急性腦梗塞的診療2023

急性腦梗塞的診療2023一：診斷：①疑似診斷：突發(fā)以下癥狀考慮缺血卒中可能：(1)一側(cè)肢體麻木或無力；(2)一側(cè)面部麻木或口角歪斜口；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側(cè)凝視；(5)單眼或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)意識(shí)障礙或抽搐。②確定診斷：存在以上癥狀時(shí)行腦CT／MRI出現(xiàn)責(zé)任病灶或排除腦出血，同時(shí)排除非血管性病因可確定診斷。二．針對(duì)發(fā)病損傷機(jī)制治療：（一）改善腦血循環(huán)/（二）他汀降低血脂/（三）保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞（一）改善腦血循環(huán)：（1靜脈溶栓、2血管內(nèi)治療、3抗血小板、4抗凝、5降纖、6擴(kuò)容、7擴(kuò)張血管、8其他改善腦血循環(huán)藥物）1.靜脈溶栓（血管再通首選方法）：①有效搶救半暗帶組織時(shí)間窗為4.5h或6h內(nèi)，若睡眠中起病以最后表現(xiàn)正常時(shí)間為起病時(shí)間。從進(jìn)院到溶栓開始（DNT時(shí)間）60min內(nèi)完成。（缺血“半暗帶”：影像顯示腦梗死核心小、缺血低灌注腦組織范圍大)。②發(fā)病3h內(nèi)和3-4.5h內(nèi)據(jù)適應(yīng)證/禁忌證/相對(duì)禁忌癥給予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg的1h溶栓方案（10%1min靜推/90％靜滴lh），80歲以上與80歲以下有效性和安全性一致。（注：①服用華法林抗凝如INR≤1.7/PT≤15S阿替普酶溶栓相對(duì)安全有效。②新型口服抗凝藥（僅抑制單一凝血因子Ⅹa或Ⅱa/前者包括阿哌沙班、依度沙班、利伐沙班/后者達(dá)比加群）者rt-PA靜脈或動(dòng)脈溶栓可能不利，一般不推薦，除非超過48h未服用這些藥物(腎功能正常)情況下可考慮使用。③小劑量阿替普酶靜脈溶栓(0.6mg／kg)出血風(fēng)險(xiǎn)低于標(biāo)準(zhǔn)劑量可減少病死率，但并不降低殘疾率，可結(jié)合病情與出血風(fēng)險(xiǎn)等個(gè)體化決策。）③發(fā)病6h內(nèi)予尿激酶半h溶栓方案（尿激酶100萬-150萬IU溶于生理鹽水100-200ml滴注30min）。④靜脈溶栓過程中及溶栓后24h內(nèi)臨床監(jiān)測(cè)與處理（測(cè)評(píng)神經(jīng)功能評(píng)估溶栓效果及除外出血并發(fā)癥/監(jiān)測(cè)血壓預(yù)防出血/監(jiān)測(cè)藥物過敏所致血管神經(jīng)性水腫造成的氣道梗阻）：溶栓過程中至結(jié)束后2h內(nèi)每15min一次。2～6h每30min；6～24h每小時(shí)評(píng)估一次。a）出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛惡心嘔吐或神經(jīng)癥狀體征惡化，立即停止溶栓并行頭顱CT檢查除外出血或大面積腦梗。b）如收縮壓≥180或舒張壓≥100密切監(jiān)測(cè)并予降壓藥治療防止顱內(nèi)出血。c)溶栓效果評(píng)價(jià)：因阿替普酶半衰期4～5min，故溶栓后立刻就能評(píng)估是否有效。⑤溶栓24h后給與抗血小板或抗凝藥物前復(fù)查頭CT或MRI。鼻飼管、導(dǎo)尿管、動(dòng)脈內(nèi)壓管病情許可下應(yīng)延遲安放。⑥對(duì)發(fā)病時(shí)間未明或超過靜脈溶栓時(shí)間窗者：如符合血管內(nèi)取栓適應(yīng)證盡快啟動(dòng)血管內(nèi)取栓治療；如果不能實(shí)施血管內(nèi)取栓可結(jié)合多模MRI或CT評(píng)估是否存在缺血半暗帶而決定是否進(jìn)行靜脈溶栓治療。2：血管內(nèi)介入治療（機(jī)械取栓、動(dòng)脈溶栓、血管成形術(shù)）：血管內(nèi)治療適應(yīng)癥：大血管閉塞卒中盡早血管內(nèi)介入治療：前循環(huán)閉塞發(fā)病6h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病在6～24h經(jīng)過嚴(yán)格影像篩選后推薦血管介入治療；后循環(huán)大血管閉塞24h以內(nèi)。(1)血管內(nèi)機(jī)械取栓：可顯著改善急性大動(dòng)脈閉塞預(yù)后是目前一線血管內(nèi)治療。對(duì)于靜脈溶栓禁忌/靜脈溶栓無效/超過靜脈溶栓時(shí)間窗或發(fā)病時(shí)間未明者，符合血管內(nèi)治療適應(yīng)癥時(shí)可行機(jī)械取栓。如同時(shí)滿足靜脈溶栓與動(dòng)脈取栓的要求，推薦靜脈溶栓-動(dòng)脈取栓橋接模式，不推薦越過靜脈溶栓直接進(jìn)行血管內(nèi)處理，且不應(yīng)等待觀察靜脈溶栓的具體療效。(2)動(dòng)脈溶栓：理論上溶栓藥直達(dá)血栓局部再通率應(yīng)高于靜脈溶栓且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，但益處可能被動(dòng)脈溶栓啟動(dòng)時(shí)間延遲抵消且因缺乏充分證據(jù)證實(shí)動(dòng)脈溶栓獲益，故一線血管內(nèi)治療是機(jī)械取栓。以下情況可考慮：①發(fā)病6h內(nèi)大腦中動(dòng)脈閉塞不適合靜脈溶栓且未能接受機(jī)械取栓者；②對(duì)于靜脈溶栓或機(jī)械取栓未能實(shí)現(xiàn)血管再通大動(dòng)脈閉塞者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓(發(fā)病6h內(nèi))可能是合理的。③后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的嚴(yán)重卒中者不適合靜脈溶栓且未能接受機(jī)械取栓者，雖有24h應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)但也應(yīng)盡早進(jìn)行。（3)血管成形術(shù)：緊急急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)／頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，臨床安全性與有效性尚不明確，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)環(huán)境下使用。①急性期顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)／支架置人術(shù)可能是介入取栓失敗的補(bǔ)救治療。②顱外段頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈血管成形術(shù)和(或)支架置人術(shù)可用于急性缺血性腦卒中的血流重建，如治療頸動(dòng)脈重度狹窄或夾層導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中。3：抗血小板治療：①溶栓者阿司匹林等抗血小板藥物24h后始予，不耐受阿司匹林可給氯吡格雷或替格瑞洛等替代。②未溶栓或血管內(nèi)取栓者無禁忌癥的盡早阿司匹林150～300mg/d治療，急性期（2W）后可改為預(yù)防量(50～300mg/d)。③輕型缺血性腦卒中（卒中量表NIHSS≤3分）和具有高卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(ABCD2評(píng)分≥4分)的急性非心源性TIA(根據(jù)24h時(shí)間定義)盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d同時(shí)密關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)，此后氯吡格雷、阿司匹林均可作長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防用藥。④發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70-99％）的缺血性腦卒中或TIA患者，盡早給與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d，后阿司匹林或氯吡格雷單用長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防。（阿司匹林不耐受三聯(lián)征也叫鼻息肉綜合征：指阿司匹林或非類固醇抗炎劑過敏、哮喘、鼻息肉；患者先天缺乏脂氧合酶致白三烯生成過多誘發(fā)哮喘和鼻息肉）（阿司匹林禁忌癥：哮喘、鼻息肉綜合征、對(duì)阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏；血友病或血小板減少癥；潰瘍病活動(dòng)期禁用）。4：抗凝血治療：抗凝不降低病死率和致殘率，但可減少復(fù)發(fā)、肺栓塞、深靜脈血栓，不過被癥狀性顱內(nèi)出血抵消。故大多數(shù)不建議無選擇抗凝。特殊情況下溶栓后需抗凝應(yīng)24h后用，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后選擇。5：降纖治療：

對(duì)于不適合溶栓的并經(jīng)嚴(yán)格篩選的、特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療，蛇毒酶有降低纖維蛋白原和輕度溶栓作用，一般要6小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶等均可應(yīng)用，但纖維蛋白原降低到130mg/dl以下可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。6：擴(kuò)容：一般腦卒中不推薦擴(kuò)容，對(duì)低血壓或者腦血流低灌注所致腦梗塞如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容，并此類不推薦擴(kuò)血管治療。7.擴(kuò)血管藥物：缺乏大規(guī)模臨床證據(jù)證明可改善預(yù)后故推薦：一般缺血腦卒中不推薦擴(kuò)血管治療。8.其他改善腦血循環(huán)藥物：兩個(gè)近期國(guó)內(nèi)開發(fā)的I類新藥：丁基苯酞（有注射液和口服膠囊）和人尿激肽原酶：可改善腦缺血區(qū)微循環(huán)和促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。（二）他汀降血脂：觀察性研究顯示他汀可改善急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，故發(fā)病后應(yīng)盡早對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死使用他汀二級(jí)預(yù)防。（三）神經(jīng)保護(hù)劑：理論上神經(jīng)保護(hù)劑可改善缺血性腦卒中患預(yù)后，但臨床研究結(jié)論不一致。①依達(dá)拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，國(guó)內(nèi)外多試驗(yàn)提示依達(dá)拉奉能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全，還可改善接受阿替普酶靜脈溶栓患者的早期神經(jīng)功能。②胞二磷膽堿（一種細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）和吡拉西坦無最后結(jié)論。（四）其他療法：高壓氧和亞低溫療效和安全性尚需高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。傳統(tǒng)中成藥和針刺治療急性腦梗死療效尚需高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)，建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺和中成藥。三：腦局部并發(fā)癥治療：1.腦水腫和顱高壓（主要死因之一）：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫可致腦疝死亡。①避免引起顱壓增高因素，避免頭頸部過度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。②對(duì)顱內(nèi)壓高的臥床者抬高床頭＞30度。③甘露醇和高張鹽水可明顯減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓，必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米，糖皮質(zhì)激素因可能繼發(fā)感染和其它并發(fā)癥故不推薦。如藥物治療不能達(dá)到理想降顱壓并逐漸惡化盡早外科干預(yù)：腦室外引流或開骨瓣減壓，往往可挽救生命，降顱壓效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過甘露醇。對(duì)壓迫腦干的大面積小腦梗死患者也可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理。甘露醇（藥理作用：高滲性組織脫水藥與滲透性利尿、提高血漿膠體滲透壓使腦組織內(nèi)水分進(jìn)入血管使腦組織體積縮小而降顱壓并且降顱壓速度快經(jīng)腎小球?yàn)V過后腎小管內(nèi)不重吸收原形排出起到滲透利尿作用，每次0.25～1.0g/kg（250ml含50g）30min快速滴完后30min降顱壓及眼壓作用達(dá)峰作用維持4～8h故可據(jù)情況每重復(fù)用。副作用：需快速滴入才發(fā)揮快速降顱壓作用此時(shí)血容量大增故加重心功能不全、大量快速靜滴致腎小管液滲透壓上升過高致腎小管上皮細(xì)胞損傷出現(xiàn)尿量減少甚至急性腎衰、水電解質(zhì)紊亂：利尿血容量減少、組織脫水細(xì)胞內(nèi)液減少致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、稀釋性低鈉血癥偶可致高鉀血癥、影響水電解質(zhì)重吸收從尿液中丟失使電解質(zhì)。適應(yīng)癥：對(duì)需立即降顱壓者如沒腎功損害和心功能障礙應(yīng)首選甘露醇迅速降顱壓效果搶救急性腦疝，但停藥后會(huì)很快出現(xiàn)反跳（顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)到用藥前的水平）需重復(fù)使用。對(duì)心功能不全者可給1/3或1/2量但降顱壓作用持續(xù)時(shí)間可能會(huì)縮短）。甘油果糖（高滲性組織脫水藥、適用于有心功能障礙不能耐受快速靜脈輸注甘露醇、有腎功損害、不需要立即獲得降顱壓挽救病人生命的緊急效果，起效慢作用時(shí)間長(zhǎng)無腎損害，靜滴：250～500ml/次，1～2次/日。250ml滴注時(shí)間為1～1.5小時(shí)。根據(jù)癥狀可適當(dāng)增減）。甘露醇禁忌癥：急性肺水腫或嚴(yán)重肺淤血、因擴(kuò)容加重出血故禁用于活動(dòng)性顱內(nèi)出血者、腎功能不全者因排泄減少在體內(nèi)積聚引起血容量明顯增加誘發(fā)或加重心衰、嚴(yán)重失水者可因利尿加重病情。2：癲癇：急性期癲癇發(fā)作控制后不建議長(zhǎng)期抗癲癇藥物治療；卒中后2-3月再發(fā)癲癇的按癲癇常規(guī)治療。3：腦出血轉(zhuǎn)化：腦出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)因素：心源性腦栓塞、大面積腦梗塞、影像學(xué)顯示占位效應(yīng)（顱內(nèi)占位病變或及水腫所致腦組織病理解剖改變，表現(xiàn)局部腦溝、腦池、腦室受壓變窄或閉塞、中線結(jié)構(gòu)移位）、早期低密度癥、抗栓藥（尤其抗凝藥物）和溶栓藥物。無癥狀性出血轉(zhuǎn)化與無出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異故無特殊治療。有癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓藥物，治療可參考腦出血指南中關(guān)于抗凝和溶栓相關(guān)出血的治療，對(duì)癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d-數(shù)周后權(quán)衡利弊開始抗栓治療（抗凝、抗血小板），對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)低和全身情況差的可用抗血小板藥物代替抗凝藥。4：卒中后情感障礙：評(píng)估心理狀態(tài)發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁癥狀并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。四：其它系統(tǒng)并發(fā)癥治療：（一）心臟系統(tǒng)：心電監(jiān)護(hù)24h或以上以便發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫或嚴(yán)重心律失常（嚴(yán)重過緩或室速）。（二）血管系統(tǒng)--血壓控制：1）卒中時(shí)高血壓原因?yàn)椋鹤渲泻箫B高壓（頭痛）、卒中后緊張焦慮躁動(dòng)的應(yīng)激狀態(tài)、病前高血壓高。無顱高壓及緊張焦慮病情穩(wěn)定者24h后血壓水平可基本反映病前水平。高血壓處理：①卒中后24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮應(yīng)激狀態(tài)、顱內(nèi)壓增高（頭痛嘔吐）等情況。血壓持續(xù)≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病者，可予降壓治療，短效藥物緩慢降壓（卡托普利），必要時(shí)可選短效藥拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物微量泵泵入，避免使用引起血壓急劇下降藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化。②準(zhǔn)備溶栓及橋接血管內(nèi)取栓者降至收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg。直接血管內(nèi)取栓也參考以上標(biāo)準(zhǔn)。③卒中后病情穩(wěn)定，若血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，可起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前降壓藥或開始啟動(dòng)降壓治療。2）卒中后低血壓者應(yīng)積極尋找并糾正原因，必要時(shí)采用擴(kuò)容升壓措施。（三）呼吸系統(tǒng)：①低氧血癥：吸氧使spo2＞94%，氣道功能障礙者予氣道支持（口咽通氣道、氣管插管或切開）及輔助呼吸。②吸入性肺炎（主要死因之一）：意識(shí)障礙者（嘔吐或胃食管反流）、吞咽困難者均易誤吸致肺炎，吞咽困難：短期內(nèi)不能恢復(fù)者可放置鼻胃管進(jìn)食，長(zhǎng)期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食。疑有肺炎感染給予抗生素，T＞38℃給予退熱。（四）排尿障礙（尿失禁、尿潴留）和尿路感染：尿失禁：盡量避免留置尿管，可定時(shí)使用便盆便壺（白天每2h1次，晚上每4h1次）。尿潴留：應(yīng)測(cè)定膀胱殘余尿，配合物理按摩（排尿時(shí)在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿）及針灸等方法恢復(fù)排尿功能，必要時(shí)間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿。尿路感染：主要繼發(fā)于留置尿管，有尿路感染者予抗生素治療，不推薦預(yù)防使用。（五）深靜脈血栓形成和肺栓塞：①預(yù)防：鼓勵(lì)盡早活動(dòng)、抬高下肢、避免下肢（尤其癱瘓側(cè)）靜脈輸液；抗凝治療未顯著改善神經(jīng)功能及降低病死率且可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦臥床患者常規(guī)預(yù)防性抗凝；可聯(lián)合加壓治療（交替式壓迫裝置）和藥物預(yù)防DVT，但有抗栓禁忌者推薦單獨(dú)用加壓治療預(yù)防DVT和肺栓塞。②治療：對(duì)于已經(jīng)發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)（癱瘓重、高齡、房顫）且無禁忌者，可給予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者予阿司匹林治療；對(duì)于無抗凝和溶