腸型貝赫切特綜合征(腸白塞病)診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)2023年版

腸型貝赫切特綜合征(腸白塞病)診斷和治療共識(shí)意見(jiàn)2023年版陳述1腸白塞病消化道癥狀以腹痛最常見(jiàn)，腹瀉亦較常見(jiàn)(B級(jí))陳述2腸白塞病全身表現(xiàn)有發(fā)熱、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚病變、關(guān)節(jié)炎、血管損害、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等(A級(jí))陳述3腸白塞病常見(jiàn)并發(fā)癥包括腸穿孔、消化道出血、腸瘺、腹腔膿腫、血栓栓塞等，合并骨髓異常增生綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加(A級(jí))陳述4針刺試驗(yàn)對(duì)腸白塞病診斷有一定幫助(B級(jí))

陳述5人白細(xì)胞抗原(humanleukocyteantigen，HLA)-B51等位基因檢測(cè)對(duì)腸白塞病診斷有一定價(jià)值。尚未發(fā)現(xiàn)其他確定的有助于腸白塞病診斷和鑒別診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查或生物學(xué)標(biāo)志物(B級(jí))

陳述6腸白塞病的典型結(jié)腸鏡下表現(xiàn)是圓形或類(lèi)圓形的深潰瘍、火山口樣潰瘍，潰瘍邊緣清晰，呈單發(fā)或多發(fā)，多發(fā)數(shù)量<5個(gè)且互相不融合。最為典型的表現(xiàn)是回盲部邊界清晰的單個(gè)巨大潰瘍。結(jié)腸鏡下典型的潰瘍特征是診斷和鑒別診斷腸白塞病的重要依據(jù)之一(A級(jí))陳述7膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)和評(píng)估腸白塞病小腸受累有一定價(jià)值(B級(jí))陳述8小腸計(jì)算機(jī)斷層掃描造影和磁共振小腸造影對(duì)輔助腸白塞病診斷和鑒別診斷，以及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)有一定價(jià)值(B級(jí))

陳述9經(jīng)腹部腸道超聲對(duì)于腸瘺、腹腔膿腫、腸壁增厚等有一定監(jiān)測(cè)價(jià)值(B級(jí))

陳述10內(nèi)鏡黏膜活體組織檢查(以下簡(jiǎn)稱(chēng)活檢)和手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)血管炎是腸白塞病確診的部分依據(jù)，但不建議作為診斷的必要條件(A級(jí))

陳述11中國(guó)腸白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2021年中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分會(huì)發(fā)布的白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具有白塞病相關(guān)典型腸道潰瘍；或參考2009年韓國(guó)腸白塞病協(xié)作組提出的腸白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)

(B級(jí))腸白塞病的鑒別診斷(一)腸白塞病與克羅恩病陳述意見(jiàn)1：口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼部病變、皮膚病變?nèi)缑已谆蝠畀彉悠p、皮膚針刺試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)于腸白塞病，腸白塞病較少累及直腸肛管，較少發(fā)生肛瘺；克羅恩病則更多見(jiàn)肛周病變(43.3%比11.9%)(A級(jí))。陳述意見(jiàn)2：典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)有助于二者的鑒別診斷?？肆_恩病的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為縱行潰瘍、鋪路石征和炎癥性息肉；腸白塞病的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形潰瘍，潰瘍邊界清楚，炎癥性息肉則較少見(jiàn)(A級(jí))。陳述意見(jiàn)3：目前相關(guān)影像學(xué)研究較少。腸白塞病的腸壁增厚和強(qiáng)化程度均較克羅恩病輕，多呈輕、中度強(qiáng)化?？肆_恩病腸系膜側(cè)腸壁病變往往較對(duì)側(cè)更為嚴(yán)重，部分病例可出現(xiàn)腸系膜脂肪增生或脂肪爬行征，這些克羅恩病特征性表現(xiàn)鮮見(jiàn)于腸白塞病。有研究表明影像和內(nèi)鏡指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用有助于二者鑒別(B級(jí))。陳述意見(jiàn)4：腸白塞病典型病理表現(xiàn)為血管炎，但血管炎的檢出率僅為21%?？肆_恩病典型病理學(xué)表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫，但其檢出率僅約30%，二者的典型病理學(xué)表現(xiàn)檢出率均較低，故病理活檢的鑒別診斷價(jià)值有限(B級(jí))。(二)腸白塞病與其他腸病推薦意見(jiàn)：診斷腸白塞病還需排除淋巴瘤、缺血性腸病、藥物性腸病，以及其他感染性腸病如腸結(jié)核、耶爾森菌結(jié)腸炎、巨細(xì)胞病毒性腸炎、EB病毒腸炎、阿米巴腸病、血吸蟲(chóng)病和組織胞漿菌病等，這些疾病均可表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱和腸道潰瘍等，醫(yī)師需根據(jù)患者流行病學(xué)史、相關(guān)病原學(xué)檢查、內(nèi)鏡和病理檢查仔細(xì)鑒別(B級(jí))。腸白塞病疾病活動(dòng)度評(píng)價(jià)陳述1腸白塞病疾病活動(dòng)度評(píng)分指數(shù)對(duì)疾病活動(dòng)度、預(yù)后和治療有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，但尚需大樣本研究來(lái)驗(yàn)證并完善評(píng)分體系(A級(jí))

陳述2CRP和紅細(xì)胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)是反映腸白塞病炎癥活動(dòng)度的重要指標(biāo)。糞鈣防衛(wèi)蛋白可幫助評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度，但相關(guān)臨床研究有限(B級(jí))

陳述3腸白塞病的內(nèi)鏡活動(dòng)度評(píng)估尚缺乏相關(guān)內(nèi)鏡評(píng)分體系，可參考克羅恩病的內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)。建議在腸白塞病治療后行內(nèi)鏡評(píng)估，可將黏膜愈合或潰瘍消失作為治療目標(biāo)，也可將部分愈合或內(nèi)鏡下改善作為治療有效的指征之一(A級(jí))腸白塞病的治療目標(biāo)推薦意見(jiàn)：短期治療目標(biāo)為改善患者的腸內(nèi)和腸外癥狀，使炎癥指標(biāo)如CRP等恢復(fù)至正常參考值范圍內(nèi)、達(dá)到臨床緩解；對(duì)無(wú)臨床癥狀且血清CRP在正常參考值范圍內(nèi)的患者，建議將黏膜愈合作為進(jìn)一步的治療目標(biāo)。長(zhǎng)期治療目標(biāo)為避免復(fù)發(fā)，預(yù)防腸白塞病進(jìn)展，以及防止并發(fā)癥的發(fā)生(A級(jí))。腸白塞病治療方案(一)活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解治療推薦意見(jiàn)1：輕、中度腸白塞病患者可使用氨基水楊酸(aminosalicylicacid，ASA)制劑。中重度活動(dòng)期腸白塞病患者建議使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑或應(yīng)用抗腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)-α單克隆抗體(以下簡(jiǎn)稱(chēng)單抗)；重度和(或)難治性患者應(yīng)使用抗TNF-α單抗，也可嘗試抗TNF-α單抗聯(lián)合免疫抑制劑(B級(jí))。推薦意見(jiàn)2：伴嚴(yán)重全身癥狀或腸道并發(fā)癥如深大潰瘍、狹窄、瘺管、出血和穿孔者可短期給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition，TPN)治療，需警惕靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染和血栓風(fēng)險(xiǎn)，盡快過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。腸穿孔、嚴(yán)重狹窄致腸梗阻、腹腔膿腫和消化道大出血者需要進(jìn)行外科治療；藥物治療反應(yīng)差，且因腸瘺等腸道并發(fā)癥生活質(zhì)量低下者亦建議行外科治療(A級(jí))。(二)緩解期維持治療推薦意見(jiàn)1：活動(dòng)期使用ASA制劑誘導(dǎo)緩解后可繼續(xù)用于緩解期維持治療(B級(jí))。推薦意見(jiàn)2：硫唑嘌呤常用于緩解期維持治療和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)(B級(jí))。推薦意見(jiàn)3：活動(dòng)期對(duì)抗TNF-α單抗有應(yīng)答的患者于緩解期可繼續(xù)使用抗TNF-α單抗維持治療(A級(jí))。(三)藥物治療1．ASA制劑推薦意見(jiàn)：推薦ASA制劑，包括5-ASA和柳氮磺吡啶(salicylazosulfapyridine，SASP)，用于輕、中度腸白塞病活動(dòng)期誘導(dǎo)緩解治療和緩解期維持治療。但尚無(wú)合適劑量推薦，可考慮參照我國(guó)炎癥性腸病診治共識(shí)，建議活動(dòng)期的5-ASA使用劑量為3~4g/d，緩解期為2~3g/d。因SASP具有抗風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療效，合并關(guān)節(jié)炎尤其是外周性關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用SASP，推薦劑量為3~4g/d(B級(jí))。

2．糖皮質(zhì)激素推薦意見(jiàn)：推薦糖皮質(zhì)激素用于中重度活動(dòng)期腸白塞病，尤其伴有嚴(yán)重的全身癥狀，以及對(duì)ASA制劑治療無(wú)效者。中度或中重度患者可口服用藥，重度者建議靜脈用藥。使用劑量建議參照我國(guó)炎癥性腸病診治共識(shí)中的克羅恩病治療方案：0.75~1.00mg·kg－1·d－1，癥狀完全緩解后逐步減量，每周減5mg，減至20mg/d后每周減2.5mg，直至停用(A級(jí))。3．免疫調(diào)節(jié)劑推薦意見(jiàn)1：推薦巰嘌呤類(lèi)藥物用于中重度、激素依賴(lài)或?qū)筎NF-α單抗無(wú)效的腸白塞病患者的緩解期維持治療，可與抗TNF-α單抗聯(lián)合使用，也可用于術(shù)后維持治療、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)(B級(jí))。推薦意見(jiàn)2：推薦沙利度胺用于中重度和(或)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)、無(wú)效的腸白塞病患者(A級(jí))。推薦意見(jiàn)3：推薦環(huán)磷酰胺用于糖皮質(zhì)激素依賴(lài)或無(wú)效的難治性腸白塞病患者的誘導(dǎo)緩解治療(B級(jí))。推薦意見(jiàn)4：氨甲蝶呤、他克莫司、環(huán)孢素等其他免疫調(diào)節(jié)劑單藥治療腸白塞病的療效尚不清楚，有小樣本研究表明聯(lián)合生物制劑有一定療效，但僅考慮用于難治性腸白塞病(B級(jí))。4．生物制劑推薦意見(jiàn)1：抗TNF-α單抗包括英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗。對(duì)中重度疾病活動(dòng)期，以及對(duì)傳統(tǒng)治療如ASA制劑、糖皮質(zhì)激素和巰嘌呤類(lèi)藥物無(wú)效的難治性腸白塞病患者有誘導(dǎo)和維持緩解作用。推薦英夫利昔單抗使用劑量：活動(dòng)期第0、2、6周時(shí)靜脈給藥5mg/kg，有應(yīng)答的患者進(jìn)行緩解期治療(5mg/kg，8周1次)。推薦阿達(dá)木單抗使用劑量：活動(dòng)期第0、2、4周分別皮下注射160、80、40mg，有應(yīng)答的患者考慮每隔1周進(jìn)行1次40mg的緩解期治療(A級(jí))。推薦意見(jiàn)2：其他生物制劑主要包括IL－1抑制劑[阿那白滯素(anakinra)、康納單抗(canakinumab)]，IL－12/IL－23拮抗劑可能對(duì)治療白塞病有一定療效，但證據(jù)有限，且缺乏對(duì)腸白塞病的相關(guān)治療證據(jù)(B級(jí))。(四)營(yíng)養(yǎng)支持治療推薦意見(jiàn)：推薦存在營(yíng)養(yǎng)不良的腸白塞病患者行腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療，是否推薦腸白塞病患者行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療尚缺乏證據(jù)支持(A級(jí))。(五)手術(shù)治療推薦意見(jiàn)：手術(shù)治療腸白塞病的絕對(duì)適應(yīng)證包括合并嚴(yán)重并發(fā)癥如腸穿孔、嚴(yán)重腸腔狹窄、消化道大出血、腹腔膿腫等；相對(duì)適應(yīng)證包括反復(fù)藥物治療效果差、嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的腸道并發(fā)癥如腸瘺等。腸白塞病患者疾病活動(dòng)度高、營(yíng)養(yǎng)不良、合并感染、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，術(shù)后易發(fā)生腸穿孔或腸瘺。如果在上述情況下需要手術(shù)，建議行病變腸管切除并造口，避免行腸吻合術(shù)。充分的圍手術(shù)期處理能夠提高手術(shù)的安全性。腸瘺、腸穿孔和瘺管形成可能更多發(fā)生在手術(shù)吻合部位，因此，造口手術(shù)優(yōu)于Ⅰ期吻合手術(shù)。腸白塞病的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，通常發(fā)生在吻合口附近，圍手術(shù)期控制疾病活動(dòng)也有助于減少?gòu)?fù)發(fā)。腸白塞病患者術(shù)后建議維持治療避免復(fù)發(fā)，建議使用巰嘌呤類(lèi)藥物維持治療(A級(jí))。(六)同時(shí)合并其他器官受累時(shí)的治療選擇推薦意見(jiàn)：白塞病是一種全身性免疫系統(tǒng)疾病，除消化系統(tǒng)外，可累及人體多個(gè)器官，包括口腔、皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、眼、血管