急性酒精中毒診治共識(shí)2

急性酒精中毒診治共識(shí)急性酒精中毒診治共識(shí)專家組2021/5/71發(fā)表期刊中華急診醫(yī)學(xué)雜志２０１４年２月第２３卷第２期2021/5/72概述急性酒精中毒已成為急診科最常見的中毒之一，無論國內(nèi)還是國外，發(fā)病均呈上升趨勢，有研究甚至認(rèn)為，酒精的危害超過海洛因。雖然急性酒精中毒的直接病死率不高，但考慮其龐大群體，并成為多種急癥的誘發(fā)因素，故應(yīng)對其危害健康予以重視。2021/5/73急性酒精中毒定義是指由于短時(shí)間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識(shí)異常，嚴(yán)重者損傷臟器功能，導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭，進(jìn)而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。2021/5/74具備以下兩點(diǎn)可以臨床診斷明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，躁動(dòng)，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；③出現(xiàn)較深的意識(shí)障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。2021/5/75確診急性酒精中毒臨床診斷基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥11ｍmol/L。2021/5/76臨床分級輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。2021/5/77臨床分級中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Ｇlasgow昏迷評分大于５分小于等于８分；②具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為；③意識(shí)不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài)；④具有錯(cuò)幻覺或驚厥發(fā)作；⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血糖；⑥在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ＳＴ段異常、心肌酶學(xué)２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。2021/5/78臨床分級重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。①處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分等于小于５分；②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心搏加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上，昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)也稱為極重度；③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（pH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/Ｌ）之一者；④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。2021/5/79臨床分級中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度不同種族、不同個(gè)體耐受性差異較大，有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致，乙醇成人致死劑量在250～500ｇ，小兒耐受性低，致死量嬰兒6～10ｇ，兒童約25ｇ。酒精的吸收率和清除率有個(gè)體差異并取決于很多因素，如：年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃中現(xiàn)存食物、胃動(dòng)力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。2021/5/7109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:35:29PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711臨床分級血液中酒精清除率的個(gè)體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達(dá)7.7mmol/h，但一般的急診患者其酒精清除率僅約4.3mmol/h。急診科首診時(shí)通常輕度中毒血中乙醇濃度在16-33mmol/l，重度中毒多在43mmol/l以上。2021/5/712病理性醉酒由于個(gè)體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病理學(xué)異常表現(xiàn)。多發(fā)生在無習(xí)慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當(dāng)時(shí)的環(huán)境及客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)，一般幾個(gè)小時(shí)內(nèi)終止，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對經(jīng)過全部遺忘，歸入中度中毒。2021/5/713急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)診斷原則與鑒別診斷急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應(yīng)考慮到低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精－藥物過量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。2021/5/714急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)復(fù)合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見；乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性；減輕甲醇、乙二醇、氟乙酰胺毒性；飲酒后對百草枯的毒性有待探討。2021/5/715急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)誘發(fā)病損或并發(fā)癥急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易漏診；急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔；盡可能獲得詳實(shí)的病史，系統(tǒng)、細(xì)致的查體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤診。2021/5/716急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)類雙硫醒反應(yīng)

其中以β內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常見，其他尚有咪唑類如甲硝唑、替硝唑，以及呋喃唑酮等，用藥期間宜留院觀察?；颊咴趹?yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒（又名雙硫侖、戒酒硫）后飲酒的反應(yīng)，多在飲酒后0.5ｈ內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識(shí)喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡?？赡芘c乙醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)。類雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)2-6ｈ。因類雙硫醒反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。2021/5/717急性酒精中毒的治療單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察；有肥胖通氣不良等基礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥；類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重者宜早期對癥處理。2021/5/718消化道內(nèi)酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者；洗胃應(yīng)評估病情，權(quán)衡利弊；建議僅限于以下情況之一者：①飲酒后２ｈ內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時(shí)存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；③已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試用于人工洗胃。洗胃液一般用１％碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次入量不超200ml，總量多不超過2000-4000ｍＬ，胃內(nèi)容物吸出干凈即可，洗胃時(shí)注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。2021/5/719促酒精代謝藥物美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性酒精中毒引起的乙醇脫氫酶活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘肽水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有攻擊行為、情緒異常的患者。每次0.9ｇ，靜脈滴注給藥;哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無兒童應(yīng)用可靠資料;適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素B1、B6、C有利于酒精氧化代謝。2021/5/720促醒藥物納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，國外有研究質(zhì)疑其在急性酒精中毒的療效，但共識(shí)委員會(huì)專家認(rèn)為，納洛酮能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間，療效不同可能與種族差異、用量有關(guān)。建議中度中毒首劑用0.4-0.8ｍｇ加生理鹽水10-20ml，靜脈推注；必要時(shí)加量重復(fù)；重度中毒時(shí)則首劑0.8-1.2mg加生理鹽水20ml，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)１次，或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。2021/5/721促醒藥鹽酸納美芬為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道；但尚需更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。2021/5/722鎮(zhèn)靜藥應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物—氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。2021/5/723胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者;質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護(hù)效果。2021/5/724血液凈化療法與指征酒精易溶于水，也具有親脂性;血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭議;血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時(shí)建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾（ＣＲＲＴ）也是可行的選擇，但費(fèi)用昂貴。2021/5/725血液凈化療法與指征病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液凈化治療：①血乙醇含量超過87mmol/l（400mg/dl）；②呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制的深昏迷；③酸中毒（PH≤7.2）伴休克表現(xiàn)；④重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；⑤復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式。2021/5/726抗生素應(yīng)用單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染;應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng);2021/5/727對癥與支持治療對昏睡及昏迷患者應(yīng)評估其氣道和通氣功能，必要時(shí)氣管插管;要做好患者的安全防護(hù)，躁動(dòng)或激越行為者必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束;注意保暖，意識(shí)不清者側(cè)臥體位;防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生;維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應(yīng)用。2021/5/728急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng)在急性酒精中毒的診治中，既要避免對病情評估不足延誤診治，也要避免過度醫(yī)療，浪費(fèi)資源。三級醫(yī)院應(yīng)有特殊要求的醒酒觀察室，以滿足日益增多的急性酒精中毒病例的臨床需要。留院觀察指征：留院觀察或住院治療適用于中、重度中毒患者。輔助檢查的合理應(yīng)用：中、重度中毒應(yīng)常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血?dú)夥治觥⒀夯蚝舫鰵怏w乙醇濃度測定，有基礎(chǔ)疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應(yīng)針對性進(jìn)行檢查。2021/5/729急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng)一般以下情況應(yīng)行頭顱ＣＴ檢查：①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者；②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者；③飲酒量或酒精濃度與意識(shí)障礙不相符者；④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療２ｈ意識(shí)狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化者。2021/5/730急性酒精中毒急診處置注意事項(xiàng)急性酒精中毒意識(shí)不清或不能準(zhǔn)確敘述病史者應(yīng)常規(guī)查心電圖;特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時(shí)復(fù)查。2021/5/731院前急救注意事項(xiàng)在接急性酒精中毒求救電話時(shí)，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；如果發(fā)生嘔吐，應(yīng)指導(dǎo)在場人員改變患者體位，使頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)容物，避免窒息；如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，則應(yīng)指導(dǎo)患者家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，進(jìn)行心肺復(fù)蘇。現(xiàn)場救治和轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，將呼吸道通暢作為重點(diǎn)，維持呼吸循環(huán)功能，酒后交通事故者盡可能詳細(xì)了解受傷史。酒精濫用者對院前急救資源的占用應(yīng)引起社會(huì)重視。2021/5/732宣教根據(jù)患者不同的心理情況及時(shí)與患者及陪護(hù)人員進(jìn)行思想交流，開展健康教育；在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向其及家屬宣傳酒精中毒的