膽胰疾病教學課件

第章膽胰疾病2021/7/91第一節(jié)解剖生理概要一、膽道系統(tǒng)的外科解剖膽道分為肝內和肝外膽管系統(tǒng)兩部分左、右肝管匯合部作為區(qū)別肝內、外膽管的分界線肝內：肝內左右肝管肝外：肝外左右肝管2021/7/92第一節(jié)解剖生理概要2021/7/93第一節(jié)解剖生理概要（一）肝內膽管系統(tǒng)（肝膽管系統(tǒng)）肝內膽管系統(tǒng)。包括毛細膽管、赫令管、小葉間膽管、區(qū)域膽管、段間膽管、葉間膽管、肝內左右肝管。其行經與門靜脈、肝動脈基本一致，三者均被包繞在Glisson鞘內。左右肝管為第一級分支，左內葉、左外葉、右前葉膽管為第二級分支，各肝段膽管為第三級分支。（二）肝外膽管系統(tǒng)包括肝外左、右肝管、肝總管、膽囊管、膽囊和膽總管。2021/7/94第一節(jié)解剖生理概要2021/7/95第一節(jié)解剖生理概要左肝管長約2.5-4cm，右肝管長約1-3cm，直徑約0.3cm。肝總管，長3～5cm，直徑0.4～0.6cm，膽總管，長7～9cm，直徑0.6～0.8cm，正常壁薄呈天藍色。在肝十二指腸韌帶右緣，門靜脈右前方，肝動脈右側下行。2021/7/96第一節(jié)解剖生理概要膽總管分四段：(1)十二指腸上段，指十二指腸上緣以上部分，長約3cm，(2)十二指腸后段，在十二指腸球部后，長1～2cm；(3)胰腺段，位于胰頭背面膽總管溝內的部分，長約3cm，(4)十二指腸壁內段，長0.4～2.7cm，斜穿十二指腸降部內側壁內的膽總管窗部。2021/7/97第一節(jié)解剖生理概要Vater壺腹：與主胰管匯合成膨大的壺，共同開口于十二指腸乳頭，口徑約0.9cm，Oddi括約肌:匯合處有括約肌圍繞,對控制膽汁、胰液的排出和防止十二指腸液的反流起重要作用，2021/7/98第一節(jié)解剖生理概要2、膽囊膽囊位于肝右下前方，左右肝葉交界線前緣，呈梨形，長8～12cm，寬3～5cm，容積為40～60ml底、體、頸三部底部游離體部位于肝臟面膽囊床內頸部呈囊狀與膽囊管相連稱哈德門（Hartmann）袋2021/7/99第一節(jié)解剖生理概要膽囊管長2～3cm，直徑約0.3cm，內有螺旋式粘膜皺襞，稱海士特（Heister）瓣，是一內在支架，防止膽囊管扭曲，并有調節(jié)膽汁出入作用。膽囊動脈來自右肝動脈，行至膽囊左緣處分為深淺兩支，分別進入膽囊的肝床面和游離面。2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:28:56PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911第一節(jié)解剖生理概要膽總管分三層：1.粘膜層，膽管有分泌功能。2.平滑肌和彈力纖維層，當受刺激時肌纖維可痙攣性收縮引起絞痛。3.漿膜層，由結締組織構成，含有神經和血管支膽囊亦為三層：1.粘膜層，2.肌層，內縱形、外環(huán)形、具有收縮作用。3.外膜層，2021/7/912第一節(jié)解剖生理概要3、膽囊三角由膽囊管、肝總管及肝下緣所形成的三角（Calot三角），其中有膽囊淋巴結、膽囊動脈和副肝管通過2021/7/913第一節(jié)解剖生理概要二、膽囊和膽管的生理功能主要是輸送和調節(jié)肝分泌的膽汁進入十二指腸。正常情況下膽汁800～1200ml/日，含有水、膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、蛋白質及無機鹽等。膽汁的分泌受神經內分泌的調控，刺激迷走神經膽汁分泌增加，刺激交感神經則分泌減少膽囊可貯存肝臟24h分泌膽汁的一半。膽汁在膽囊內可被濃縮5～10倍，供消化時用。2021/7/914第一節(jié)解剖生理概要肝腸循環(huán)：膽汁排入腸道，幫助脂肪，脂溶性維生素的消化和吸收，膽鹽的吸收大部分在回腸，然后再次進入肝臟被利用，形成膽鹽的肝腸循環(huán)。2021/7/915第一節(jié)解剖生理概要三、胰腺解剖與生理胰腺位于胃后方的腹膜后間隙中，平第一、二腰椎。長17～20cm，寬3～5cm，厚1.5～2.5cm，表面略帶黃色呈小結節(jié)狀的狹長腺體，質柔軟，重82～117g。分為頭、頸、體、尾四部。頭部寬大，為十二指腸曲凹面所包繞，頸部較窄，其深面是腸系膜上靜脈與門靜脈的交界處。頭頸部在脊柱右側，體尾部位于脊柱左側，兩者界線不清，與胃大彎、脾門及左腎門毗鄰。2021/7/916第一節(jié)解剖生理概要胰腺具有外分泌和內分泌功能。外分泌組織包括腺泡及腺管（主胰管和副胰管），開口于十二指腸乳頭。胰腺腺泡分泌胰液，每日達750～1500ml，含有多種消化蛋白質、脂肪和糖類的酶及各種無機鹽，對食物的消化起主要作用。2021/7/917第一節(jié)解剖生理概要胰腺的內分泌來源于胰島，由α、β、δ三種細胞組成，分泌胰島素的β細胞數(shù)最多，約占整個胰島細胞的75%；α細胞占20%，分泌胰高血糖素；δ胞只占5%，可分泌促胃泌素。2021/7/918第二節(jié)特殊檢查B超（B-US）檢查放射學：腹部平片口服膽囊造影靜脈膽道造經皮肝穿刺膽道造影（PTC）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）CT、MRI檢查2021/7/919第二節(jié)特殊檢查術中及術后膽道造影核素檢查99mTc-IDA（氮亞氨乙酸）及其衍生物（EHIDA）、（DISIDA）、溴吩寧（Mebofnin）等膽道鏡檢查：術中膽道鏡檢查術后膽道鏡檢查2021/7/920第三節(jié)膽道先天性畸形先天性膽道閉鎖(一)病因1、膽道先天發(fā)育異常胎兒膽道發(fā)育停頓于某一過程便形成各種膽道閉鎖畸形。2、新生兒肝炎綜合征引起由于病毒性肝炎累及膽管，產生纖維性變，造成狹窄或閉鎖。3、其它有血運障礙學說、胰膽管連接畸形、免疫學說等。但尚無定論。2021/7/921第三節(jié)膽道先天性畸形(三)臨床表現(xiàn)患兒1～2周出現(xiàn)黃疸，或降生后即出現(xiàn)黃疸皮膚鞏膜黃染，瘙癢而有抓痕。營養(yǎng)不良、身長與體重不足，精神不振等。少數(shù)病例可有杵狀指、發(fā)紺和佝僂病病象、抽搐肝進行性腫大，脾大?？沙霈F(xiàn)肝硬化，上消化道出血、腹水、全身感染癥狀等。肝昏迷是直接死亡原因，一般生存期1年左右。2021/7/922診斷臨床表現(xiàn)+特殊檢查2021/7/923第三節(jié)膽道先天性畸形（六）治療以外科治療為主1、肝外膽管通暢者，可行肝管或膽囊與空腸Roux-y吻合術2、肝外膽管完全閉鎖，肝內膽管存在者可行肝門空腸吻合術（KasaiProcedure）3肝移植術2021/7/924第三節(jié)膽道先天性畸形4、非手術治療靜脈營養(yǎng)支持，預防性使用廣譜抗生素給予利膽劑維持足量膽流。強的松龍適當輸血、血漿和清蛋白2021/7/925第三節(jié)膽道先天性畸形二、先天性膽管擴張癥病因目前尚未完全明了。2021/7/926第三節(jié)膽道先天性畸形(二)病理1。囊性擴張，90%，肝總管、膽總管、肝管2。憩室樣擴張3。膽總管開口部囊性脫垂4。肝內外膽管擴張5。Caroli病肝內膽管的多發(fā)囊狀擴張2021/7/927第三節(jié)膽道先天性畸形臨床表現(xiàn)主要為腹痛、黃疸和腹部包塊，腹痛多位于右上腹，持續(xù)性鈍、脹痛，黃疸一般較輕，多為膽管梗阻引起，腹部包塊為肝外膽管擴張的囊腫腫物，位于右上腹，光滑富有彈性呈實體感，可左右移動、不能上下推動，尚有發(fā)熱、惡心嘔吐、尿色深、糞色淺等癥狀，部分病例可伴有肝硬化及門靜脈高壓癥表現(xiàn)。2021/7/928第三節(jié)膽道先天性畸形輔助檢查1.實驗室檢查急性感染期血、尿淀粉酶、血清膽紅素、堿性磷酸酶、白細胞及中性粒細胞與感染程度成比例升高2.B-US、CT、MRI檢查均能顯示囊腫的大小、范圍和部位。3.PTC、ERCP檢查可清晰顯示膽管及其囊腫病變范圍、程度及梗阻部位，4.腹部平片及胃腸鋇劑檢查可觀察到囊腫陰影、胃腸受壓移位影像，并可顯示十二指腸套擴大征象。2021/7/9295.核素檢查99mTc-HIDA可顯示膽道梗阻部位及與囊腫的關系，6.靜脈法膽道造影能顯示膽管及其擴張部位、范圍、大小及膽管內病變。7.術中膽道造影術中向膽道內注入造影劑，可顯示肝內、外膽管系統(tǒng)和胰管影像，可了解病變部位、范圍和胰膽管的返流情況，有利于術式選擇和術后處理。2021/7/930第三節(jié)膽道先天性畸形（五）治療手術治療為主，原則是盡量切除肝外、肝內囊腫，解除膽道梗阻，建立通暢引流。1.對肝外膽管囊性擴張者可行(1)膽總管囊腫切除，肝管空腸Roux-y吻合術(2)膽總管囊腫空腸Roux-y吻合術(3)膽總管囊腫十二指腸吻合術(4)膽總管囊腫切除，間置空腸、肝管十二指腸吻合術(5)囊腫或膽管T管引流術2021/7/931第四節(jié)膽石病常見病，多發(fā)病。多見于女性，膽囊和膽管的結石膽固醇結石膽色素結石混合性2021/7/932膽囊結石膽固醇結石或以膽固醇結石為主的混合性結石膽汁中膽固醇過飽和，析出結晶(二)臨床表現(xiàn)中年以上女性多見，男女比為1∶1。5可終生無癥狀2021/7/933臨床表現(xiàn)1.膽絞痛，早期持續(xù)性脹痛，繼而為陣發(fā)性絞痛，疼痛可向右肩、右肩胛下或胸背部放散。2.惡心嘔吐消化道癥狀在劇烈絞痛時伴發(fā)，多為反射性引起。3.Mirizzisyndrome4.膽囊積液2021/7/934診斷臨床表現(xiàn)+檢查2021/7/935（四）治療對于有癥狀膽囊結石的治療，主要手術和非手術措施開腹膽囊切除術（OC）腹腔鏡膽囊切除（LC）

2021/7/936二、膽管結石臨床表現(xiàn)腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸Charcot三聯(lián)癥右上腹深壓痛白細胞計數(shù)上升，膽紅素升高，轉氨酶升高2021/7/937二、膽管結石二、膽管結石（四）診斷出現(xiàn)典型的Charcot三聯(lián)肝外膽管結石的診斷一般不難。而肝內膽管結石者，可有周期性的間歇發(fā)作上腹部明顯而持續(xù)性脹痛、不同部位的放射痛、寒戰(zhàn)高熱和有/無黃疸等表現(xiàn)，則系本病的特征可供診斷。

2021/7/938膽道結石1.B超檢查

2.X線檢查

3.經皮肝穿刺膽道造影術（PTC）

4.內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）

5.CT檢查6.磁共振成像（MRI）7.術中膽道造影8.術中膽道鏡檢查2021/7/939膽道結石（五）治療主要取手術治療。1.膽總管探查、取石、T管引流術

（1）探查指征包括：a、有梗阻性黃疸、寒戰(zhàn)和發(fā)熱病史；b、慢性膽管炎、膽總管擴張1.0cm以上，膽管壁增厚者；c、膽（肝）總管觸及結石；d、膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁、呈膿

2021/7/940膽道結石性或有絮狀物或有殘渣；e、膽囊內多數(shù)細小結石、膽囊管擴張，結石有可能降至膽總管者；f、肝膽管結石；g、膽囊與膽管內雖無結石，但肝臟表面有炎性粘連、有擴張的小膽管、肝纖維組織增多，h、合并慢性復發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、i、靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者；j、有膽絞痛史，但膽囊內無結石者等。2021/7/941膽道結石2.膽腸內引流術（1）膽總管十二指腸吻合術（2）Oddi括約肌切開成形術（3）膽管空腸Roux-y吻合術（4）間置空腸膽管十二指腸吻合術3.肝葉（段）切除術

4.經肝實質切開肝管取石術

2021/7/942膽道結石六、術后處理1.一般處理

半臥位，禁飲食，胃腸減壓至腸功能恢復或虛恭后，抗生素用到體溫正常為止。止痛。2021/7/943膽道結石2.腹腔引流

3.T管處理

拔T管指征：a、已到預計放置T管的時間；b、膽汁引流量日漸減少，糞便顏色正常；c、血清膽紅素趨向正常；d、抬高或夾閉T管，病人無腹脹、腹痛、發(fā)熱、黃疸加重等；e、經T管逆行膽道造影證明膽腸間通暢、無殘余結石；f、膽汁檢查清亮、無膿球、紅細胞和蟲卵等。2021/7/944（七）非手術治療內鏡下十二指腸乳頭切開術（endoscopicpapillotomyEPT）

2021/7/945第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎第八節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎原因不明，漸進性的以肝內、外膽管慢性非細菌性炎癥的纖維性狹窄、閉塞和嚴重的梗阻性黃疸為特征的綜合征。少見疾病。男性多見，缺乏理想的治療方法。2021/7/946第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎(一)病因病理尚不清楚，1.感染因素2.自身免疫異常與遺傳(二)臨床表現(xiàn)和診斷2021/7/947第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎長潛伏期，起病隱匿，多無誘因黃疸，瘙癢上腹鈍痛，食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、體重減輕、倦怠乏力，可有間歇發(fā)冷發(fā)熱，或腹瀉、膿血便等表現(xiàn)影像檢查發(fā)現(xiàn)本病體檢黃疸，壓痛不適，肝脾大晚期可有門脈高壓癥、腹水、上消化道出血、肝昏迷等征象2021/7/948第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎血膽紅素增高，堿性磷酸酶明顯升高，血清轉氨酶值輕度或中度增高。白細胞增高部分病人免疫球蛋白、抗核抗體、平滑肌抗體升高，部分病例腎功能有一定損害。2021/7/949第六節(jié)原發(fā)性硬化性膽管炎影像學檢查直接膽道造影術含ERCP、PTC、術中膽道造影和經T管逆行膽道造影術等，其中以ERCP最具優(yōu)點（三）治療缺乏理想的治療方法。姑息性處理1.非手術治療2.手術治療2021/7/950第七節(jié)膽道蛔蟲病腸道蛔蟲鉆入膽道即引起膽道蛔蟲病。占膽道疾病的8%-12%，以兒童青年多見，無性別差異蛔蟲喜堿厭酸、具有鉆孔習性，括約肌松弛，成蟲鉆入膽道引起臨床癥狀。2021/7/951第七節(jié)膽道蛔蟲病

二、臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛劍突下或中上腹劇烈鉆頂樣絞痛，向右肩背部放射，病人坐臥不寧、面色蒼白、大汗淋漓，間歇期宛若常人（2）惡心嘔吐吐出物中含有膽汁或蛔蟲2021/7/952第七節(jié)膽道蛔蟲病

2.體征

上腹劇烈絞痛，腹部柔軟，無肌緊張與反跳痛。即體征與劇烈腹痛不相稱2021/7/953第七節(jié)膽道蛔蟲病

3.輔助檢查B超顯示膽管內有平行強回聲光帶，纖維十二指腸鏡可見蛔蟲嵌頓在十二指腸乳頭處，正在蠕動2021/7/954第七節(jié)膽道蛔蟲病

(三)診斷依據(jù)病史、突發(fā)典型的陣發(fā)性上腹部鉆頂樣疼痛，緩解期如常人，反復發(fā)作。劇烈腹痛與腹部體征不相稱的特點，可初步確診。B超與ERCP檢查，可進一步明確膽道蛔蟲的部位及數(shù)目等。2021/7/955第七節(jié)膽道蛔蟲病(四)治療1.非手術治療

(1)解痙止痛阿托品0.5～1mg，或阿托品0.5mg加異丙嗪25mg，肌注，亦可用654～210mg肌注針刺穴位或電興奮治療。均可解除平滑肌痙攣所引起的劇烈腹痛。2021/7/956第七節(jié)膽道蛔蟲病(2)利膽驅蟲33%～50%硫酸鎂10～20ml口服3～4次/d，去氫膽酸0.25，3次/d，膽酸鈉0.2，3次/d食醋100～150ml，加溫開水服，3～4次/d。驅蛔藥烏梅丸（湯），沿用至今，收效良好可使膽汁偏酸服驅蛔靈3.0早晚各一次，2021/7/957第七節(jié)膽道蛔蟲?。?）抗感染應選用抗革蘭陰性菌有效的抗生素，必要時予頭孢霉素類抗生素，防治膽系感染。（4）維持營養(yǎng)、水電解質和酸堿平衡輸液、輸血、血漿、維生素，補充電解質和維持酸堿平衡。

2021/7/958第七節(jié)膽道蛔蟲病(二)手術治療

1.手術指征:(1)本病合并急性化膿性膽管炎、膽囊炎，非手術治療中病情惡化者；(2)合并肝膿腫、腹膜炎、膽道出血、敗血癥、感染性休克者；(3)合并急性胰腺炎，或與膽結石并存者；(4)積極非手術治療5～7d，仍不能緩解，2021/7/959第七節(jié)膽道蛔蟲病2.手術方式膽總管切開探查、引流膽管，以減輕中毒癥狀2021/7/960第八節(jié)膽道疾病及手術常見并發(fā)癥1。膽囊穿孔2。膽道出血3。狹窄4。肝膿腫5。膽道損傷2021/7/961第二節(jié)胰腺炎癥一、急性胰腺炎一種胰腺消化酶對胰腺自身消化所引起的急性化學性炎癥。多見于青壯年，分輕重兩型，輕者以水腫為主，重者即急性出血壞死型胰腺炎，易并發(fā)休克、胰腺膿腫和胰腺假性囊腫等，死亡率達30%～50%。2021/7/962第二節(jié)胰腺炎癥（一）病因1.梗阻因素2.暴飲暴食3.感染因素4.手術與外傷5.血管因素2021/7/963第二節(jié)胰腺炎癥（三）病理急性水腫型:局限或彌漫性水腫急性出血壞死型（重型）高度充血水腫，出血斑或血腫，大片出血、壞死灶，呈深紅、紫黑或黑綠色胰周脂肪壞死，有皂化斑血性腹水液中含有大量胰酶2021/7/964第二節(jié)胰腺炎癥（四）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）腹痛約95%，左上腹持續(xù)性劇痛或刀割樣疼痛，（2）惡心嘔吐早期為反射性，晚期因麻痹性腸梗阻所致，嘔吐物為糞樣2021/7/965第二節(jié)胰腺炎癥(3)腹脹滲出液刺激和腹膜后出血引起，麻痹性腸梗阻引起腹脹(4)黃疸黃疸。膽管結石，胰頭壓迫(5)發(fā)熱38℃～39℃，可有寒戰(zhàn)、高熱。2021/7/966第二節(jié)胰腺炎癥(6)手足抽搐為血鈣降低所致，脂肪分解為甘油和脂肪酸，后者與鈣結合為不溶性的脂肪酸鈣，致血清鈣下降(7)休克低血容量性休克中毒性休克(8)可有心衰、肺衰、腎衰和胰性腦病2021/7/967第二節(jié)胰腺炎癥2.體征(1)腹部壓痛及腹肌緊張(2)腹部膨隆(3)腹部包塊炎癥包裹粘連，膿腫形成假性胰腺囊腫(4)皮膚瘀斑皮下脂肪壞死2021/7/968第二節(jié)胰腺炎癥3.實驗室檢查(1)白細胞計數(shù)計數(shù)高，并出現(xiàn)核左移(2)血、尿淀粉酶測定血尿淀粉酶明顯增加(3)血清脂肪酶測定增高的原因同血尿淀粉酶，下降遲(4)血清鈣測定2021/7/969第二節(jié)胰腺炎癥4.X線檢查腹部平片可見局限或廣泛性腸麻痹5.B超與CT胰腺腫大、密度不均勻、輪廓不清，(五)診斷與鑒別診斷典型病史、癥狀與體征血尿淀粉酶測定（>256溫氏單位或>500蘇氏單位）X線、B超及CT檢查2021/7/970第二節(jié)胰腺炎癥（六）治療輕型非手術療法，重型胰腺炎手術處理1.非手術治療(1)解痙止痛（2）控制飲食和胃腸減壓（3）應用抗生素（4）胰酶抑制劑（5）抗膽堿藥物阿托品、654-2、東莨菪堿、普魯本辛，以抑制胰液分泌，2021/7/971第二節(jié)胰腺炎癥（6）激素應用應予氫化考地松500～1000mg、或地塞米松20～40mg、靜滴、連用3d，（7）中藥治療（8）抗休克2021/7/972第二節(jié)胰腺炎癥2.手術治療(1)適應證①重型胰腺炎伴嚴重休克，彌漫性腹膜炎，腹腔內滲液多，腸麻痹，胰周膿腫及消化道大出血者；②膽源性胰腺炎明確者③非手術治療無效，④十二指腸乳頭狹窄或胰管狹窄及結石者；⑤并發(fā)膿腫或假性胰腺囊腫者。2021/7/973第二節(jié)胰腺炎癥(2)手術方法(1)胰包膜及胰周后腹膜切開及引流(2)病灶清除術盡量將胰腺和胰周壞死組織清除(3)胰腺切除(4)持續(xù)腹腔灌洗(5)膽道手術2021/7/974第二節(jié)胰腺炎癥二、慢性胰腺炎慢性胰腺炎是(ChronicPancreatitis,CP)是胰腺呈持續(xù)性的彌漫性或局限性的纖維化和腺體實質毀損的慢性炎癥過程，臨床表現(xiàn)為頑固性上腹部疼痛、胰腺功能減退或喪失、胰腺影像學檢查及胰腺組織學檢查異常等余內容自學2021/7/975第四節(jié)胰腺腫瘤一胰腺癌發(fā)病率有增高趨勢。惡性程度高，發(fā)展快，不易早期診斷，手術切除率20%左右，預后