難治性睡眠呼吸暫停綜合征 (昆山一院陸益民)

難治性睡眠呼吸暫停綜合征

江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸益民SAS難治的原因鑒別診斷能力不夠對OSAS的上氣道阻塞平面認識不足對提高CPAP治療依從性經(jīng)驗不足三年來我睡眠中心監(jiān)測的疾病病種睡眠呼吸暫停綜合征：986失眠：32不安腿綜合征：28快動眼睡眠期行為障礙：6周期性肢體運動障礙：116（包括并發(fā)于其他疾病的）發(fā)作性睡?。?8軀體疾病合并睡眠障礙：帕金森病12，癲癇23肥胖低通氣綜合征29肺泡低通氣綜合征6其他：夜驚癥2例、磨牙癥3例需與OSAS鑒別診斷的疾病肥胖低通氣綜合征肥胖PaCO2升高Hb升高右心功能不全下肢水腫常伴打鼾白天嗜睡

嗜睡猝倒發(fā)作睡眠麻痺入睡前幻覺

MSLT特點發(fā)作性睡病輔助檢查

多導睡眠圖平均睡眠潛伏期短于5分鐘REM睡眠潛伏期短于20分鐘；多次小睡潛伏期測定證實平均睡眠潛伏期少于5分鐘出現(xiàn)兩次或兩次以上睡眠始發(fā)的REM睡眠。不寧腿綜合征白天犯困晚間強烈需求腿動，常伴異樣的不舒服感在安靜或要躺下時嚴重在活動時緩解在夜間入睡前加重伴睡眠時周期性腿動

不寧腿綜合征

最典型的表現(xiàn)是不可抑制的腿動，并經(jīng)常伴有肢體深部的蟻行感；上肢偶爾受到影響。在休息時，尤其是臥位狀態(tài)癥狀明顯，伴有感覺遲鈍、觸物痛和不可抑制的腿動，可影響入睡。許多在夜間醒來時還有嚴重的感覺異常。癥狀出現(xiàn)時，患者會劇烈活動腿部、牽拉、伸腿或做雙腿交叉，腿動前一般伴感覺異常。有不同程度的肌肉抽搐。影響睡眠，一夜一般起床多次，并通過揉搓、擠壓、捶打下肢或下床走動來緩解癥狀。RLS臨床診斷A.診斷的必要標準—4點Criteria1:難以描述的下肢不適感，(很少累及雙上肢)，迫使下肢不得不活動Criteria2:靜息時癥狀加重Criteria3:活動后癥狀減輕Criteria4:夜間或睡眠時癥狀加重

白日低氧血癥白日高碳酸血癥睡眠期加重深吸氣血氣改善正壓通氣治療有效肺泡低通氣綜合征

REM睡眠期低通氣

REM和NREM期低通氣伴肺通氣不足

清醒期即存在肺通氣不足首先隨后最后肺泡低通氣綜合征的發(fā)展過程OSAS與上氣道阻力綜合征R=2cmH2O/l/mnR=5cmH2O/l/mnR=12cmH2O/l/mnR=μPins-5cmH2OPins-10cmH2OPins-15cmH2OPins-30cmH2O正常呼吸呼吸氣流受限低通氣呼吸暫停PTMUARS診斷下述特征的存在提示可能為UARS：主要特征：臨床主訴有過度嗜睡；EEG覺醒指數(shù)>10/小時；AHI<5次/小時睡眠。

次要特征：臨床主訴有打鼾；在EEG覺醒前打鼾強度增加；存在與EEG覺醒相關的氣流受限；進行nCPAP試驗性短期治療后臨床癥狀改善。UARSOSAS臨床特征年齡性別

BMI中青年男女比例基本相同多正常中老年男性多見多異常PSG監(jiān)測AHI

低氧血癥覺醒指數(shù)

Pes谷值睡眠EEG正常無異常-6cmH2Oα頻率增加；后半夜σ睡眠相對增加異常有異常-40~-80cmH2O1、2NREM為主；σ睡眠減少；θ頻率占優(yōu)勢自主神經(jīng)反應血壓低高UARS與OSAS比較

REM睡眠行為障礙REMsleepbehaviordisorder（RBD）p230REM行為障礙（RBD）多見于老年人，多合并SDB，提示將來可能患帕金森病（一）病因和定義定義：以REM期睡眠中出現(xiàn)肌肉弛緩障礙、與夢境相關的復雜運動為特征發(fā)作性疾病病因：①增齡；②某些藥物、酒應用或撤藥；③NS疾病有關，40%與MSA、PD等有關

特發(fā)性（60%），繼發(fā)性機制：不明。毀損貓藍斑核有關，患者中未證實，推測有皮質(zhì)下中樞過度興奮（二）臨床表現(xiàn)

60-70歲常見入睡90min后，發(fā)生肢體異常行為（爆發(fā)粗暴猛烈）伴夢語（與夢境有關）未完全覺醒，不能記憶頻繁發(fā)作影響睡眠行為是防御性為主，1/3發(fā)生自傷（33%）傷人（64%），占睡眠損害的1/3左右可伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(先兆？)和其它睡眠障礙（三）診斷典型病史PSG顯示REM期肌緊張過度增加或大量動作電位，活動顯著增多排除癲癇、意識模糊性覺醒、睡驚癥、睡行癥等

診斷標準（至少以下2、3項）1．睡眠期間出現(xiàn)暴力或傷害性行為2．肢體或軀干的運動與夢境有關3．至少有以下之一：①存在有害的或有潛在危險的睡眠行為；②夢境好象被演示出來；③睡眠期行為破壞了睡眠的連續(xù)性

4．PSG在REM期至少以下之一：①頦肌肌電圖顯示肌肉緊張性過度增加，②肢體肌電圖出現(xiàn)大量動作電位；③不存在癲癇性電活動

5．無精神障礙，但可伴有神經(jīng)系統(tǒng)某些疾病6．可存在其它類型睡眠障礙，但不是引起本病的原因。RBD可伴發(fā)睡行癥或睡驚癥，稱為睡眠期行為障礙重疊癥，為本病的一種變異型

（五）治療

氯硝西泮１～２mg睡前，對90%患者有效，顯著改善惡夢和行為異常三環(huán)類如地昔帕明對部分患者有效試用多巴胺能、可樂定、卡馬西平等可試用采取措施，預防繼發(fā)損傷易被誤診為其它疾病的SAS癥狀您或身邊的病人出現(xiàn)下列情況嗎？晨起口干–干燥綜合征夜間返酸–返流性食管炎夜尿增多–前列腺肥大夜間或清晨高血壓頑固性高血壓頑固性憂郁癥習慣性夜間心絞痛夜間發(fā)作性癲癇成人夜間遺尿睡眠中心睡眠障礙疾病的臨床科研PSG監(jiān)測CPAP壓力調(diào)定SAS家庭初篩診斷無創(chuàng)正壓通氣治療及療效分析長期氧療的評價多次小睡試驗(MSLT)患者隨訪自動伺服通氣對殘余嗜睡的篩查對OSAS患者上氣道阻塞狀況認識不清30依據(jù)上氣道阻塞定位檢查正常咽腔無阻塞的情況下，胸腔內(nèi)吸氣負壓波動向氣道入口傳導，所有傳感器均可感受到與呼吸負壓變化一致的波動31呼吸暫停單次呼吸暫停/低通氣的氣道阻塞部位壓力波動傳導阻滯位置位于N、P傳感器間(腭咽平面上、下方)N傳感器壓力波動消失，P，T，E傳感器波幅增加氣流信號32舌咽平面阻塞壓力波動傳導阻滯位置位于P、T傳感器間(舌咽平面上、下方)P、T兩個傳感器不顯示壓力波動；其下方的T，E兩個傳感器壓力波動幅度增加呼吸暫停氣流信號33喉咽平面阻塞阻塞位于T、E傳感器間(喉咽平面上方與食道內(nèi)傳感器間)N，P，T傳感器壓力波動消失，E傳感器波幅增加呼吸暫停氣流信號34呼吸暫停多平面的混合阻塞腭咽－舌咽混合阻塞同一氣道塌陷事件中，阻塞先后涉及腭咽－舌咽兩個平面氣流信號35依據(jù)睡眠內(nèi)鏡檢查簡易判斷OSAS阻塞平面透過困惑判斷OSAS的程度時①AHI和最低SaO2可能會不一致

②有些呼吸暫停事件的時間長度與繼發(fā)的缺氧程度不一致③AHI接近，但ESS評分等臨床表現(xiàn)不一致AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33AHI=33OSA中SaO2下降率(dSaO2/dt)與上氣道阻塞定位的關系

OSA時張口呼吸的代償價值與上氣道阻塞部位的可能關系

舌根肥厚、后墜

軟腭窄、肥厚

意義可能發(fā)展出易于推廣的無創(chuàng)簡易判斷OSAS患者睡眠中最低上氣道阻塞部位的方法。可通過對PSG中dSaO2/dt的初步判斷來避免濫用UPPP手術。可以為以呼吸紊亂所致的缺氧程度×缺氧時間的面積積分概念進行更科學的分度方法提供依據(jù)。

47影響療效和手術安全性的主要因素診斷不正確（繼發(fā)性呼吸暫停，肥胖低通氣）阻塞部位判斷不準確阻塞成因判斷不充分術式選擇問題CPAP治療中常見問題及如何解決磁回聲顯影示OSAHS患者的上氣道

OSAS正?！皻饬髦螜C制”，防止氣道塌陷增加肺容量，間接擴張上呼吸道。刺激上氣道的壓力及機械性感受器，使上氣道擴張肌的張力增加。消除局部組織水腫，減小咽側壁的厚度

提高呼吸中樞對低氧及高CO2的敏感性，改善呼吸調(diào)節(jié)功能。

氣道正壓無創(chuàng)通氣技術在應用CPAP后氣道大小的變化

CPAP治療失敗原因分析

一、治療前缺乏對患者進行OSAS病

理生理改變及治療重要性的教育

如何鼓勵患者接受CPAP治療解釋清晰到位發(fā)現(xiàn)影響接受PAP治療的可能障礙是什么?需簡要回答的問題我的確有OSAS嗎?OSAS影響我的健康嗎?該治療對我有什么益處?需要花多少錢?會否造成不方便?有無令人尷尬的問題?需提供有意義的證據(jù)加以解釋接受不等于依從CPAP治療

當患者有明顯不適或功能紊亂時更易于接受對疾病的教育和相關治療，因而對治療的依從性也更高。OSAS–患者常常并無明顯癥狀有些患者認為接受PAP治療是為了滿足他人的需要,而不是為了自己的需要。

需要密切隨訪和支持常使臨床工作人員感到為難。通過ResScan檢測

-依從性差ResScan-依從性良好記錄二、應用CPAP治療后出現(xiàn)不適或

相關并發(fā)癥（副反應）未能

得到及時糾正。

CPAP使用中的常見問題--

開始使用時病人拒絕接受此方法治療病人佩帶不了面罩病人不能忍受壓力上升時憋氣的現(xiàn)象病人佩帶時無法入睡問題的原因和解決方案病人拒絕接受CPAP治療--女性較多癥狀較輕不了解治療原理年輕患者心理敏感者其他問題的原因和解決方案b病人佩帶不了面罩---心理問題如體質(zhì)敏感者等耳鼻喉科/其他系統(tǒng)疾病如鼻中隔彎曲，鼻息肉等等面罩問題如大小，尺寸，類型等問題的原因和解決方案病人不能忍受壓力上升憋氣的現(xiàn)象----壓力上升太快低壓下適應時間短儀器沒有壓力平衡功能--壓差過大美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦提高開始使用CPAP順應性的技巧喬治故事的介紹（GerogeStory-讓病人及其家屬充分了解CPAP治療的原理-意識到不治療睡眠呼吸暫停的后果–病人理解治療的好處取得同床伙伴/家屬的支持與鼓勵醫(yī)務人員的鼓勵與暗示美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一分布驟開始佩帶CPAP是一個廣泛接受了的方法，不要一開始就讓病人躺下來接受處方壓力的CPAP治療，首先讓病人熟悉面罩和儀器，然后讓病人坐起來，打開儀器，一開始用比較低的壓力，讓病人自己拿沒有頭套的面罩較松弛地扣在自己的面部，就這樣持續(xù)一會兒，直到病人能這樣呼吸維持一分鐘以上美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法一再帶上頭套，固定住面罩，注意讓頭套不能系的太緊也不能太松.讓病人感覺到舒服。通常讓病人自己來固定頭套，找找松緊度的感覺。然后讓病人仍然坐著，讓CPAP壓力緩慢上升到治療壓力.如病人不適應，可以重復此步驟。一旦病人能適應這些，就讓病人躺下繼續(xù)治療。請記住，花些時間來教育，訓練病人適應佩帶面罩是非常重要的，對于病人本身和以后的長期治療是非常有益的。美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二另一種優(yōu)化的方法是讓病人開始時僅僅佩帶面罩，并且在白天，不在臥室里。作些輕松的事，如聽聽音樂，每天都這樣帶一會，最好不要在睡覺前，直到能適應佩帶面罩為止。美國睡眠呼吸暫停協(xié)會推薦使用CPAP脫敏的技巧-法二病人也可以開始使用一個教低的壓力，清醒著并從事輕松和安靜的工作，每天持續(xù)1-2個小時，直到病人可以適應這個機器。使用儀器打個瞌睡對病人也很有利，有助于病人適應使用CPAP.CPAP使用中的常見問題--

使用過程中睡眠過程中無意識將面罩摘下睡眠過程中被“憋醒”睡眠過程中被“吹醒”睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲睡眠過程中經(jīng)常醒，睡不實儀器聲音大，無法入睡問題的原因和解決方案睡眠過程中無意識將面罩摘下

開始帶不適應壓力不合適鼻腔的疾患儀器本身因素如無加溫濕化問題的原因和解決方案1.睡眠過程中被“憋醒”壓力過小壓力過大面罩漏氣/大小/佩帶不合適鼻咽腔疾患2.睡眠過程中被“吹醒”壓力過大面罩漏氣睡眠時仍有張口呼吸/輕微鼾聲開始使用時習慣性張口壓力小面罩尺寸不合適睡眠過程中經(jīng)常醒，睡不實面罩佩帶不合適？壓力不合適？開始佩帶時？原來患有失眠疾患？患有其他疾患？儀器聲音大，無法入睡是出氣口還是儀器本身的聲音？儀器擺放正確/放置實心物品上？更換出氣閥更換儀器CPAP使用中的常見問題--

使用過程后醒后鼻部/面部有壓痕或磨損用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀晨起痰多白天仍有易困等癥狀晨起仍有口/咽部干燥其他醒后鼻部/面部有壓痕或磨損面罩材料不合適？面罩大小不合適？頭套太緊？佩帶前沒有清洗面罩/面部？病人本身皮膚敏感？用后晨起有頭疼，惡心，腹?jié)q，晨起頭暈等癥狀

壓力太大？糾正太快？氣體跑到消化道？頭套太緊？呼吸機沒有加溫濕化？初次使用？病人耳鼻喉疾病？問題的原因和解決方案1.晨起痰多----剛開始使用？濕化過大？感染？2.白天仍有易困等癥狀-----壓力過?。恳归g佩帶時間少？晨起仍有口/咽部干燥

呼吸機沒有濕化？壓力不合適繼續(xù)張口呼吸？口/咽部其他疾病？①

面罩或機型選擇不適當

舒適的面罩對CPAP治療至關重要，患者使用不同材質(zhì)、不同構型面罩的感覺差異較大。根據(jù)患者的面型，一般選擇密封性能好、質(zhì)地柔軟、配戴方便易于使患者對CPAP治療留下良好的初印象，反之可能使患者最初即不愿接受CPAP治療。有些患者感覺用面罩后呼氣阻力或鼻腔壓力過大，可利用延遲設置或改用BiPAP

②CPAP壓力設定不合適或氣流不同步

設定合適的CPAP壓力水平是治療成功的關鍵，理想的壓力水平時能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平。

國外有關研究顯示，OSAS患者通常有兩種，一種隨睡眠期及各種體位睡眠不同而最低有效治療壓波動較大，而另一種則波動較小。對前一種使用恒定壓力水平CPAP治療往往易于發(fā)生不適而致治療中斷，而使用auto-CPAP則可能避免這一弊端

。

對使用BiPAP治療的患者，若使用

機型因同步觸發(fā)靈敏度差或故障而感到氣流不同步時也可致治療失敗。此時應該用同步觸發(fā)靈敏度佳的機型。

發(fā)生CPAP治療的相關副作用或并發(fā)癥

氣道正壓通氣治療的副作用除以上所提治療壓力不當和氣流不同步以外，主要與鼻面罩不適有關

Spacer

Maskframe

Maskcushion

ExhalationsystemHeadgear面罩組成面部壓迫痕跡 31-66%鼻黏膜干燥30-66%鼻部不適 15-60%眼結合膜炎

18-27%面罩漏氣 14-20%鼻炎、副鼻竇炎 14%對面罩材料過敏 11-20%胃腸脹氣 7-16%ctsorproblemsduring面罩相關并發(fā)癥 發(fā)生率Wist,Ficker,Müller,Hahn:NebenwirkungendernCPAP-TherapiebeimobstruktivenSchlafapnoesyndromAtemwegs-undLungenkrankheiten,3/1998選用最合適的面罩開機時臥位進行調(diào)節(jié)面罩大小矯正調(diào)節(jié)spacer或面罩于面罩下加墊e.g.chamoisleather更新面罩上角度調(diào)節(jié)器交替使用兩種不同的面罩局部涂油膏或其它皮膚創(chuàng)傷愈合劑

e.g.Bepanthen,PC30solutionorPC30cream用塑形面罩面罩壓迫痕