留守兒童一生一檔、聯(lián)系卡

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考趙家店鎮(zhèn)中心完小留守兒童一生一檔表單位：大姚縣趙家店鎮(zhèn)中心完?。ㄉw章）填報日期：2018年3月1日姓名性別民族出生日期身份證號碼是否登記戶口（照片）未成年戶籍所在地人基本現(xiàn)居住地址情況健康（）殘疾（）殘疾類別及是否學(xué)校寄身體情況患病類型患病（）等級宿就學(xué)情況學(xué)齡前:幼兒園（）未入園()；在讀：小學(xué)（）;初中（）;高中（）;中職（）；輟學(xué)（）；不在學(xué)（）祖父姓名聯(lián)系電話祖母姓名聯(lián)系電話外祖父姓聯(lián)系電話外祖母姓聯(lián)系電話名名家庭情父親姓名出生年月外出務(wù)工地點聯(lián)系電話QQ或微信況母親姓名出生年月外出務(wù)工地點聯(lián)系電話QQ或微信父母雙方父母一方外出、另一方無是（）否（）無監(jiān)護能力父親（）母親（）是（）否（）監(jiān)護能力同時外出父母外出有無委托其他監(jiān)護人是（）否（）委托監(jiān)護人電話實際監(jiān)委托監(jiān)護性別監(jiān)護人年齡與被監(jiān)護人護情況人姓名及身體狀況關(guān)系居住地地址監(jiān)護情較好（）一般（）無人監(jiān)護（）父或母無監(jiān)護能力（）況評估受委托監(jiān)護人監(jiān)護能力不足（）家庭經(jīng)濟來源打工收入（）種養(yǎng)殖業(yè)（）政府救助（）親朋接濟（）其他（）以上選項可多選情況單位負責(zé)人（簽名）：填表人（簽名）：注：1.農(nóng)村留守兒童：指因父母雙方外出務(wù)工或一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力，無法與父母正常共同生活的不滿十六周歲的農(nóng)村戶籍未成學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考年人。2. 農(nóng)村留守兒童年齡計算截止時間為 2018年3月1日，各年齡段農(nóng)村留守兒童按排查時實際年齡劃分和填報。 選擇項目在（ ）中劃“√”?；疾。褐富加兄靥卮蠹膊　１O(jiān)護情況評估：①較好：委托監(jiān)護人較好履行監(jiān)護職責(zé)，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到較好保障；②一般：委托監(jiān)護人能基本履行監(jiān)護職責(zé)，未成年人生活、教育、身心發(fā)展等方面得到基本保障，但未成年人有產(chǎn)生行為偏差、心理失當(dāng)?shù)惹闆r的潛在風(fēng)險。③差：無人監(jiān)護、父母一方外出務(wù)工另一方無監(jiān)護能力或委托監(jiān)護人監(jiān)護教育能力不足，留守兒童生活、教育、身心發(fā)展得不到有效保障，容易出現(xiàn)行為偏差、心理失當(dāng)、輟學(xué)、外出流浪乞討等非正常情況。趙家店鎮(zhèn)中心完小留守兒童關(guān)愛聯(lián)系卡學(xué)校名稱：大姚縣趙家店中心完小填表時間：2018年月日姓名性別出生民族年月基本情況家庭詳縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、辦事處）村貼照細住址組片處入學(xué)時間班主任班主任入學(xué)電話情況就讀班級校長校長電話輟學(xué)輟學(xué)時間輟學(xué)年現(xiàn)在情況級去向第一次勸返人勸返向鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府勸返時間結(jié)果報告時間情況第二次勸返人勸返時間結(jié)果姓名年齡文化父親程度情況聯(lián)系電話現(xiàn)務(wù)工單位姓名年齡文化母親程度情況聯(lián)系電話現(xiàn)務(wù)工單位委托姓名與留守兒童關(guān)系年齡文化職業(yè)身體聯(lián)系電話程度狀況監(jiān)護人情學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考況現(xiàn)居住詳細住址“一幫姓名工作單位或住址年齡文