臨床常見危急值

臨床檢驗危急值判讀危急值的概念和意義危急值（criticalvalue；panicvalue）是指某一臨床檢驗結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能處于生命危急狀態(tài)而必須立即給予治療的臨床預(yù)警值。危急值對患者的搶救具有重要的“開關(guān)效應(yīng)”（switcheffect），應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。當(dāng)危急值出現(xiàn)時，如果能給予患者及時、有效的治療，則生命可以得到挽救；否則就可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救時機，并導(dǎo)致死亡。臨床檢驗危急值的設(shè)定應(yīng)考慮年齡、性別、種族、病種、檢驗方法等諸多因素，并結(jié)合具體醫(yī)療機構(gòu)的實際情況制定。對于可能引起生命危險或不可逆轉(zhuǎn)后果的臨床檢驗指標，均應(yīng)設(shè)定危急值。而某些疾病危險因子（如血脂）、診斷性指標（如腫瘤標志物）和轉(zhuǎn)歸性指標（如尿酸、膽固醇、甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)肽酶、轉(zhuǎn)氨酶），通常不需要設(shè)危急值。常用危急值及范圍中國醫(yī)院協(xié)會相繼推出了（2007年患者安全目標》和《2008年患者安全目標》，其目標四就是“建立臨床實驗室危急值報告制度”，并明確指出危急值項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況決定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化凝血活酶時間等。參照臨床病理協(xié)會調(diào)查報告，并結(jié)合本院急診科、檢驗科現(xiàn)況，設(shè)定、評估和調(diào)整了針對急診專業(yè)使用的臨床常用危急值?，F(xiàn)介紹如下。2．1臨床檢驗“危急值”項目：2．1．1常規(guī)項目血紅蛋白、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)；凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間。見表l。表1 常規(guī)項目危急值試驗項目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血紅蛋白（HGB）g/L50230男性：120-160女性：110-150白細胞計數(shù)（WBC）10仝/L1.025.04-10血小板計數(shù)（PLT）10仝/L301000100-300凝血酶原時間（PT）活化部分凝血活-3010-16.5酶時間（APTT）-8022-42.22．1．2生化項目血清鉀、鈉、血清總鈣濃度；血糖；血清尿素氮、血清肌酐；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；血淀粉酶。見表2。

表2生化項目危急值試驗項目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血鉀（K）mmol/L2.87.53.5-5.5血鈉（Na）mmol/L115160135-145血清總鈣（Ca）mmol/L1.753.372.25-2.58血糖（Glu）mmol/L2.516.653.93-6.4血清尿素氮（BUN）mmol/L-21.42.2-8.14血清肌酐（Cr）wmol/L-4420-114丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶U/L-3000-40（ALT）血淀粉酶（AMY）U/L5060080-1802．1．3特殊項目血清肌酸激同工酶；血清肌鈣蛋白；血液酸堿度、動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓。見表3。表3特殊項目危急值試驗項目單位危急值低限危急值高限正常參考范圍血清肌酸激酶同工酶CK-MM3/CK-MM1 ng/ml-5.60-0.4CK-MB--0.50.15-0.35血清肌鈣蛋白（cTn）cTn1ng/ml-0.50.02-0.13CTnTng/ml-1.50-0.35血液酸堿度（PH）-6.87.87.35-7.45動脈血氧分壓（PO2）mmHg30-80-100動脈血二氧化碳分壓（PCO2）mmHg-7035-452.2常見醫(yī)技檢查“危急項目”①心電圖：急性心肌梗死、惡性心律失常（如室性心動過速、高位房室傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等）、電解質(zhì)紊亂（如高血鉀等）。②B超：大量心包填塞、夾層動脈瘤、腹腔臟器破裂出血、宮外孕、黃體破裂出血。③X線片：閉合性氣胸、血氣胸、空腔臟器穿孔。④CT:急性腦出血、外傷性腦出血、胸腹腔臟器破裂出血。⑤內(nèi)鏡：消化道穿孔及大出血。常用危急值臨床意義解讀3.1血紅蛋白（HGB）危急值區(qū)間＜50g/L或＞230g/L。臨床意義：①＜50g/L：提示重度貧血，如無輸血禁忌（如充血性心功能不全等），應(yīng)予輸血治療。②＞230g/L：提示可能為真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行減少血容量治療。3.2白細胞計數(shù)（WBC）危急值區(qū)間＜1.0X109./L或＞25.0X10^/L。臨床意義：①＜1.0XIO：/L：提示高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施。②＞25.0X109/L：提示可能為自血病或類白血病反應(yīng)，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查。3.3血小板（PLT）危急值區(qū)間＜30X109/L或＞1000X109/L。臨床意義：①＜30X109/L：提示自發(fā)性出血傾向。若出血時間±15分鐘或已有出血，則應(yīng)立即給予補充血小板治療。②＞1000X109./l：提示血栓傾向，若此種血小板增多屬于非一過性的，貝y應(yīng)給予抗血小板藥治療。3.4凝血酶原時間（PT）危急值區(qū)間＞30s。臨床意義：凝血酶原時間顯著延長多因血中有肝素或肝素物質(zhì)存在（如SLE、肝病等），纖溶系統(tǒng)亢進如（DIC）,亦可見于低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥。凝血酶原縮短見于血液呈高凝狀態(tài)（如DIC早期、心肌梗死、腦血栓形成等）、多發(fā)性骨髓瘤、洋地黃中毒等。3.5部分凝血活酶時間（APTT）危急值區(qū)間＞80s。臨床意義：部分凝血活酶時間延長多見于凝血因子（尤其是FWI、IX、XI）缺乏和纖維蛋白原缺乏，應(yīng)補充相應(yīng)凝血因子或使用血漿治療°APTT縮短多由血栓性疾病和血栓前狀態(tài)引起，因其靈敏度和特異度差，故未設(shè)定危急值低限。3.6血清鉀危急值區(qū)間＜2.8mmol/L；＞7.5mmol/L。臨床意義:①＜2.8mmol/L可出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適的治療。②＞7.5mmoL/L的任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療。常用藥物有碳酸氫鈉、鈣劑、高滲葡萄糖（含胰島素），如條件許可，應(yīng)及時行血液透析。3.7鈉（Na）危急值區(qū)間＜115mmol/L；＞160mmol/L。臨床意義：①＜115mmol/L可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭痛惡心、嘔吐和厭食，在110mmol/L時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至115mmol/L時，應(yīng)盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療。②＞160mmoL/L多見于嚴重脫水、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、中樞性尿崩等。需結(jié)合具體病因積極對癥治療。3.8血清總鈣（Ca）危急值區(qū)間＜1.75mmol/L；＞3.37mmol/L。臨床意義：①＜1.75mmol/L可見于急性胰腺炎、腎功能衰竭、甲狀旁腺受損、維生素D缺乏等患者，其臨床表現(xiàn)主要由神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性增加，興奮性增強所致?；颊咄霈F(xiàn)口周麻木、手足抽搐、腱反射亢進等。治療的首要任務(wù)是補充鈣劑緩解癥狀，若補鈣效果不好，應(yīng)考慮到有低血鎂的存在，可同時給予補鎂治療。②＞3.37mmol/L：可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時采取有力的治療措施。3.9葡萄糖（Glu）危急值區(qū)間＜2.5mmol/L；＞16.65mmol/L。臨床意義：①＜2.5mmol/L：臨床表現(xiàn)多由交感神經(jīng)活性增強（如心慌、多汗、震顫等）和中樞神經(jīng)受抑制（CNS缺氧、缺糖）所引起，嚴重者可出現(xiàn)深度昏迷、呼吸減弱和血壓下降。應(yīng)立即給予補充葡萄糖。②＞16.65mmol/L：應(yīng)高度警惕糖尿病酮癥酸中毒和糖尿病高滲性昏迷（血糖升高更明顯，一般大于33.3mmol/L）。需積極補液，小劑量胰島素靜滴，維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿紊亂。3.10血尿素氮（BUN）危急值區(qū)間＞21.4mmol/L。臨床意義：血尿素氮升高多由腎臟疾病引起，亦可見于高蛋白飲食、消化道出血、血液濃縮（如劇烈嘔吐、腹瀉等）和尿路梗阻（如尿路結(jié)石）等情況。急性腎衰竭血透指標為BUN±21.4mmol/L；慢性腎衰竭血透指標為BUN±28.6mmol/L。BUN降低臨床少見，可因妊娠、蛋白攝入不足引起，故未設(shè)定尿素氮危急值低限。3.11血肌酐（Cr）危急值區(qū)間＞442umol/L。臨床意義：血肌酐測定對于晚期腎病臨床意義較大。急性腎衰竭血透指標為Cr±442umol/L；慢性腎衰竭血透指標為Cr±707umol/L。同血尿素氮類似，血肌酐亦無危急值低限。3.12pH值危急值區(qū)間＜6.8；＞7.8。臨床意義：①＜6.8:提示酸中毒存在。結(jié)合血氣分析其他檢查指標，如為代謝性酸中毒，應(yīng)予以糾酸治療；如為呼吸性酸中毒，應(yīng)首先改善通氣功能，并適當(dāng)糾酸。②＞7.8:提示堿中毒存在，多為代謝性。代謝性堿中毒可見于胃液丟失過多、利尿藥的不當(dāng)使用、低鉀和堿性物質(zhì)攝入過多等。嚴重的代謝性堿中毒可出現(xiàn)四肢抽搐、喉部肌肉痙攣、心律失常、室顫、呼吸淺慢、神志模糊、昏迷。代謝性堿中毒發(fā)生時應(yīng)結(jié)合尿氯濃度鑒別其病理過程是否為氯反應(yīng)性代堿。同時應(yīng)注意糾正堿中毒不宜過速，也通常不需完全糾正。3.13氧分壓(P02)危急值區(qū)間＜30mmHg。臨床意義：氧分壓是維持體內(nèi)氧合血紅蛋白的解離與組合的關(guān)鍵指標之一。體內(nèi)絕大多數(shù)的氧需求來源于血紅蛋白化學(xué)結(jié)合的氧。氧分壓過高，可造成氧中毒，氧分壓低，容易形成呼吸衰竭，當(dāng)?shù)陀?0mmHg提示嚴重缺氧，而低于30mmHg可出現(xiàn)生命危險。3.14二氧化碳分壓(PC02)危急值區(qū)間＞70mmHg。臨床意義:PC02增高提示存在肺通氣不足，體內(nèi)CO2蓄積。PCO2:降低提示肺泡通氣過度。所以PCO2:是衡量肺泡通氣量適當(dāng)與否的客觀指標。PCO2:輕度增高可刺激呼吸中樞，當(dāng)達至到70mmHg時，會嚴重抑制呼吸中樞，造成昏迷和腦水腫，并危及生命。3.15丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)危急值區(qū)間＞300U/L。臨床意義：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶廣泛存在于全身各組織中，但以肝細胞中活力最高，是肝細胞損傷的最敏感指標，對于肝膽疾病的診斷具有很高的特異性ALT＞300U/L通常與急性肝細胞損傷有關(guān)，可見于病毒性肝炎、中毒性肝炎、急性、亞急性重型肝炎、肝源性休克等；而酒精性肝炎、脂肪肝、膽囊炎、傳染性單核細胞增多癥、多肌炎的ALT往往低于此值。3.16血淀粉酶(AMY)危急值區(qū)間＜50U/L；＞600U/L。臨床意義:血淀粉酶升高最常見的病因是急性胰腺炎，但AMY升高亦可見于胰腺癌、急性膽囊炎、膽管梗阻、腸胃炎、服用鎮(zhèn)靜劑(如嗎啡)等。AMY升高超過正常值的3倍可基本確定急性胰腺炎的診斷。但需要注意的是，AMY升高程度與急性胰腺炎病情輕重?zé)o關(guān)，如壞死性胰腺炎中AMY可能正?；蚪档?。有助于做出重癥胰腺炎的實驗室檢查包括：血鈣顯著下降超過2mmol/L，血糖＞11.2mmol/L(無糖尿病史)和血尿淀粉酶突然下降。①〈50U/L：應(yīng)考慮有廣泛的胰腺損害或明顯的胰腺功能不全，若已確認為胰腺病變,則淀粉酶低于此值往往提示有嚴重的預(yù)后。②＞600U/L:結(jié)合其他臨床及實驗室指標，可以確診急性胰腺炎，但需要及時對病情嚴重性及預(yù)后進行判定。3.17肌酸激酶同工酶(CK-MB)肌酸激酶(CK)主要存在于骨骼肌和心肌中，共包含三種亞型。其中，CK-MB(CK2)主要存在于心肌細胞，對于診斷急性心肌梗死有很高的靈敏度和特異度，CK-MB心肌梗死診斷值為＞5.6ng/ml。此外，CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中)也有MM1、MM2、MM33種亞型，一般MM3/MM1比值介于0.15?0.35，如該比值大于0.5,即可診斷為急性心肌梗死。3.18肌鈣蛋白(cTn)心肌肌鈣蛋白T(cTnT)在心肌細胞受損時可釋放入血，其濃度與心肌缺血損傷的嚴重程度相關(guān)。cTnT＞0.5ng/ml可確診急性心肌梗死。心肌肌鈣蛋白I(cTnl)只存在于心肌中，對于心肌壞死和損傷有高度敏感性和特異性。cTnl心肌梗死診斷界值＞1.5ng/ml。危急值報告制度和處理及時報告危急值，是保證醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療管理部門為此專門制定并下發(fā)了《醫(yī)院生命危急值報告制度》。當(dāng)出現(xiàn)“危急值”時，臨床實驗室檢測人員必須立即確認儀器設(shè)備運行是否正常，檢測試劑是否有效、有無電磁干擾、室內(nèi)質(zhì)量控制是否正常等。在確認檢驗過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下。檢測人員應(yīng)立即通知申請檢驗的臨床科室。并要求接聽人復(fù)述結(jié)果，以免發(fā)生差錯；同時需做好相應(yīng)記錄。記錄內(nèi)容包括：檢驗日期及時間、患者姓名、病案號、檢驗項目、檢驗結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人、備注等。臨床醫(yī)護人員在接到“危急值”后，應(yīng)重新留取標本進行復(fù)檢。如復(fù)檢結(jié)果與第一次結(jié)果吻合或誤差在許可范圍內(nèi)，臨床實驗室應(yīng)再次向臨床科室報告，并在《生命危急值結(jié)果登記本》上做詳細記錄。危急值在醫(yī)療安全中的作用5.1有助于規(guī)避醫(yī)療事故的發(fā)生、減少醫(yī)療成本危急值制度的設(shè)立，其最根本受益者是患者和醫(yī)院。及早發(fā)現(xiàn)危急值指標，并快速做出處理，不僅可以挽救患者生命、減少醫(yī)療成本、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。同時也將會促使醫(yī)院加強“危急值”處理綠色通道的建設(shè)，實現(xiàn)及時有效的搶救，并逐漸完善危急值處理路徑。危急值制度無疑會對和諧社會的建設(shè)和衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展做出巨大的社會效益和經(jīng)濟效益。5.2有助于醫(yī)院科室問的信息互動、提高醫(yī)療質(zhì)量危急值報告制度的建立，不僅增強了臨床實驗室與臨床科室之間的相互溝通、理解和信任，也促使臨床檢驗人員、送檢人員、醫(yī)護人員、職能科室人員各司其職。醫(yī)院內(nèi)部科室之間的相互配合、信息聯(lián)動，為危重病患者的搶救節(jié)省了時間、提供了有效保障，這種危急值信息的快速傳播模式，有效地提高了醫(yī)療質(zhì)量，保證了醫(yī)療安全。5