糖尿病慢性并發(fā)癥診療規(guī)范2023版

糖尿病慢性并發(fā)癥診療規(guī)范2023版一：DPN定義：在排除其他原因情況下，糖尿病者出現(xiàn)的周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和/或體征。10-15％新診斷者伴遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病，2型糖尿病程10年以上50％出現(xiàn)明顯神經(jīng)病變。周圍神經(jīng)病變50％為無(wú)癥狀者/56％伴有自主神經(jīng)功能損害。二：DPN發(fā)病機(jī)制：糖尿病代謝障礙有關(guān)，包括神經(jīng)缺氧和缺血、氧化應(yīng)激、蛋白激酶C-β活性異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫因素等。三：分型與臨床表現(xiàn)：據(jù)受累部位分為：遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）、單神經(jīng)?。òǘ喟l(fā)單神經(jīng)病）、神經(jīng)根神經(jīng)叢病、自主神經(jīng)病（DAN），以DSPN、DAN為最常見(jiàn)。1：遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）：最常見(jiàn)類型，為雙側(cè)遠(yuǎn)端對(duì)稱性肢體疼痛（燒灼樣、針刺樣、電擊樣、撕裂樣）及痛覺(jué)過(guò)敏（穿鞋襪等接觸皮膚時(shí)觸發(fā)）；感覺(jué)減退或感覺(jué)異常（麻木、瘙癢、蟻爬感）（疼痛及感覺(jué)障礙符合周圍神經(jīng)分布特點(diǎn)）；早期即可腱反射減低或消失/尤以踝反射為著，早期大部分運(yùn)動(dòng)受累較輕（晚期出現(xiàn)肌無(wú)力和肌萎縮）。2：?jiǎn)紊窠?jīng)病變或多發(fā)單神經(jīng)病變：累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)（脊神經(jīng)），可急性起病，表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛、感覺(jué)減退、肌肉無(wú)力，神經(jīng)走行易受嵌壓部位（如腕管、肘管、腓骨小頭處）更易受累。單發(fā)顱神經(jīng)損傷以上瞼下垂（動(dòng)眼神經(jīng)）最常見(jiàn)，其他包括眼球固定（外展神經(jīng)）及視物成雙、面癱（面神經(jīng)）及吞咽困難、面部疼痛（三叉神經(jīng)）及聽(tīng)力障礙（聽(tīng)神經(jīng)）等。單發(fā)周圍神經(jīng)損傷包括尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、股神經(jīng)和腓總神經(jīng)多見(jiàn)。多發(fā)性單神經(jīng)病變指多條周圍神經(jīng)先后受累，癥狀體征通常不對(duì)稱多條單神經(jīng)分布。3：神經(jīng)根神經(jīng)叢病變：少見(jiàn)，也稱糖尿病性肌萎縮或痛性肌萎縮，常見(jiàn)腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)（腰2、3、4神經(jīng)根常見(jiàn)），首先出現(xiàn)下肢近端為主劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)近端肌無(wú)力/肌萎縮，可單側(cè)或雙側(cè)受累，常自限病程半年到1年緩解。4：自主神經(jīng)病變（DAN）：累及心血管、消化、泌尿生殖、體溫調(diào)節(jié)及泌汗異常、低血糖無(wú)法感知、瞳孔功能異常等。心血管系統(tǒng)癥狀：安靜時(shí)心動(dòng)過(guò)速，直立性低血壓致頭昏甚至?xí)炟剩跔顒?dòng)脈舒縮功能異常所致心肌缺血、心絞痛或無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。消化系統(tǒng)癥狀：食管蠕動(dòng)減慢和胃張力降低、胃排空時(shí)間延長(zhǎng)致上腹飽漲，胃酸減少、膽囊功能障礙致胃部不適、呃逆、惡心、嘔吐等；腸蠕動(dòng)障礙致便秘與腹瀉交替等。泌尿、生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難/尿失禁，膀胱容量增大尿潴留而易發(fā)尿路感染；性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。外周汗腺和小血管自主神經(jīng)異常致汗腺分泌異常、血管舒縮功能不穩(wěn)定體溫調(diào)節(jié)異常：體溫異常表現(xiàn)為以下肢及足部皮溫過(guò)冷；泌汗障礙表現(xiàn)為多汗、少汗或不出汗，常為下半身少汗甚至無(wú)汗/上半身代償畏熱和多汗，上述原因出現(xiàn)皮膚干燥、彈性減退、手足干燥開(kāi)裂易繼發(fā)感染、指/趾甲營(yíng)養(yǎng)不良等。因毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張?jiān)诰植啃纬?微血管瘤"而繼發(fā)感染。自主神經(jīng)功能障礙增加了發(fā)生嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖造成嚴(yán)重昏迷，即血糖<3.9mmol/L（低血糖診斷點(diǎn)）而不出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)（如心悸、手抖、出汗、饑餓感等）不會(huì)主動(dòng)進(jìn)食或求助而很快嚴(yán)重昏迷。四：體征檢查：1：感覺(jué)檢查：痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)的減退及痛覺(jué)過(guò)敏，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)減退、閉目難立征（Romberg征）陽(yáng)性。①痛覺(jué)：大頭針尖均勻力量輕刺雙側(cè)皮膚后患者立即陳述有無(wú)疼痛以及疼痛程度，閉目接受測(cè)試避免主觀或暗示作用，檢查后記錄感覺(jué)障礙類型（正常、過(guò)敏、減退、消失）和范圍。②溫度覺(jué)：用盛熱水（40~45℃）和冷水（5~10℃）的玻璃試管接觸患者皮膚，囑患者報(bào)告"冷"或"熱"。③觸覺(jué)：棉簽棉絮輕觸皮膚或黏膜，詢問(wèn)患者是否察覺(jué)一種輕癢感覺(jué)，也可囑患者口頭計(jì)數(shù)棉絮接觸次數(shù)判斷是否有觸覺(jué)感知。④運(yùn)動(dòng)覺(jué)：囑患者閉目，輕輕捏住手指或足趾兩側(cè)，背屈或跖屈（上、下移動(dòng)5°左右），囑患者說(shuō)出移動(dòng)方向，如判斷困難加大移動(dòng)幅度后仍不能判斷，可再試腕、肘、踝等大關(guān)節(jié)。⑤位置覺(jué)：患者閉目后移動(dòng)患者肢體至特定位置，囑患者說(shuō)出所放位置，或用對(duì)側(cè)肢體模仿移動(dòng)位置。⑥振動(dòng)覺(jué)：將振動(dòng)音叉（128Hz）柄置于患者骨隆起處，如足趾、內(nèi)外踝、脛骨、髕骨、髂棘、肋骨、手指、尺橈骨莖突、鎖骨、胸骨等部位，詢問(wèn)有無(wú)振動(dòng)的感覺(jué)。檢查時(shí)，要上、下對(duì)比，左、右對(duì)比，注意感受的強(qiáng)度和時(shí)程。正常老年人下肢振動(dòng)覺(jué)減退或消失也是常見(jiàn)生理現(xiàn)象。⑦閉目難立征（Romberg征）：雙足并攏直立、雙臂向前平伸，觀察有無(wú)站立不穩(wěn)，再囑閉目，若閉目后出現(xiàn)站立不穩(wěn)，則提示深感覺(jué)異常。2：運(yùn)動(dòng)檢查：晚期可有足部或手部小肌肉無(wú)力和萎縮。注意檢查肢體遠(yuǎn)端肌群力量，如囑患者拇指末節(jié)伸直，并給予阻抗，觀察拇長(zhǎng)伸肌力量；拇指外展并稍伸直，并給予阻抗，觀察拇長(zhǎng)展肌力量。3：腱反射檢查：常出現(xiàn)腱反射減低或消失尤以踝反射為著，診斷DPN主要的體征。4：自主神經(jīng)功能檢查：①皮膚和毛發(fā)：有無(wú)發(fā)紺、蒼白、潮紅、色素沉著或脫失；有無(wú)局部皮溫升高或降低；有無(wú)異常出汗或皮膚干燥；有無(wú)增厚、變硬、變薄、水腫；有無(wú)潰瘍；有無(wú)毛發(fā)分布異常、多毛或脫發(fā)；有無(wú)指/趾甲變形、變脆或失去正常光澤。②深呼吸時(shí)心率變化：自主神經(jīng)病最基本、最簡(jiǎn)易的方法。正常人吸氣時(shí)心率增加，呼氣時(shí)減慢，而DAN早期，呼吸時(shí)正常心率變化的程度會(huì)降低。③臥立位血壓：測(cè)量從臥位到直立位（2min后）收縮壓的變化值，>30mmHg（1mmHg=0.133kPa）為異常，可診斷為直立性低血壓。5：基層DSPN早期篩查的5項(xiàng)體征檢查：表1DSPN篩查的5項(xiàng)體征檢查①針刺痛覺(jué)：用大頭針。②溫度覺(jué)：用玻璃試管法或其他涼溫感覺(jué)檢查器具。③觸壓感覺(jué)：用10g單絲（尼龍絲）檢查。④振動(dòng)覺(jué)：拇趾處使用128Hz音叉。⑤腱反射：膝反射和踝反射。以上檢查≥2項(xiàng)陽(yáng)性考慮DSPN臨床診斷。DSPN是導(dǎo)致糖尿病足常見(jiàn)原因，采用10g單絲（尼龍絲）檢查有助于預(yù)測(cè)糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)，建議基層醫(yī)生對(duì)所有患者行此項(xiàng)檢查了解足潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。10g單絲（尼龍絲）檢測(cè)方法與結(jié)果判定：方法：檢查應(yīng)在相對(duì)安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行；首先用單絲在患者手腕部位進(jìn)行測(cè)試，使其了解檢查目的；以雙足拇趾、第4趾及第1、3、5跖骨頭的掌面為檢查部位，避開(kāi)胼胝、潰瘍及瘢痕；囑患者閉眼，將尼龍絲垂直于測(cè)試點(diǎn)皮膚表面，輕輕加力使單絲彎曲到與皮膚成30~45°，持續(xù)1.0~1.5s，回答是否感覺(jué)到單絲的刺激并指出部位。如不能感覺(jué)則再試一次，兩次均不能感覺(jué)者，判斷此點(diǎn)為陽(yáng)性。檢查部位的順序隨機(jī)。結(jié)果判定：計(jì)算感覺(jué)喪失部位總數(shù)，10個(gè)點(diǎn)中可觸知的≤8個(gè)為陽(yáng)性。提示存在保護(hù)性感覺(jué)減弱有發(fā)生足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)性。五：輔助檢查：1：神經(jīng)電生理檢查（神經(jīng)傳導(dǎo)及肌電圖）：能確診周圍神經(jīng)病，并輔助判斷損傷類型及嚴(yán)重度；對(duì)無(wú)癥狀者有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床周圍神經(jīng)病。檢查方法：①神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定（NCS）：在診斷中有重要作用，感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)異常較神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常出現(xiàn)更早且更為敏感。②針極肌電圖檢查：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累時(shí)可出現(xiàn)異常。③F波和H反射：可有潛伏期延長(zhǎng)，以下肢神經(jīng)為著。④皮膚交感反應(yīng)（SSR）測(cè)定：SSR潛伏期的測(cè)定可用來(lái)判斷糖尿病亞臨床的自主神經(jīng)病變。⑤定量感覺(jué)測(cè)定（QST）：可為NCS正常的感覺(jué)障礙DPN患者提供一些神經(jīng)病變的依據(jù)。2：MRI檢查：對(duì)神經(jīng)根或叢病變者可排除脊柱與椎管內(nèi)病變和盆腔內(nèi)占位性病變。3：皮膚活體組織檢查：活檢皮膚樣本的免疫組化染色計(jì)算表皮內(nèi)神經(jīng)纖維密度，可判斷是否存在小神經(jīng)纖維病，更早發(fā)現(xiàn)小神經(jīng)纖維形態(tài)和量的變化。神經(jīng)活檢：非常規(guī)手段，僅在病因診斷困難情況下?lián)∏檫x擇。4：其他自主神經(jīng)功能的測(cè)定：不同的自主神經(jīng)功能有相應(yīng)的檢測(cè)方法，如測(cè)定臥位和立位或深呼吸試驗(yàn)引起的血壓變化，可以反映心臟自主神經(jīng)功能；心率變異度測(cè)定可反映副交感神經(jīng)的功能；超聲膀胱殘余尿和尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定，有助于排尿障礙鑒別診斷。六：診斷標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病史。②周圍神經(jīng)病臨床表現(xiàn)（癥狀或查體體征）和/或電生理檢查證據(jù)。③（據(jù)病史及體征及輔助檢查的資料）排除其它原因的周圍神經(jīng)?。ㄔ儐?wèn)病前有無(wú)感冒、腹瀉等前驅(qū)病史，有無(wú)疫苗接種、手術(shù)、移植史等，有無(wú)偏食、飲酒史、藥物或毒物接觸史、周圍神經(jīng)病家族史等用以鑒別診斷）。針對(duì)最常見(jiàn)的DSPN及DAN的診斷：1：糖尿病的遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的篩查與診斷：DSPN的篩查內(nèi)容（T2DM確診時(shí)或T1DM診斷后5年應(yīng)進(jìn)行糖尿病神經(jīng)病變篩查，隨后至少每年篩查1次）：①癥狀：最常見(jiàn)早期癥狀為疼痛和感覺(jué)異常等；②體格檢查：因高達(dá)50%DSPN可無(wú)癥狀，無(wú)癥狀時(shí)需通過(guò)體格檢查做出診斷；建議聯(lián)合應(yīng)用踝反射、震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、針刺痛覺(jué)、溫度覺(jué)5項(xiàng)檢查來(lái)篩查DSPN。踝反射、震動(dòng)覺(jué)和壓力覺(jué)常反映大纖維神經(jīng)情況；針刺痛覺(jué)和溫度覺(jué)檢查常反映小纖維神經(jīng)情況。③有條件的可行神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查：神經(jīng)肌電圖檢查并非診斷糖尿病神經(jīng)病變的必要手段，但其在糖尿病合并神經(jīng)病變的鑒別診斷中有重要價(jià)值。DSPN的診斷：（1）診斷依據(jù)：①明確的糖尿病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變（1型5年/2型10年）的臨床癥狀和體征與DSPN表現(xiàn)相符；③排除以下情況：病情進(jìn)展迅速、病變部位不對(duì)稱、運(yùn)動(dòng)功能損傷明顯重于感覺(jué)功能損傷等情況時(shí)，需排除其他病因的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；維生素B12缺乏；感染（如人類免疫缺陷病毒等）；藥物尤其化療藥引起的神經(jīng)毒性及腎功能不全所致代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。神經(jīng)肌電圖檢查并非診斷糖尿病神經(jīng)病變的必要手段，但其在糖尿病合并神經(jīng)病變的鑒別診斷中有重要價(jià)值。（2）診斷分層：①確診的DSPN：有DSPN癥狀、有體征、神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低；（三項(xiàng)指標(biāo)）②臨床診斷的DSPN：有DSPN癥狀和1項(xiàng)陽(yáng)性體征或有2項(xiàng)以上陽(yáng)性體征；（二項(xiàng)指標(biāo)）③疑似DSPN：有DSPN癥狀但無(wú)體征或只有有1項(xiàng)陽(yáng)性體征；（一項(xiàng)指標(biāo)）④亞臨床DSPN：無(wú)癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低；（一項(xiàng)指標(biāo)）圖5遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的診斷流程圖2：糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）診斷：（1）心血管自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為靜息心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓及暈厥、冠狀動(dòng)脈舒縮功能異常、無(wú)痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死等。可以采用心血管反射試驗(yàn)、心率變異性及體位變化時(shí)血壓測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)等輔助診斷。（2）消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、胃輕癱、便秘及腹瀉等。在診斷胃輕癱之前需排除胃出口梗阻或其他器質(zhì)性原因。胃電圖、測(cè)定胃排空的閃爍圖掃描（測(cè)定固體和液體食物排空的時(shí)間）等有助于診斷。13C（碳十三）辛酸呼氣試驗(yàn)為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便和可靠的評(píng)價(jià)胃排空手段，與核素法有較好相關(guān)性。（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：膀胱功能障礙表現(xiàn)為排尿障礙、尿失禁、尿潴留、尿路感染等。超聲檢查可判定膀胱容量、殘余尿量等，有助于診斷糖尿病神經(jīng)源性膀胱。性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙和（或）逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲減退、性交疼痛。對(duì)于勃起功能障礙應(yīng)進(jìn)行性激素水平測(cè)定排除性腺機(jī)能減退。此外還應(yīng)排除藥物及其他原因?qū)е虏∽?。（殘余尿量指排尿結(jié)束時(shí)殘留在膀胱內(nèi)的尿量正常值＜10ml，通過(guò)超聲檢查來(lái)測(cè)量，先憋尿后做泌尿系統(tǒng)超聲，然后排尿后再做膀胱超聲檢查測(cè)量殘余尿量，如超過(guò)50ml，甚至超100ml，認(rèn)為是病理狀態(tài)）。（4）其他自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為出汗減少或無(wú)汗導(dǎo)致手足干燥開(kāi)裂，易繼發(fā)感染。對(duì)低血糖感知異常，當(dāng)支配內(nèi)分泌腺體的自主神經(jīng)發(fā)生病變時(shí)低血糖時(shí)應(yīng)激激素如兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素等分泌常延遲或減少，造成對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的時(shí)間延長(zhǎng)。3：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DPN診治流程：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)DPN的診治管理流程七：鑒別診斷：1：癥狀為肢體麻木、疼痛、無(wú)力時(shí)應(yīng)與下列疾病鑒別：①格林巴利綜合征（GBS）：是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病，呈急性起病，病前多有呼吸道或胃腸道感染史，臨床癥狀多在2~4周左右達(dá)高峰；表現(xiàn)為對(duì)稱性肢體和延髓支配肌肉、面部肌肉無(wú)力，可伴有感覺(jué)異常和自主神經(jīng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)障礙重、感覺(jué)障礙輕，四肢腱反射減低或消失；嚴(yán)重者出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無(wú)力，導(dǎo)致呼吸困難，危及生命。實(shí)驗(yàn)室檢查常有腦脊液蛋白定量增高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增高。②中毒性末梢神經(jīng)炎：一般有藥物中毒或農(nóng)藥接觸史，且其疼痛癥狀較糖尿病神經(jīng)病突出。③其他各種原因所致的慢性周圍神經(jīng)病：包括慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。–IDP）、營(yíng)養(yǎng)缺乏、異常球蛋白血癥、肝功能不全、腎功能不全、甲狀腺功能減退癥、惡性腫瘤、結(jié)締組織病、感染性疾病以及遺傳病等鑒別。④肌肉?。褐w無(wú)力者要與肌肉病相鑒別，肌病多數(shù)有肌肉萎縮（少數(shù)不伴肌肉萎縮），肌無(wú)力以近端無(wú)力常見(jiàn)，沒(méi)有感覺(jué)障礙，可通過(guò)肌酶測(cè)定、肌電圖檢查等進(jìn)行鑒別。⑤頸椎、腰椎病：表現(xiàn)為肢體疼痛、麻木的患者需與頸椎、腰椎病相鑒別。腰骶神經(jīng)根神經(jīng)叢分布區(qū)的疼痛和感覺(jué)障礙，伴或不伴肌肉無(wú)力和萎縮，可以是糖尿病性神經(jīng)根神經(jīng)叢病，較為少見(jiàn)。神經(jīng)根型頸椎、腰椎病具有較典型的神經(jīng)根癥狀（手臂、下肢的麻木、疼痛），其范圍與脊神經(jīng)所支配的區(qū)域一致，臂叢牽拉試驗(yàn)或直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，MRI檢查所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)相符。2：顱神經(jīng)受累的DPN可致支配眼外肌、球肌或面部肌肉的麻痹，需與下列神經(jīng)系統(tǒng)疾病相鑒別：①腦干梗死：突起發(fā)病，癥狀數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)峰，肢體癱瘓為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性，表現(xiàn)為病理征陽(yáng)性及后期肌張力升高，顱腦MRI可發(fā)現(xiàn)急性梗死灶。②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹需與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鑒別，"瞳孔保留"的不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是糖尿病性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的特點(diǎn)。對(duì)于單純動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的患者一定要特別關(guān)注瞳孔的檢查，一旦發(fā)現(xiàn)伴有瞳孔大小的改變，一定要設(shè)法排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。3：自主神經(jīng)病的鑒別：要與心臟或胃腸道器質(zhì)性疾病鑒別，此類疾病常有相應(yīng)臟器病變的癥狀及體征，實(shí)驗(yàn)室檢查常有相關(guān)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，例如通過(guò)胃鏡鑒別消化性潰瘍病，腸鏡鑒別慢性結(jié)腸炎，膀胱鏡鑒別膀胱腫瘤等。4：與下肢血管（動(dòng)脈/靜脈）病鑒別：糖尿病下肢血管病者可有間歇性跛行、靜息痛等癥狀，以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮膚發(fā)冷及紫紺等體征，通過(guò)下肢血管超聲以及血管造影檢查能夠與DPN鑒別。八：治療：亞臨床階段時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)神經(jīng)損害，一旦篩查陽(yáng)性考慮DPN應(yīng)盡早治療。早期治療可逆轉(zhuǎn)或明顯改善神經(jīng)病變；并降低足部潰瘍和截肢發(fā)生率；改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病使患者對(duì)心肌缺血的感知而不易發(fā)展為無(wú)痛性心梗/猝死。故對(duì)糖尿病者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙癥狀和/或體征（癥狀和體征任何一種表現(xiàn)）時(shí)，即可考慮做出臨床診斷并開(kāi)始治療，密切觀察治療效果及安全性。1：針對(duì)病因治療—控制血糖：是目前唯一可阻止DPN發(fā)生和發(fā)展的措施。2：針對(duì)發(fā)病機(jī)制治療（口服藥物一般可長(zhǎng)期使用）（1）神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺、B族維生素神經(jīng)生長(zhǎng)因子等。（2）改善微循環(huán)：周圍神經(jīng)血流減少是發(fā)病重要因素，擴(kuò)張血管、改善血液高凝狀態(tài)和微循環(huán)，提高神經(jīng)細(xì)胞血氧供應(yīng)，可有效改善癥狀。常用前列腺素E1、貝前列素鈉、胰激肽原酶、西洛他唑、己酮可可堿、鈣拮抗劑、活血化瘀類中藥有一定效果等。（3）改善代謝紊亂：醛糖還原酶抑制劑依帕司他等。（4）抗氧化應(yīng)激：常用藥α-硫辛酸。表2針對(duì)發(fā)病機(jī)制藥物用法及不良反應(yīng)3：對(duì)癥治療（針對(duì)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）的疼痛/糖尿病自主神經(jīng)病變（DAN）的癥狀治療）（一）神經(jīng)痛：①抗驚厥藥：普瑞巴林、加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯等。普瑞巴林（或加巴噴丁）作為初始治療藥。②抗抑郁藥物：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）類藥物：如度洛西汀、文拉法辛、西酞普蘭。度洛西汀可作為初始治療藥。三環(huán)類抗抑郁藥物：如阿米替林、丙米嗪，對(duì)合并睡眠障礙者效果更好，但需注意該藥嚴(yán)重的不良反應(yīng)，從小劑量開(kāi)始。③抗抑郁藥和抗驚厥藥無(wú)效時(shí)：選用阿片類制劑曲馬多或羥考酮，具有成癮性和呼吸抑制等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦作為治療痛性神經(jīng)病變的一、二線藥物。表3口服治療神經(jīng)痛藥劑量及不良反應(yīng)④非藥物治療（對(duì)周圍神經(jīng)疼痛的非藥物治療）：a：局部治療：辣椒素可耗竭傳入神經(jīng)的P物質(zhì)的作用，每天涂抹3~4次可緩解和減輕疼痛，通常2周起作用，不良反應(yīng)為涂抹部位出現(xiàn)燒灼感、麻刺感、紅腫和叮刺感。b：外周神經(jīng)減壓手術(shù)：周圍神經(jīng)起始于脊髓并支配手指及足趾的通路上存在多處生理解剖性狹窄，如尺管、腕管、膝旁和跗管等，高血糖代謝引起神經(jīng)腫脹在解剖狹窄部位發(fā)生卡壓導(dǎo)致DPN者出現(xiàn)癥狀，通過(guò)外科手術(shù)切開(kāi)肌腱、韌帶或者纖維組織，松解神經(jīng)通路上的解剖性狹窄部位，對(duì)受卡壓周圍神經(jīng)進(jìn)行減壓，改善神經(jīng)血供，增加神經(jīng)順應(yīng)性，以達(dá)到有效緩解疼痛，改善肢體麻木的目的。并可減低肢體潰瘍和截肢的發(fā)生率，但并非所有的DPN患者均適合手術(shù)治療，四肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性的DPN或血糖波動(dòng)引起的急性痛性DPN行手術(shù)治療不能獲益。c：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針刺治療和脊髓電刺激等，后者可對(duì)某些慢性難治性神經(jīng)痛有效，但長(zhǎng)期療效仍需大樣本研究證實(shí)。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是由適當(dāng)強(qiáng)度頻率的電流，連續(xù)、輕柔的刺激神經(jīng)、肌肉和細(xì)胞，激發(fā)身體自然產(chǎn)生嗎啡，阻斷、舒緩疼痛的訊息。因它使用的是電氣故被歸類為“自然療法”的一環(huán)，近十年來(lái)已不再局限于止痛功能，微量近似人體的電流，還可刺激組織再生，組織再生是一系列的熱能與電氣化學(xué)反應(yīng)，也就是細(xì)胞再生過(guò)程需少量電訊號(hào)作為再生過(guò)程中所需能量。故經(jīng)皮神經(jīng)刺激療法可處理淋巴再生、促進(jìn)傷口復(fù)原及控制疼痛。d：心理療法：訓(xùn)練患者認(rèn)識(shí)和感知對(duì)戰(zhàn)勝疼痛反應(yīng)的重要性，傳授患者控制生理過(guò)程中的技巧，如肌肉的緊張與放松等。（二）各系統(tǒng)自主神經(jīng)病變（DAN）癥狀：①心血管：直立性低血壓：抗高血壓慎用利尿劑和α1受體阻滯劑，米多君是周圍選擇性/直接α1腎上腺能受體激動(dòng)劑用于治療直立性低血壓，應(yīng)用時(shí)逐漸加量。明顯直立性低血壓者還可用彈力襪，但需注意下肢血液循環(huán)情況。同時(shí)告知緩慢起立。②消化系統(tǒng)：a：胃腸道排空功能減退（胃輕癱）：低纖維、低脂肪膳食，停影響胃動(dòng)力藥：鴉片類制劑、三環(huán)類抗抑郁劑等；短期用胃腸動(dòng)力藥：多潘立酮：外周性多巴胺受體阻滯劑10mg、3次/d，餐前30min服；西沙必利或莫沙比利：刺激腸肌層神經(jīng)叢增加乙酰膽堿釋放10mg、3~4次/d，4周為1個(gè)療程；甲氧氯普胺（胃復(fù)安）：兼膽堿能和抗多巴胺能作用，易透過(guò)血腦屏障出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)不宜長(zhǎng)時(shí)間用，10mg、3次/d；針灸、中藥有一定效果。b：腹瀉：可樂(lè)定：興奮腸黏膜α2腎上腺素受體，增加機(jī)體對(duì)水鈉吸收起到止瀉；劑量0.1~0.6mg、2次/d，使用時(shí)防止直立性低血壓；鹽酸帕羅哌丁胺：作用于腸壁神經(jīng)阿片受體，抑制乙酰膽堿和前列腺素的釋放使腸蠕動(dòng)減少，排便次數(shù)減少，首劑4mg，每次在不成形的大便后再服2mg，每日不超過(guò)16mg，逐漸調(diào)整劑量，腹瀉停止后應(yīng)及時(shí)停藥；蒙脫石散：為吸附止瀉劑，吸附無(wú)消化道表面，對(duì)消化道內(nèi)病毒、病菌及產(chǎn)生毒素固定抑制作用，減少這些物質(zhì)對(duì)胃腸黏膜的損害，過(guò)量服用易致便秘；調(diào)節(jié)腸道菌群藥。c：便秘：多吃富含粗纖維食物，必要時(shí)用不為腸道所吸收胃腸動(dòng)力藥。③泌尿及生殖系統(tǒng)：尿潴留：輕者熱敷或按摩等下腹加壓，重者新斯的明（抗膽堿酯酶藥物抑制膽堿酯酶的活性發(fā)揮擬膽堿作用）0.25~0.50mg肌肉注射，嚴(yán)重者行導(dǎo)尿術(shù)或留置尿管，必要時(shí)膀胱造瘺。性功能障礙：其病因較為復(fù)雜，既有自主神經(jīng)病的影響因素，也