精品課件昏迷的急診診斷與處理

昏迷的急診診斷與處理急診科2021/4/261目錄概述1昏迷的病因2昏迷的診斷3昏迷的治療原則54昏迷的鑒別診斷2021/4/262概述

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，是常見(jiàn)的危急重癥之一，在接診意識(shí)障礙患者時(shí),應(yīng)盡快斷判是否昏迷及昏迷的程度,實(shí)行邊搶救、邊診斷、邊治療。既“先救命、后辨病”的急救原則。避免因延誤搶救時(shí)機(jī)而造成大腦不可逆的損害,導(dǎo)致死亡。2021/4/263概述昏迷的定義：是指由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)與功能活動(dòng)(意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué))受損所引起的嚴(yán)重意識(shí)障礙，但生命體征（呼吸、血壓、脈搏等）存在。2021/4/264概述

臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì)聲、觸、壓、疼痛等刺激，通過(guò)言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為三期：淺昏迷期中度昏迷期深昏迷期2021/4/265概述中度昏迷期深昏迷期淺昏迷期

對(duì)強(qiáng)烈刺激有反應(yīng),表情痛苦、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。各種生理反射均存在.呼吸、血壓、脈搏無(wú)明顯變化。對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)刺激或可出現(xiàn)防御反射。各種反射減低.呼吸變慢或增快，血壓、脈搏也有改變。

對(duì)外界的任何刺激，包括強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。各種生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松馳，血壓、脈搏、呼吸等生命體征存在，但有不同程度的障礙。2021/4/266概述

但因意識(shí)障礙常呈波動(dòng)性和移動(dòng)性,為確定其昏迷程度、評(píng)估進(jìn)展、觀察療效及判斷愈后。除根據(jù)臨床判斷外,還根據(jù)昏迷量表進(jìn)行分級(jí)。2021/4/267概述目前臨床最簡(jiǎn)便、最易行的是格拉斯哥(GCS)昏迷計(jì)分法。格拉斯哥(GCS)昏迷計(jì)分法：主要根據(jù)眼球活動(dòng)（4分）、語(yǔ)言（5分）和肢體運(yùn)動(dòng)（6分）三大項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估。

最高分15分:表示意識(shí)清楚；12-14分：輕度意識(shí)障礙；9-11分：輕度意識(shí)障礙；8分以下：昏迷，分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重；最低3分：深昏迷。2021/4/268概述格拉斯哥(GCS)昏迷量表反應(yīng)功能狀態(tài)得分睜眼反應(yīng)有目的、自發(fā)性地4口頭命令3疼痛刺激2無(wú)反應(yīng)1口語(yǔ)反應(yīng)定向正確、可對(duì)答5定向不佳4不恰當(dāng)?shù)脑~匯3含混的發(fā)音2無(wú)反應(yīng)1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)服從醫(yī)囑6對(duì)疼痛刺激，局部感到痛5逃避疼痛刺激4刺激時(shí)呈屈曲反應(yīng)（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺激時(shí)呈伸展反應(yīng)（去大腦強(qiáng)直）2無(wú)反應(yīng)12021/4/269昏迷的病因

昏迷的病因較為復(fù)雜，可涉及多個(gè)學(xué)科的一系列疾病，目前病因分類方法繁多，我們僅以顱內(nèi)外病變分類法進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。顱內(nèi)疾病顱外疾病2021/4/26109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:37:47PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3昏迷的病因顱內(nèi)疾?。?、腦血管?。?/p>

缺血性(大面積腦梗死、腦干及小腦梗死等)

出血性(腦實(shí)質(zhì)出血、腦干出血、小腦出血等）2、顱內(nèi)占位：各種腦腫瘤、腦水腫等2021/4/2612昏迷的病因顱內(nèi)疾病：3、顱內(nèi)感染：乙型腦炎、化膿性/病毒性腦膜炎，腦膿腫、腦干膿腫及腦干腦炎，其它寄生蟲(chóng)所致的腦系感染等4、顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫，硬膜外、下血腫，彌漫性軸索損傷等5、癲癇：全身性強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作2021/4/2613昏迷的病因顱外疾?。?、系統(tǒng)性疾?。焊涡阅X?。焊斡不Т鷥斊?/p>

肺性腦?。汉粑ソ吣I性腦?。耗蚨景Y、透析性腦病心性腦?。盒呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重心律紊亂糖尿病并發(fā)癥及低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病：甲狀腺危象、垂體性昏迷、腎上腺危象2021/4/2614昏迷的病因顱外疾病：1、系統(tǒng)性疾?。何锢硇匀毖跣該p害：中暑、CO中毒、觸電、淹溺、休克等電解質(zhì)紊亂、水酸堿平衡失調(diào)2、中毒性腦損害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、傷寒、敗血癥等藥物中毒：酒精、鎮(zhèn)靜安眠藥、毒品等農(nóng)藥中毒：有機(jī)磷農(nóng)藥等2021/4/2615昏迷的病因顱外疾?。河泻怏w中毒：一氧化碳、氰化物等有害溶劑中毒：苯、汽油、甲醇等金屬中毒：鉛、汞等動(dòng)物及植物毒素中毒：毒蛇、河豚魚(yú)、霉變甘蔗、毒蕈、變質(zhì)的蔬菜（亞硝酸鹽）等。2021/4/2616幾種常見(jiàn)毒物中毒的鑒別中毒類別

瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒縮小、阿片類呈針尖樣蒼白或紫紺淺而慢，可伴肺水腫低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩有機(jī)磷農(nóng)藥中毒縮小蒼白或紫紺有蒜味，可伴肺水腫出汗、流涎、肌束震顫酒精中毒擴(kuò)大蒼白或潮紅有酒味低體溫、低血壓、四肢弛緩CO中毒縮小或擴(kuò)大櫻桃紅有煤氣味低體溫、肌張力高氰化物中毒擴(kuò)大櫻桃紅有苦杏仁味、呼吸麻痹驚厥期：四肢強(qiáng)直或痙攣；麻痹期：松弛阿托品中毒擴(kuò)大潮紅、干燥增快高熱、無(wú)汗、尿潴留2021/4/2617昏迷的診斷

病人來(lái)診后病因往往不明，診斷需有序的步驟，首先要保持呼吸道通暢，檢查血壓、脈搏，血糖、血?dú)?、心電圖等檢查，了解基本情況后，再進(jìn)行其它檢查。診斷主題：是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。病史體檢實(shí)驗(yàn)室檢查2021/4/2618昏迷的診斷病史：是診斷的重要步驟、是癥狀及病因診斷的依據(jù)。通過(guò)病史采集要達(dá)到：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因2、確定昏迷前患者的狀態(tài)

3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍4、排除功能性疾病2021/4/2619昏迷的診斷現(xiàn)病史：了解昏迷的地點(diǎn)、時(shí)間、狀態(tài)、原因1、發(fā)病形式：突然(首發(fā))、急性(1h內(nèi))、亞急性(1-2d)、慢性2、病前狀態(tài)：外傷、服毒、飲酒、生活及工作環(huán)境3、癥狀變化過(guò)程：先劇烈頭痛？先發(fā)高熱？先有心前區(qū)疼痛？2021/4/2620昏迷的診斷過(guò)去史：外傷、頭痛、有無(wú)抽搐、有無(wú)高血壓、肝腎及糖尿病病史，有無(wú)冠心病史等個(gè)人史：生活史、生活習(xí)慣、疫區(qū)居住和有毒物質(zhì)及放射性物質(zhì)接觸史家族史：先天性疾病、遺傳性疾病、類似疾病者2021/4/2621既往病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷、肝性腦病腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死

Adms-Stokes綜合征

糖尿病高滲性昏迷糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷內(nèi)分泌疾病甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病2021/4/2622昏迷的診斷體檢：1、體溫：高熱見(jiàn)于重癥感染、腦干出血等。而高溫下見(jiàn)于中暑。體溫過(guò)低可見(jiàn)于各種代謝性疾病或中毒性昏迷，也見(jiàn)于休克，凍傷2、脈搏：脈率減慢至每分鐘40次以下，須考慮房室傳導(dǎo)阻滯。心率減慢合并潮式呼吸、血壓增高提示顱內(nèi)壓增高。脈搏增快見(jiàn)于急性全身感染及藥物中毒3、呼吸：明顯減慢見(jiàn)于嗎啡類中毒。呼吸深而粗伴鼾聲見(jiàn)于腦出血。尿毒癥呼氣中帶氨臭。糖尿病酸中毒呼氣中帶爛蘋果味。肝腦出現(xiàn)肝臭味。有機(jī)磷中毒有大蒜味。4、血壓：嚴(yán)重高血壓常見(jiàn)于高血壓腦病、腦出血等。麻醉劑與安眠藥中毒、心肌梗死，革蘭陰性桿菌敗血癥、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等疾病時(shí)血壓降低2021/4/2623昏迷的診斷體檢：5、皮膚與粘膜：面色蒼白見(jiàn)于休克、尿毒癥昏迷；面色潮紅見(jiàn)于酒精中毒、中暑、肺性腦病，腦出血等；皮膚粘膜黃疸可見(jiàn)于重癥肝病、腦型瘧疾、敗血癥等

6、腦膜刺激征：首先表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，深昏迷時(shí)腦膜刺激征可不出現(xiàn)7、瞳孔：癲癇、顛茄類、巴比妥類、可待因、可卡因等中毒或缺氧時(shí)可見(jiàn)雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大；嗎啡、毛果蕓香堿、新斯的明、有機(jī)磷、水合氯醛等中毒時(shí)瞳孔縮小。橋腦出血時(shí)雙側(cè)瞳孔縮小如針尖但對(duì)光反射保存。2021/4/2624昏迷的診斷體檢：8、癱瘓：觀察肢體的位置，對(duì)疼痛的刺激反應(yīng)，肌力、肌張力、腱反射的改變和病理反射的出現(xiàn)，可確定癱瘓的存在9、體位：去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)角弓反張、四肢伸直和肌張力增高，可見(jiàn)于中腦及間腦損害、后顱凹病變、缺氧或低血糖等；去皮質(zhì)強(qiáng)直表現(xiàn)為上肢屈曲、下肢伸直，常見(jiàn)于大腦白質(zhì)、內(nèi)囊和丘腦病變10、不隨意運(yùn)動(dòng)及抽搐：有全身抽搐者可見(jiàn)于癲癇，尿毒癥、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。撲翼樣震顫可見(jiàn)于肝性腦病、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)可見(jiàn)于風(fēng)濕性腦脈管炎2021/4/2625昏迷的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查1、藥毒物篩查2、動(dòng)脈血?dú)猓ㄈ毖?、呼衰?、一氧化碳定性檢查4、快速血糖5、血生化檢查6、腰穿(壓力、常規(guī)、生化)7、心電圖、腦電圖8、血、尿、便常規(guī)2021/4/2626昏迷的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查意識(shí)障礙原因較難確定，需行頭顱CT：對(duì)梗死、出血、占位、感染有一定特異性。但對(duì)早期腦梗死、等密度的蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦干病變?cè)\斷價(jià)值不高M(jìn)RI檢查對(duì)白質(zhì)腦病、后顱凹病變（腦干、小腦）或小梗死灶診斷價(jià)值很高2021/4/2627與其它疾病鑒別植物狀態(tài)：1、認(rèn)知功能喪失,無(wú)意識(shí)活動(dòng),不能執(zhí)行執(zhí)行指令2、保持自主呼吸和血壓3、有睡眠-覺(jué)醒周期4、不能理解和表達(dá)語(yǔ)言5、能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼6、可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)7、丘腦下部及腦干功能存在(心跳、呼吸、血壓及腦干反射)2021/4/2628與其它疾病鑒別木僵狀態(tài)：重癥精神病、老年癡呆、腦炎、腦腫瘤、梅毒等均可導(dǎo)致。表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間不言不動(dòng)、表情呆板、肌肉緊張、對(duì)外界刺激一般無(wú)反應(yīng)。有睡眠覺(jué)醒周期，且意識(shí)尚存?；謴?fù)后可保持回憶。2021/4/2629與其它疾病鑒別心因性昏迷:也稱假昏迷（癔癥），是強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷導(dǎo)致反應(yīng)性精神病。這些患者即使在昏迷的狀態(tài)下，呼吸正?；蜻^(guò)度換氣，兩眼故意緊閉，兩側(cè)瞳孔可縮小但是對(duì)光反射正常，用手捏病人的鼻子會(huì)出現(xiàn)張口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉張力正?；驎r(shí)緊時(shí)松。2021/4/2630與其它疾病鑒別意志缺乏癥：患者處于清醒狀態(tài)并能意識(shí)到自己的處境，但卻不講話，無(wú)自主活動(dòng)。雖然其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路仍完整，而且患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)，多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變患者。2021/4/2631與其它疾病鑒別閉鎖綜合征：又稱橋腦腹側(cè)綜合征。常由于基底動(dòng)脈血栓使皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損，導(dǎo)致幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，僅能睜閉眼或上下活動(dòng)眼球，但認(rèn)知功能和感覺(jué)完全正常。患者可用睜閉眼對(duì)指令作出正確的應(yīng)答。2021/4/2632與其它疾病鑒別腦死亡：全腦所有功能不可逆轉(zhuǎn)地停止。腦死亡等同于已認(rèn)知的心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵從醫(yī)學(xué)職業(yè)的真實(shí)標(biāo)準(zhǔn)和決策原則來(lái)應(yīng)用之。臨床表現(xiàn)：1.無(wú)反應(yīng)狀態(tài)2.自主呼吸停止

3.腦干反射消失主要表現(xiàn)：瞳孔散大、固定、角膜、咽反射消失、眼腦反射眼球無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。2021/4/2633昏迷的治療原則

昏迷作為嚴(yán)重的意識(shí)障礙，不論病因如何，通常代表許多疾病危重期，可致命并使原發(fā)病加重。治療原則：1、盡力維持生命體征；2、進(jìn)行周密的檢查，確定意識(shí)障礙的病因；3、須避免各內(nèi)臟尤其腦部進(jìn)一步損害；4、盡快明確病因，給予早期干預(yù)，予對(duì)癥治療及病因治療。緊急處理對(duì)癥治療病因治療2021/4/2634昏迷的治療急救原則：先救命、后辨病。緊急處理1清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或插管行人工輔助通氣維持有效血循環(huán)，給予強(qiáng)心、升壓藥物，糾正休克2021/4/2635緊急處理2

癲癇消化道出血嚴(yán)重高顱壓高熱血壓過(guò)高或過(guò)低的調(diào)控血糖異常緊急處理2021/4/2636昏迷的治療對(duì)癥治療顱壓高：降顱壓藥物如甘露醇、速尿等，必要時(shí)進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流等抗感染及控制過(guò)高體溫控制高血壓糾正休克：升壓藥物和中樞興奮藥處理傷口：有開(kāi)放性傷口時(shí)應(yīng)及時(shí)止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎，并應(yīng)注意有無(wú)內(nèi)臟出血用安定、魯米那等控制癲癇發(fā)作2021/4/263