效果欠佳高血壓的兩種類型

LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15RAS抑制劑ACEI,ARB利尿減容劑利尿劑,CCBRAS抑制劑對(duì)65%的大多數(shù)高血壓患者有效LaraghJH,etal.AmJHypertens2003May;16(5):407-15相應(yīng)的兩大類降壓藥物10mmHg法則

(“RuleofTENS”)1additionaldrugforeveryadditional10mmHgreductioninbloodpressureA20B20A20Baseline

Monotherapy-10-20A20C20B20mmHg什么是最好的聯(lián)合治療方案?RAS抑制劑+

?B.Dahlof(Co-chair),P.Sever(Co-chair),N.Poulter(Secretary)H.Wedel(Statistician),G.Beevers,M.Caulfield,R.CollinsS.Kjeldsen,A.Kristinsson,J.Mehlsen,G.McInnes,M.Nieminen

E.O’Brien,J.?stergren,onbehalfoftheASCOTInvestigators降壓和降脂治療預(yù)防冠心病和其它血管事件的隨機(jī)、對(duì)照、析因設(shè)計(jì)試驗(yàn)Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005兩組收縮壓與舒張壓變化mmHg6080100120140160180年Baseline0.511.522.533.544.555.5

β阻滯劑/利尿劑組

ACEI/CCB組137.7136.179.277.4平均變化值1.9末次隨訪平均變化值2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005ACEI/CCB組顯著降低主要和次要終點(diǎn)β阻滯劑/利尿劑有利

ACEI/CCB有利危險(xiǎn)比總死亡主要終點(diǎn)非致死性MI和CHD所有冠心病事件:主要終點(diǎn)+新發(fā)心絞痛+致死性/非致死性心衰致死性/非致死性卒中所有CV事件和血管重建CV死亡率0.511.5終點(diǎn)P

值 0.005 0.12 0.0048

0.0007 <0.0001 0.0017Bjorn

Dahlof,PeterSSever,NeilRPoulter,etal.PublishedonlineSeptember4,2005評(píng)論“無(wú)論如何，由于在ASCOT研究中85%以上的患者接受的是聯(lián)合治療，因此兩組終點(diǎn)的差異不可能得益于單藥治療?！薄癆SCOT研究證實(shí)新一代的降壓聯(lián)合治療方案（ACEI/CCB）優(yōu)于聯(lián)合使用傳統(tǒng)的β-阻滯劑/利尿劑。”“該給患者首先使用哪個(gè)藥物？這個(gè)問(wèn)題早過(guò)時(shí)了。醫(yī)生真正想知道是：哪種聯(lián)合治療方案能夠更好地控制血壓、更好地改善患者的預(yù)后。我們的研究結(jié)論是：ACEI/CCB聯(lián)合治療。investigator：

DrPeterSSever聯(lián)合治療對(duì)嚴(yán)重收縮期高血壓患者收縮壓的效果:SELECT

研究JClin

Hypertens.2005;7:641-646

聯(lián)合治療血壓下降顯著意向治療人群24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)收縮壓/舒張壓距基線的變化聯(lián)合治療對(duì)比氨氯地平及對(duì)比洛汀新?單藥治療P<0.0001P<0.0001JClin

Hypertens.2005;7:641-646

聯(lián)合治療血壓反應(yīng)率與控制率顯著意向治療人群的血壓反應(yīng)率及控制率聯(lián)合治療對(duì)比氨氯地平及對(duì)比洛汀新?單藥治療P<0.0001P<0.0001JClin

Hypertens.2005;7:641-646

聯(lián)合治療有效避免CCB引起的水腫新發(fā)周?chē)[：聯(lián)合治療組(3.8%)低于單用氨氯地平組(9.4%)7.0%?15.6%洛汀新?20mg＋氨氯地平5mg氨氯地平5mgJClin

Hypertens.2005;7:641-646

洛汀新避免CCB引起的水腫洛汀新避免CCB引起的水腫強(qiáng)制性適應(yīng)證

唯有ACEI擁有全部6個(gè)強(qiáng)制性適應(yīng)證醛固酮拮抗劑強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.

根據(jù)強(qiáng)適應(yīng)證選用藥物利尿劑，

ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB有強(qiáng)適應(yīng)證血壓沒(méi)有達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg，

糖尿病或慢性腎臟疾病的患者須<130/80mmHg）初始藥物治療生活方式改變2期高血壓（SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg）大多數(shù)患者需兩種藥物合用，常用利尿劑+ACEI，或ARB，或β受體阻滯劑，或CCB1期高血壓（SBP140-159或DBP90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI，ARB，β受體阻滯劑，CCB，或聯(lián)合應(yīng)用沒(méi)有強(qiáng)適應(yīng)證血壓未達(dá)標(biāo)調(diào)整至最佳劑量或繼續(xù)加用降壓藥直到血壓達(dá)標(biāo)，考慮請(qǐng)高血壓專家會(huì)診高血壓治療流程圖高血壓患者：內(nèi)皮功能決定預(yù)后患者數(shù)隨訪時(shí)間(月)無(wú)事件生存從未治療過(guò)的高血壓患者乙酰膽堿誘導(dǎo)的前臂血流（內(nèi)皮功能）與預(yù)后的關(guān)系0.00.20.40.61.0內(nèi)皮功能好

(n=75)內(nèi)皮功能中(n=75)內(nèi)皮功能差(n=75)2251641327352412710-----------0.812244836607284P=0.0012

(log-ranktest)PerticoneFetal.Circulation.2001;104:191-196.220102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmColl

Cardiol.2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥對(duì)高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較高血壓患者(N=296)

未治療組(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL組織）

血壓正常ACEICCBβ阻滯劑利尿劑未治療組

ACEI組vs

鈣拮抗劑組P<0.01

β阻滯劑組P<0.01

利尿劑組P<0.05

未治療組P<0.012324

TheACEinhibitorscurrentlynumbermorethana

dozendifferentagentsworldwide.Themechanismof

actionoftheACEinhibitorsisthesame,ie,competitive

inhibitionofACE.Nevertheless,individual

ACEinhibitorshaveuniquepharmacokinetic

propertiesthatmayresultindifferentialclinicaleffects.

Themostimportantproperty,perhaps,isthe

strengthofbindingaffinitytotissueACE.VictorJ.Dzauetal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20L現(xiàn)在臨床上使用的ACEI有一打之多，每個(gè)ACEI均具有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性，這會(huì)產(chǎn)生不同的臨床療效而對(duì)臨床療效起決定作用的最重要的特性是ACEI對(duì)組織ACE親和力的高低。第一部權(quán)威歐美專家共識(shí)