肝切除術圍手術期管理專家共識解讀

肝切除術圍手術期管理專家共識

解讀1背景肝切除的死亡率仍維持在5%以內(nèi)，術后并發(fā)癥發(fā)生率仍高達15%～50%。進一步降低并發(fā)癥和死亡率的關鍵之一是要高度重視肝切除的圍手術期管理。圍手術期管理包括了術前、術中及術后一段時間對病情的觀察和處理，目前無公認的針對肝切除術圍手術期管理的規(guī)范?；诂F(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，綜合國內(nèi)外臨床研究和實踐以及國內(nèi)多家中心的經(jīng)驗，經(jīng)過專家反復多次討論、修改，制定了這個專家共識，供同道們參考。2目錄31術前評估和準備2術后處理要點1.1全身狀況評估術前體力狀況評估國際上多項診療指南均將體力狀態(tài)作為手術評估的重要指標。ECOG-PS評分簡便、易行，是一個通行評估標準。有研究表明，ECOG-PS評分3～4分的肝切除病人，術后并發(fā)癥發(fā)生率大大增加。4AbbassMA,

et,al.AmSurg.

2013Oct;79(10):961-7.評分意義0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異1能自由走動及從事輕體力活動，但不能從事較重的體力活動2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動3生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅4臥床不起，生活不能自理表3.體力狀態(tài)評分（ECOG-PS）推薦1：ECOG-PS評分應作為術前常規(guī)評估方法，PS3～4分的病人應慎重考慮手術（Ib、A）。1.1全身狀況評估5KondrupJ,

et,al.ClinicalNutrition,2003;22(3):321–36.術前營養(yǎng)風險篩查歐洲營養(yǎng)學會推薦：NRS-2002營養(yǎng)風險篩查表簡便、實用，容易掌握便于推廣。NRS2002≥3分表明病人存在營養(yǎng)風險，需要在圍手術期進行營養(yǎng)支持。美國腫瘤學會推薦：PG-SGA營養(yǎng)風險篩查工具需要營養(yǎng)專業(yè)人士運用專門設備進行人體測量，尚難普及。但準確性高，特異性強，在有條件的單位仍推薦開展。推薦2：對擬行肝切除的病人，特別是明顯瘦弱者，建議行術前營養(yǎng)風險篩查（Ⅰb、A）。1.1全身狀況評估6GoodenoughCJ,

et,al.JAmCollSurg.

2015Oct;221(4):854-61全身重要器官功能評估詢問病史：是否存在心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌-免疫等系統(tǒng)的疾病病史，是否服用治療高血壓、心臟病等的藥物。評估患者心、肺功能狀況：術前應常規(guī)行胸部CT、肺功能檢查、心電圖等。合并糖尿病或隨機血糖、空腹血糖異常升高者，應常規(guī)監(jiān)測4個時間點血糖值（早晨空腹及三餐后2小時血糖）。有研究表明術前糖化血紅蛋白與術后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關，應予以重視。評估心理狀況：嚴重的精神疾病和人格異常應列為肝切除的禁忌證。推薦3：肝切除術前全身重要器官功能的評估至關重要，血壓和血糖的監(jiān)測應作為基本要求（Ia、A）1.2基礎肝病狀況的評估7吳孟超,等.中華肝臟病雜志,2013,

33(2):76-81我國肝癌病人大多數(shù)合并慢性乙型肝炎及肝硬化。評估術前HBV病毒復制狀態(tài)有研究表明手術創(chuàng)傷對HBV有激活的可能性。目前公認的方法是血清HBV相關抗原抗體的測定，以及血清HBV-DNA的拷貝數(shù)測定。對于HBeAg陽性，尤其是HBV-DNA滴度高者，術前術后應予常規(guī)抗病毒治療，圍術期監(jiān)測血清HBV-DNA，及時了解HBV的激活、復制情況。評估術前肝硬化程度推薦較為簡便的評估肝硬化方法肝纖維化APRI指數(shù)。術前通過Fiberscan等方法檢測肝硬化程度，對評估肝切除耐受性亦有裨益。ShenSL,et,al.AnnSurgOncol.

2014Nov;21(12):3802-9.推薦4：對于合并慢性乙型肝炎的病人，肝切除術前應該常規(guī)行血清HBV-DNA拷貝數(shù)檢測，并于圍手術期采用核苷類似物控制HBV復制和再激活（Ⅰb、B）。1.2基礎肝病狀況的評估8DuanYF,et,al.AmJSurg.2015Jul;210(1):129-33.在BCLC分級中，嚴重的門靜脈高壓是肝切除的禁忌證，結合我國的國情，合并門靜脈高壓的肝癌接受肝切除的情況時常存在。選擇合適的門靜脈高壓評估手段，是今后的重要研究方向。合并慢性肝病行肝切除術的病人術前應常規(guī)行胃鏡檢查，評估食管胃底靜脈曲張情況，術前行血液白細胞、紅細胞、PLT檢測結合CT評估脾臟大小和脾功能亢進情況，同時行術前超聲或CT評估腹腔積液情況。推薦5：術前存在重度食管胃底靜脈曲張（紅色征），嚴重的脾功能亢進（PLT＜50×109/L）的病人手術應非常慎重（Ⅳ、B）。1.3肝臟可切除性評估和手術規(guī)劃9在肝切除技術大大提高的今天，充分評估肝臟的耐受能力成為至關重要的問題。肝臟可切除性評估包括：肝臟基本功能的評估和監(jiān)測肝臟儲備功能的評估基于手術規(guī)劃的剩余肝體積評估1.3.1肝臟基本功能評估10SchroederRA,et,al.AnnSurg.2006Mar;243(3):373-9.RossSW,et,al.Surgery.2016;159(3):777-92.術前Child-Pugh評分可否考慮肝切除手術A可以考慮手術B經(jīng)護肝治療恢復至A級，可以考慮手術；經(jīng)護肝治療接近A級而病灶又不大，肝切除范圍較小時也可以考慮接受手術C禁忌證術前MELD評分術后肝功能衰竭發(fā)生率<9分低>11分高，應高度重視表4.術前Child-Pugh評分評估是否施行肝切除手術表5.術前MELD評分與術后肝功能衰竭發(fā)生率關聯(lián)性9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:31:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/31.3.2肝臟儲備功能評估12何鵬,等.中華肝膽外科雜志,2007.13(9):588-598.吲哚菁綠（ICG）排泄試驗——臨床應用最廣的肝臟儲備功能檢測注射后15分鐘血清中ICG的滯留率（ICG-R15）——量化評估肝臟儲備功能的指標1.3.3基于手術規(guī)劃的剩余肝體積評估通過MDCT或MRI等現(xiàn)代影像學手段精確測量擬切除和預留肝實質的體積并計算肝實質切除率，合理選擇手術方式和確定肝臟切除安全限量。較為常用的計算肝實質切除率的方法：肝切除術前測算患者標準肝體積，通過預留肝體積與標準肝體積的比值確定安全合理的切肝量。13ClavienPA,

et,al.NEnglJMed.

2007

Apr12;356(15):1545-59推薦6：將Child-Pugh評分、ICG-R15值和剩余肝臟體積百分比相結合對肝切除方式及范圍的合理選擇有重要意義。（IIa、B）。董家鴻,等.中華消化外科雜志,2011,10(1):20-25.1.4術前準備要點14近年來，加速康復外科（ERAS）的理念和方法在多個外科領域廣泛開展。臨床實踐表明，肝切除圍術期實施ERAS可有效提高患者對手術的耐受性，對術后康復和疾病預后有積極的影響。肝切除的術前準備中還有一些特殊情況需要加以重視。白雪莉,等.中國實用外科雜志,2015(4):360-363.1.4.1急、慢性肝損害的處理我國接受肝切除術的病人大多數(shù)合并基礎肝?。òú《拘浴⒂倌懶缘龋?，急、慢性肝損害是常見的表現(xiàn)。除了針對病因的治療（包括抗病毒、抗感染、梗阻性黃疸引流等）以外，還應該高度重視術前的護肝治療。15中華醫(yī)學會感染病學分會,肝臟炎癥及其防治專家共識專家委員會.中國實用內(nèi)科雜志,2014,34(2):152-162.推薦7：術前有肝功能明顯異常的情況時應進行護肝治療或延遲手術（Ⅱa、A）1.4.2術前胃腸道的管理根據(jù)ERAS理念和方法，對于胃腸道結構完整，功能未受到明顯損害的病人術前不主張采用傳統(tǒng)的方法行腸道準備。但是研究表明，肝切除術前給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可使胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有預適應，加快術后肝功能和胃腸道功能恢復，縮短住院天數(shù)。16陳穎君等,中華護理雜志,2012,47(5):399-401.1.4.3術前預防性抗生素的使用17慢性肝病病人多存在腸道的屏障功能的損害，有潛在的腸道菌群異位和內(nèi)毒素血癥，肝切除的創(chuàng)傷可加重上述損害。因此，術前應預防性使用抗生素。中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.抗菌藥物臨床應用指導原則[EB/OL].（2015827）.推薦8：肝切除術前不推薦常規(guī)行胃腸道準備，但術前預防性抗生素的應用有利于防止后感染的發(fā)生（Ⅰa、A）。目錄181術前評估和準備2術后處理要點2.術后處理要點19肝切除術導致的缺血-再灌注損傷，失血，肝組織丟失可產(chǎn)生嚴重的應激反應，表現(xiàn)出全身炎癥反應綜合征（SIRS），大量的能量和蛋白質消耗，嚴重的低蛋白血癥和代謝紊亂。如果不及時糾正，將引發(fā)全身多器官功能障礙（MODS）。因此，肝膽外科圍手術期的處理的要點應包括：①控制過度炎癥反應；②糾正嚴重的低蛋白血癥；③提供合理的能量和代謝支持。2.1術后早期的監(jiān)護和處理血流動力學維護術后血液動力學的平穩(wěn)至關重要，維持平均動脈壓>100mmHg有利于維持正常的血流灌注，保護臟器功能。對于血紅蛋白<85～90g/L的患者可酌情輸注1～2單位的紅細胞懸液，用于改善組織的氧合狀態(tài)。同時，在維持液體平衡的前提下，給予小劑量的苯腎上腺素或去甲腎上腺素維持滿意的血壓。呼吸管理手術結束后轉入監(jiān)護病房，在未拔出氣管插管時可給予5cmH2OPEEP作為保護性通氣策略。同時積極清理呼吸道分泌物，避免肺不張。隨著麻醉的清醒，應采用自主呼吸模式（SIMV＋PS，BIPAP）協(xié)助患者自主呼吸的恢復。20推薦9：肝切除術后在循環(huán)穩(wěn)定前提下，盡早拔除氣管導管（Ⅳ、B）。2.1術后早期的監(jiān)護和處理多模式鎮(zhèn)痛術后應強調疼痛評分，在評分指導下采用多模式的疼痛管理，聯(lián)合作用機制不同的鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物，使得鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，同時減少每種藥物劑量，減低相應不良反應，達到最大的鎮(zhèn)痛效應/不良反應比。惡心、嘔吐的預防術后惡心、嘔吐可因為胃腸道刺激，硬膜外麻醉后迷走張力增加，術后阿片類藥物的使用。成年患者推薦5-HT3受體拮抗劑＋地塞米松方案，嚴重的病人采用5-HT3受體拮抗劑＋氟哌利多＋地塞米松的三聯(lián)治療。212.2術后液體管理和治療22中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會,中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學會外科學分會,中國實用外科雜志,2015,35(9):960-6．術后液體管理控制過度液體輸注與肝膽疾病患者術后康復密切相關，可避免產(chǎn)生大量胸腹腔積液、感染等并發(fā)癥。推薦的措施是術后早期（術后5日之內(nèi)）準確記錄患者的液體出入量。根據(jù)液體出入量和體重的變化，適當使用利尿劑，調控圍手術期的液體平衡。推薦10：控制性輸液和補充人工膠體溶液對維持有效循環(huán)容量，控制過度炎癥反應，降低血管通透性具有積極的作用（Ⅲ、B）。2.3術后肝功能的監(jiān)測和護肝治療（含2.3.1）23中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會,中華消化外科雜志,2014,13(10):751-755.中華醫(yī)學會外科學分會,中國實用外科雜志,2015,35(9):960-6．術后肝功能不全是肝切除術后最常見和兇險的并發(fā)癥，良好的術前評估和準備是預防該并發(fā)癥的最為有效的方法。因此，應高度重視肝切除術后肝功能的監(jiān)測和護肝治療。術后肝臟酶譜變化（尤其術后2~3天），常反應手術中的機械損傷對于肝細胞的破壞，并不一定意味著嚴重的肝功能不全，但隨后嚴重的酶學改變（如ALT高于10×ULN）有可能是繼發(fā)的肝功能不全。術后早期（一般在術后2小時）檢測PLT，有助于對術后肝功能恢復的判斷。推薦11：術后定期檢測肝功能指標、凝血指標，注意腹腔積液的情況，及時評估Child-Pugh評分和MELD評分，評分逐漸升高應該高度警惕術后肝功能不全（Ⅰ、A）。2.3.2術后護肝藥物的合理使用

常用的護肝藥物分類不同抗炎護肝藥物的聯(lián)合應用有可能起到更理想的抗炎護肝效果，例如抗炎類（甘草酸類制劑等）和非抗炎類護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿等）的聯(lián)合應用。分類特點抗炎類甘草酸制劑是唯一的抗炎類護肝藥，如最新一代甘草酸制劑異甘草酸鎂注射液、甘草酸二胺腸溶膠囊等，該類藥物具有較強的抗炎作用，療效強，副作用少，可以作為首選的基礎護肝藥物。非抗炎類磷脂類多磷脂酰膽堿可以促進肝細胞膜再生、協(xié)調磷脂和細胞膜功能、降低脂肪浸潤。解毒類通過提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能，如谷胱甘肽、水飛薊素等。利膽類腺苷蛋氨酸作為甲基提供的前體，有助于防止膽汁淤積。熊去氧膽酸可增加膽汁分泌，促進膽汁排泄。不同抗炎護肝藥物的聯(lián)合應用有可能起到更理想的抗炎護肝效果，例如抗炎類（甘草酸類制劑等）和非抗炎類護肝藥（如多烯磷脂酰膽堿等）的聯(lián)合應用。推薦12：術后護肝藥物的使用應以抗炎類為基礎，也可聯(lián)合使用，但機制相同或相似的藥物不應聯(lián)用。2.4術后感染的預防和治療25肝切除術后感染性并發(fā)癥的風險與患者的原發(fā)疾病，術前全身及肝功能狀態(tài)，以及手術范圍、術中失血等因素密切相關。術前控制潛在的感染病灶：維護肝臟功能，術中精細操作，避免過度失血。合并肝硬化，以及術中反復、長時間肝血流阻斷的患者：防治腸道菌群的異位導致的內(nèi)毒素血癥。術前合并局部化膿性感染的患者：術前控制感染的同時應盡可能在術前獲得細菌學和藥物敏感試驗。肝切除術后容易合并感染的并發(fā)癥是腹水和膽漏。2.5術后低蛋白血癥的治療26在我國，肝切除的主要適應證是原發(fā)性肝癌。患者大多伴有肝硬化，肝功能基礎較差。血清白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，施行部分肝臟切除，尤其是對肝功能已受損的病人來說，可能嚴重影響血清白蛋白的合成，導致術后嚴重的低蛋白血癥并引發(fā)一系列嚴重的手術并發(fā)癥。外源性補充人血白蛋白是公認的糾正肝切除圍手術期低蛋白血癥的有效方法。嚴格掌握外源性白蛋白輸入的適應證，規(guī)范合理地使用人血白蛋白已成為大多數(shù)專家的共識。近年來，越來越提倡在肝切除圍手術期合理使用人血白蛋白。毛一雷,等.中國實用外科雜志,2007,27(8):616-618.推薦13：肝切除術圍手術期合理使用人血白蛋白可有效防治術后低蛋白血癥，有利于術后病人的康復（Ⅲ、B）。2.6術后能量、代謝支持和營養(yǎng)治療27應該根據(jù)肝膽外科圍手術期不同階段的代謝特點，設計綜合、全面、合理的營養(yǎng)治療方案。術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)和補充性腸外營養(yǎng)當前提倡的肝切除術后營養(yǎng)治療理念“先腸內(nèi)、后腸外、腸內(nèi)不足腸外補”。術后早期可先給予少量腸內(nèi)營養(yǎng)，循序漸進，逐漸增加。在營養(yǎng)素方面，可先給予能量密度稍低的短肽型營養(yǎng)制劑，待腸道功能恢復后再給予高能量密度的整蛋白制劑YaoH,etal.Medicine(Baltimore).2015;94(46).推薦14：術后適當?shù)哪c內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持有利于肝臟手術病人的康復（Ⅲ、B）。2.7加速康復措施在肝切除術后的應用28當前，肝