外科學(xué)總論-腫瘤課件

外科學(xué)總論--腫瘤（TUMOR）外科學(xué)總論-腫瘤概論定義：是機(jī)體中正常細(xì)胞，在不同的始動(dòng)與促進(jìn)因素長(zhǎng)期作用下所產(chǎn)生的非人體需要的過(guò)度增生與異常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)正常生長(zhǎng)，而是破壞正常組織與器官。外科學(xué)總論-腫瘤腫瘤

良性惡性

已成為目前死亡常見(jiàn)原因之一，男性為第二死因，女性為第三位主要死因

我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤

城市依次為：肺癌、胃癌、肝癌、腸癌、乳腺癌

農(nóng)村依次為：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、腸癌外科學(xué)總論-腫瘤病因：不完全清楚。（一）、外界因素1.化學(xué)致癌因素200年前，英國(guó)醫(yī)生Pott發(fā)現(xiàn)掃煙囪工人的癌于多年接觸煤煙灰和瀝青有關(guān)。20世紀(jì)初，日本人三極和市川用煤焦油涂兔子的耳朵誘發(fā)皮膚癌（動(dòng)物模型），目前證明有1000種化學(xué)物質(zhì)能誘發(fā)動(dòng)物腫瘤。外科學(xué)總論-腫瘤A、烷化劑：生物學(xué)作用類似X射線可致癌變、突變和畸變。如有機(jī)農(nóng)藥，硫芥，消毒劑、滅菌劑等可致造血器官腫瘤及肺癌等。B、多環(huán)芳香烴類化合物煤焦油中的3、4苯并芘，易致皮膚癌與肺癌C、氨基偶氮類為染料類（紡織品、食品、飲料）易誘發(fā)膀胱癌，肝癌D、亞硝胺類，與食管癌，胃癌和肝癌發(fā)生有關(guān)E、真菌毒素和植物毒素黃曲霉素，蘇鐵素，黃樟素等可致肝癌F、其它

金屬致癌劑（鎳、鉻、砷）---皮膚癌、肺癌等。外科學(xué)總論-腫瘤2.物理因素：電離輻射、紫外線及其他；3.生物因素：主要為病毒因素如EB病毒與鼻咽癌等，單純泡疹病毒反復(fù)感染與宮頸癌有關(guān)。4.其他：如寄生蟲(chóng)，華枝睪吸蟲(chóng)與肝癌有關(guān)。

外科學(xué)總論-腫瘤

（二）機(jī)體內(nèi)在因素1.

遺傳因素：癌癥有遺傳傾向性，即遺傳易感性，如結(jié)腸息肉病、乳癌等；2.內(nèi)分泌因素：如乳腺癌與雌激素有關(guān)；3.免疫因素：如腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑而易患腫瘤。

外科學(xué)總論-腫瘤癌癥是多基因、多步驟發(fā)展的疾病，包括：①癌基因的激活、過(guò)度表達(dá)；②抑癌基因的失活、突變；③微衛(wèi)星不穩(wěn)定，出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布于基因組；④錯(cuò)配修復(fù)基因（mismatchrepairgene）的突變；⑤目前，癌基因較多，抑癌基因有十多個(gè)，錯(cuò)配修復(fù)基因有6個(gè)。

癌基因（oncogene）外科學(xué)總論-腫瘤預(yù)防一級(jí)預(yù)防：減少致癌因素，防止發(fā)生；二級(jí)預(yù)防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低死亡率；三級(jí)預(yù)防：改善生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長(zhǎng)生命。癌癥三級(jí)止痛基本原則：

①非嗎啡類嗎啡類強(qiáng)嗎啡類；②小劑量開(kāi)始，漸增；③口服直腸注射給藥；④定期給藥。外科學(xué)總論-腫瘤分類：目的是明確腫瘤性質(zhì)，組織來(lái)源，有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。

①根據(jù)生物學(xué)行為

良性：瘤惡性癌：來(lái)自上皮組織肉瘤：來(lái)自間葉組織母細(xì)胞瘤：胚胎性腫瘤交界性：如唾液腺混合瘤等外科學(xué)總論-腫瘤②根據(jù)有無(wú)腫塊分為實(shí)體瘤和非實(shí)體瘤；③根據(jù)組織、器官部位：如乳癌，肝癌等；④根據(jù)不同細(xì)胞形態(tài)：如肺鱗癌及肺腺癌；⑤根據(jù)細(xì)胞分化程度：高、中、低分化癌。外科學(xué)總論-腫瘤腫瘤的診斷外科學(xué)總論-腫瘤惡性腫瘤的早期信號(hào)1.身體任何部位發(fā)現(xiàn)腫塊并逐漸增大；2.身體任何部位發(fā)現(xiàn)經(jīng)久不愈的潰瘍；3.中年以上婦女出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血或白帶增多；4.進(jìn)食時(shí)胸骨后不適，灼痛、異物感或進(jìn)行性吞咽困難；5.久治不愈的干咳或痰中帶血；6.長(zhǎng)期消化不良，進(jìn)行性食欲減退，不明原因消瘦；7.大便習(xí)慣改變或便血；8.鼻塞鼻衄；9.黑痣增大或破潰出血；10.無(wú)痛性血尿。外科學(xué)總論-腫瘤臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)：腫塊；疼痛：腫塊的膨脹生長(zhǎng)，破潰或感染等使神經(jīng)末稍或神經(jīng)干受刺激或壓迫出現(xiàn)刺痛、灼熱痛、隱痛或放射痛。潰瘍：供血不足，繼發(fā)感染→潰爛；出血：體表及與體外相交通的腫瘤發(fā)生破潰，血管破裂→出血；梗阻：隨部位不同可出現(xiàn)不同癥癥；浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)腫大，骨轉(zhuǎn)移可發(fā)生病理性骨折，亦可出現(xiàn)癌性或血性胸、腹水等。

外科學(xué)總論-腫瘤（二）全身表現(xiàn)：

非特異性，如貧血、低熱、消瘦、乏力等。外科學(xué)總論-腫瘤（三）病史和體檢年齡；病程；病史；局部檢查：包括腫塊的部位、性狀及區(qū)域淋巴結(jié)的檢查。部位：可分析腫瘤性質(zhì)及組織來(lái)源

性狀：大小、外形、硬度、表面溫度、血管分布、包膜、活動(dòng)度

硬度：癌——硬肉瘤——較軟血管瘤——有壓縮性

活動(dòng)度：良性——活動(dòng)度大惡性——侵潤(rùn)性生長(zhǎng)、活動(dòng)差、與周圍組織關(guān)系密切

區(qū)域淋巴結(jié)有無(wú)腫大。外科學(xué)總論-腫瘤（四）實(shí)驗(yàn)室檢查1.三常規(guī)化驗(yàn)

貧血——消化道腫瘤、白血病；血尿——泌尿系腫瘤；大便隱血——消化道腫瘤；2.血清學(xué)檢查：特異性較差，主要查腫瘤標(biāo)記物；①酶學(xué)檢查：肝癌及骨肉瘤時(shí)血清AKP增高；②糖蛋白：如肺癌血清中α酸性糖蛋白增高；③激素類：如胰島細(xì)胞癌分泌胰島素高致低血糖；④腫瘤相關(guān)抗原：如CEA、AFP；3.流式細(xì)胞分析術(shù)（flowcytometry，F(xiàn)CM）：了解細(xì)胞的分化程度；4.基因診斷：應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)癌基因、抑癌基因的表達(dá)狀況。

外科學(xué)總論-腫瘤（五）影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查1．X線檢查----應(yīng)用于臨床最早，最廣的檢查之一

(1)．透視及平片檢查---肺，縱隔，骨，乳腺

(2)．造影檢查

A．鋇劑造影檢查——消化道檢查食道鋇餐透視上消化道鋇餐透視全消化道鋇餐透視鋇劑灌腸。外科學(xué)總論-腫瘤B．血管造影檢查——介入學(xué)檢查與治療C．排瀉性造影檢查口服及靜脈膽道造影靜脈腎盂造影D．逆行插管造影檢查逆行腎盂輸尿管造影逆行胰膽管造影------ERCPE．空氣造影——腹膜后充氣造影（3）.特殊X線檢查

斷層攝影，干板攝影，鉬靶攝影，外科學(xué)總論-腫瘤2、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)-------X線技術(shù)橫切面掃描———平掃和增強(qiáng)掃描(造影)3、超聲影像

判斷囊性與實(shí)質(zhì)性腫塊；

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢；Doppler超聲檢查；

4、放射性核素顯像

131I32P99mDe

(1)．核素功能測(cè)定儀-----甲狀腺，腎臟(2)．r照像機(jī)(r·Camera)將人體內(nèi)發(fā)出的r射線成像------顯示臟器的結(jié)構(gòu)及功能，骨腫瘤診斷陽(yáng)性率高。外科學(xué)總論-腫瘤5、核磁共振(MRI,MR)

可在三個(gè)面上掃描(水平面，矢狀面，冠狀面)無(wú)放射性損害，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及軟組織更好。

6、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層（PET）

是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、定量、分子水平三維活體生化顯像技術(shù)，對(duì)腦、結(jié)腸、肺、乳腺及卵巢癌診斷率達(dá)90%左右。外科學(xué)總論-腫瘤

7.內(nèi)鏡檢查——檢查，錄像，活檢，治療。

1、纖維光導(dǎo)內(nèi)窺鏡-----胃鏡，腸鏡，支氣管鏡

2、腹腔鏡--------腹腔內(nèi)檢查(氣腹下)3、宮腔鏡---------子宮腔檢查及治療

4、膀胱鏡---------泌尿系檢查，造影外科學(xué)總論-腫瘤（六）病理學(xué)檢查：最為直接可靠。臨床細(xì)胞學(xué)檢查(1)．脫落細(xì)胞學(xué)檢查---痰，胸水，腹水(2)．粘膜細(xì)胞------食管拉網(wǎng)，粘膜刷片(3)．針吸活檢------細(xì)針穿刺活檢2.病理組織學(xué)檢查。(1)．穿刺活檢：應(yīng)用特殊針頭；(2)．鉗取活檢：可在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行；(3)．術(shù)中活檢(冰凍活檢)。外科學(xué)總論-腫瘤（七）腫瘤分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期法。T——原發(fā)腫瘤(Tumor)Tis：原位癌

To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。

T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn)N------淋巴結(jié)(Node)N0～N2M------遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)Mo～M1意義：合理制定治療方案；正確評(píng)價(jià)治療效果；判斷預(yù)后。外科學(xué)總論-腫瘤腫瘤的治療外科學(xué)總論-腫瘤原則：良性腫瘤--------手術(shù)切除(包括包膜)交界性腫瘤-----徹底切除(腫瘤及周圍一定范圍的正常組織)惡性腫瘤--------以手術(shù)為主的綜合治療外科學(xué)總論-腫瘤Ⅰ期-----以手術(shù)切除治療為主。

Ⅱ期-----局部治療為主(手術(shù)或放療，包括轉(zhuǎn)移灶的治療），輔以一定的化療。Ⅲ期-----綜合治療,術(shù)前、中、后加放化療。

Ⅳ期-----以全身治療為主，并加局部對(duì)癥治療，減輕癥狀。

惡性腫瘤治療原則外科學(xué)總論-腫瘤外科治療的優(yōu)點(diǎn)：

1.腫瘤對(duì)外科切除沒(méi)有生物抵抗性；

2.外科手術(shù)沒(méi)有潛在的致癌作用；

3.治療效果不受腫瘤異質(zhì)性的影響；

4.能提供準(zhǔn)確的病理分期和組織學(xué)特征。外科治療的缺點(diǎn)：

1.切除術(shù)使正常組織和腫瘤組織同樣受破壞；

2.手術(shù)可出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，可致畸形和功能喪失；

3.如腫瘤超越區(qū)域淋巴結(jié)，則手術(shù)不能治愈。惡性腫瘤的外科治療外科學(xué)總論-腫瘤（一）預(yù)防性手術(shù)用于治療癌前病變，可防止惡變：1.隱睪癥與睪丸癌相關(guān)，幼年行睪丸復(fù)位術(shù)可預(yù)防之；2.家族性結(jié)腸息肉病可預(yù)防性切除結(jié)腸，以防止癌變；3.10年以上潰瘍性結(jié)腸炎應(yīng)預(yù)防性切除結(jié)腸；4.黏膜白斑、黑痣等應(yīng)作預(yù)防性切除。外科學(xué)總論-腫瘤1.切除活檢術(shù)：指將腫瘤完整切除進(jìn)行診斷；2.切取活檢術(shù)：指在病變部位切取一小塊組織作組織學(xué)檢查以明確診斷；3.剖腹探查術(shù)：其他方法無(wú)法明確診斷。（二）診斷性手術(shù)外科學(xué)總論-腫瘤定義：指手術(shù)切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結(jié)，以達(dá)到徹底治愈的目的。1.瘤切除術(shù)：適用于良性腫瘤，有完整包膜；2.廣泛切除術(shù)：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌；3.根治術(shù)及擴(kuò)大根治術(shù)：適用于轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結(jié)的各類癌癥。習(xí)慣將原發(fā)癌所在器官的部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除的手術(shù)稱為根治術(shù)，若切除的淋巴結(jié)擴(kuò)大到習(xí)慣范圍以外，則稱為擴(kuò)大根治術(shù)。（三）根治性手術(shù)外科學(xué)總論-腫瘤

適用于晚期癌腫或由于其他原因不能行根治性手術(shù)者。1.癌腫姑息切除：如晚期胃癌行姑息性切除以解除胃癌出血；2.空腔臟器梗阻時(shí)行捷徑轉(zhuǎn)流或造口術(shù)：如晚期胃癌幽門梗阻行胃腸術(shù)；3.內(nèi)分泌腺切除：如卵巢切除治療絕經(jīng)前晚期乳癌。（四）姑息性手術(shù)外科學(xué)總論-腫瘤當(dāng)腫瘤體積較大，單靠手術(shù)無(wú)法根治的惡性腫瘤，作大部切除，術(shù)后繼以其他手術(shù)治療，諸如化療、放療、生物治療等以控制殘留的腫瘤細(xì)胞，稱為減瘤手術(shù)（減量手術(shù)）。如卵巢癌、睪丸癌、Burkitt淋巴瘤等。（五）減瘤手術(shù)外科學(xué)總論-腫瘤

腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)是指根治性手術(shù)后獲臨床治愈，經(jīng)一段時(shí)間后腫瘤的復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)移瘤指原發(fā)瘤以外的部位出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)根據(jù)具體情況及手術(shù)、化療、放療對(duì)其療效而定，能手術(shù)者可再行手術(shù)；

轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)切除適用于原發(fā)灶控制較好，而僅有單個(gè)轉(zhuǎn)移性病灶。（六）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療外科學(xué)總論-腫瘤改善生活質(zhì)量，如乳癌的術(shù)后乳房重建。（七）重建和康復(fù)手術(shù)外科學(xué)總論-腫瘤(1)、不切割原則-----不直接切割腫瘤。(2)、整塊切除原則----原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。(3)、無(wú)瘤技術(shù)原則----和無(wú)菌術(shù)一樣，術(shù)中有可能接觸到腫瘤的用物不再使用。

方法：切除和吻合不用同一套器械術(shù)畢胸腹腔、瘤床沖洗（加化療藥）（八）腫瘤外科的手術(shù)原則外科學(xué)總論-腫瘤（一）適應(yīng)證1.首選化療的惡性腫瘤：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用化學(xué)治療可治愈絨毛膜上皮癌，精原細(xì)胞瘤，Burkitt淋巴瘤等。化療藥物能殺滅腫瘤細(xì)胞的99.99%，尚存留108腫瘤細(xì)胞。惡性腫瘤的化學(xué)療法（Chemotherapy）外科學(xué)總論-腫瘤2.可獲長(zhǎng)期緩解的某些腫瘤：如乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌等；3.化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：如胃腸道癌、鼻咽癌、宮頸癌等。外科學(xué)總論-腫瘤（二）藥物分類：①細(xì)胞毒素類：環(huán)磷酰胺、氮芥等；②抗代謝類：氟尿嘧啶等；③抗生素類：絲裂霉素、阿霉素等；④生物堿類：長(zhǎng)春新堿、羥基喜樹(shù)堿等；⑤激素類：三苯氧胺、甲狀腺素等；⑥其他：卡鉑、順鉑等。外科學(xué)總論-腫瘤根據(jù)對(duì)細(xì)胞周期作用的不同可分為：1.細(xì)胞周期非特異性藥物：如氮芥類及抗生素類；2.細(xì)胞周期特異性藥物：對(duì)增殖細(xì)胞有作用，如氟尿嘧啶等抗代謝類藥物；3.細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥物：藥物作用于某一時(shí)相，如阿糖胞苷、羥基脲抑制S期，長(zhǎng)春新堿抑制M期。外科學(xué)總論-腫瘤（三）化療方式1.誘導(dǎo)化療：用于治愈腫瘤或晚期播散性腫瘤，化療是首選的治療；2.輔助化療：用于腫瘤局部滿意控制后，針對(duì)可能殘存的微小病灶進(jìn)行治療，以提高治療效果；3.初始化療：亦稱新輔助化療，用于可手術(shù)或放療的局限性腫瘤，可使腫瘤縮小，手術(shù)范圍縮小及減少放療劑量；優(yōu)點(diǎn)：有效殺滅血液中的癌細(xì)胞及亞臨床轉(zhuǎn)移灶，同時(shí)可避免手術(shù)后潛伏病灶因瘤負(fù)荷減少而短期內(nèi)的迅速增長(zhǎng)；4.特殊途徑化療：可提高腫瘤局部的藥物濃度，如腔內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)注射或門靜脈注射等。外科學(xué)總論-腫瘤（四）化療副反應(yīng)①白細(xì)胞、血小板減少；②消化道反應(yīng)；③毛發(fā)脫落；④血尿；⑤免疫力低下，易感染。外科學(xué)總論-腫瘤（一）放射線及放射治療機(jī)的種類1.電磁輻射；2.粒子輻射。治療機(jī)：1.加速器；2.60Co遠(yuǎn)距離治療機(jī)；3.137Cs中遠(yuǎn)距離治療機(jī)；4.X線治療機(jī)。惡性腫瘤的放射療法（Radiotherapy）外科學(xué)總論-腫瘤（二）放射治療技術(shù)1.遠(yuǎn)距離治療：又稱外照射；2.近距離治療：又稱組織間照射或腔內(nèi)照射；3.立體定向放射外科：既摧毀病灶又不損傷正常組織，靶區(qū)邊緣如同刀割，放射源為X線者為X刀，放射源為γ線者為γ刀，X刀治療直徑為5cm以下的腫瘤，γ刀治療直徑為3cm以下的腫瘤；4.適形放射治療：新的技術(shù)，可減少正常組織的照射，擴(kuò)大放療的適應(yīng)證。外科學(xué)總論-腫瘤（三）放射治療的臨床應(yīng)用1.根治性治療：希望通過(guò)放療消滅腫瘤；2.姑息性放療：可緩解癥狀、改善生活質(zhì)量；3.放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療：①傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）：如乳癌等；②先放療后手術(shù)：如骨肉瘤；③放療化療同時(shí)進(jìn)行：如肺癌；④放化療加生物治療：如淋巴瘤；外科學(xué)總論-腫瘤

（四）放射治療的適應(yīng)證1.適合放射治療的腫瘤：（1）放射敏感的腫瘤：惡性淋巴