麻醉前評估醫(yī)學(xué)課件

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/4/262麻醉前對病情的評估2021/4/263

麻醉前檢診-1-重要性充分的麻醉前對病人的檢測、評估和準(zhǔn)備，不僅提高安全性，減少并發(fā)癥，加速病人康復(fù)，且可擴(kuò)大手術(shù)范圍和適應(yīng)證，使一般認(rèn)為難以接受手術(shù)治療的病人得到適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療如果不注意或不進(jìn)行麻醉前對病情的評估和準(zhǔn)備，則有可能導(dǎo)致臨時(shí)取消手術(shù)，或由于了解夠、估計(jì)不足和準(zhǔn)備不足而出現(xiàn)嚴(yán)重問題甚至危及病人生命的后果2021/4/2641.獲得有關(guān)病史（包括現(xiàn)病史、個(gè)人史、既往病史、過敏史、手術(shù)麻醉史和藥物應(yīng)用史等）、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查和病人精神狀的資料以及擬行手術(shù)的情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案。2.指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人的焦慮和恐懼。3.根據(jù)病人的具體情況，與手術(shù)醫(yī)師取得共識。

麻醉前檢診-2-目的2021/4/2651、閱讀病歷，了解其病史、體格檢查和化檢結(jié)果以及特殊檢查的結(jié)果，了解擬施行的手術(shù)，彌補(bǔ)漏檢或尚未報(bào)告結(jié)果的必須檢查的項(xiàng)目。追詢重要而病歷無記載的歷史，實(shí)施重要的體格檢查（如心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、脊柱等）。

麻醉前檢診-3-基本內(nèi)容2021/4/2662、對病人的病情和體格情況的評估：一般將手術(shù)分為擇期手術(shù)（或限期手術(shù)，如腫瘤病人）及急癥手術(shù)（無充足的麻醉前和術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，麻醉難度以及風(fēng)險(xiǎn)偏高

麻醉前檢診-3-基本內(nèi)容2021/4/267ASA分為五級1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，對麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒有什么風(fēng)險(xiǎn)。2級：有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。3級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動受限，但未喪失工作能力，施行麻醉和手術(shù)有一定的顧慮和風(fēng)險(xiǎn)。4級：有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，已喪失工作能力，經(jīng)常面臨對其生命安全的威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。5級：病情危重、瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。

麻醉前檢診-3-基本內(nèi)容2021/4/268我國根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)將病人的病情和體格情況分為兩類四級詳見表2-1

麻醉前檢診-3-基本內(nèi)容2021/4/2692021/4/2610一、全身情況1、體重指數(shù)（BMI）來表示較切合實(shí)際。BMI（kg/m2）=體重（kg）/身高（m）2。標(biāo)準(zhǔn)體重的男性的BMI約22kg/m2，女性約20kg/m2。BMI25~29kg/m2為超重。BMI大于或等于30kg/m2即為肥胖，若體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的100%以上者為病態(tài)肥胖。2、營養(yǎng)不良者對麻醉和手術(shù)的耐受力均低3、對貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正。成人血紅蛋白不宜低于80g/L。血細(xì)胞比容以保持在30%~35%較有利于氧的釋放

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2611二、呼吸系統(tǒng)1、急性呼吸系統(tǒng)感染（包括感冒），一般可在感染得到充分控制1~2周后施行2、對肺功能的評估：例如肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%、通氣儲量百分比<70%、第1秒用力肺活量與用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC%）<60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。對于有可能作全肺切除者最好能行健側(cè)肺功能測定或分側(cè)肺功能測定。動脈血?dú)夥治龊唵我仔?，可用以了解病人的肺通氣功能和換氣功能。

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:41:58PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/4/2613

簡易的床旁肺功能的測試方法1.屏氣試驗(yàn)（弊氣試驗(yàn)）先讓病人作數(shù)次深呼吸，然后讓病人在深吸氣后屏住呼吸，屏氣時(shí)間在30s以上為正常；短于20s，肺功能屬顯著不全。2.吹氣試驗(yàn)讓病人盡量深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過3s，示用力肺活量基本正常。如呼氣時(shí)間超過5s，表示存在阻塞性通氣障礙。3.吹火柴試驗(yàn)用點(diǎn)燃的火柴舉于距離病人口部15cm，讓病人吹滅火，如不能吹滅，可以估計(jì)FEV1.0/FVC%<60%，第1秒用力肺活量<1.6L，最大通氣量<50L。4.病人的呼吸困難程度活動后呼吸困難（氣短）可作為衡量肺功能不全的臨床指標(biāo)

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2614三、心、血管系統(tǒng)（一）心功能測定：1、最簡單而實(shí)用者則為根據(jù)心臟對運(yùn)動量的耐受程度而進(jìn)行的心功能分級。一般分為4級，詳見表2-2。全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/26152021/4/26162、目前臨床上常用的一些主要指標(biāo)都是反映左心功能的，如心指數(shù)（cardiacindex,CI）、左室射血分類(ejectionfraction,EF)、左室舒張末期壓（leftventricularend-diastolicpressure,LVEDP）等，如表2-3。

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/26172021/4/26183、1994年美國NYHA對心功能分級方法進(jìn)行了修訂，即增加了根據(jù)心電圖、運(yùn)動試驗(yàn)、X線檢查、超聲心動圖和顯像技術(shù)等的檢查結(jié)果而進(jìn)行的客觀評價(jià)分級，并將心絞痛列入功能狀態(tài)（臨床表現(xiàn)）分級的內(nèi)容詳見表2-4

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/26192021/4/2620GOLDMAN多因素心臟危險(xiǎn)因素參數(shù)計(jì)分病史心肌梗塞《6月10分年齡》70歲5分體檢勁靜脈怒張，第三11分心音等心衰征象主動脈瓣狹窄，關(guān)閉不全3分心電圖非竇性心律，房早，室早7分持續(xù)性室早7分一般內(nèi)科情況差pao2<60mmhg,paco2>50mmhg.k<3mmol/l,bun>18mmol/l,cr>260umol/lsgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因臥床3分腹內(nèi)，胸外或動脈外科3分急診手術(shù)7分總計(jì)53分2021/4/26214、Coldman等提供了估計(jì)非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性的9個(gè)因素和計(jì)分方法：按積分多少分為4級：0~5級為I級，6~12分為II級，12~25分為III級，≥26分為IV級，與前述心功能分級大致相關(guān)。累計(jì)分值達(dá)III級時(shí)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，需進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使心功能和全身情況獲得改善以提高麻醉和手術(shù)的安全性，IV級病人麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)性極大，威脅生命的并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)22%，術(shù)中和術(shù)后死亡病例中的半數(shù)以上可發(fā)于此級病人。

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2622（二）心律失常1、竇性心律不齊多見于兒童。但如見于老年人則可能與冠心病有關(guān)，或提示病人可能有冠心病2、竇性心動過速，對因發(fā)熱、血容量不足、藥物和心臟病變引起者，主要應(yīng)治療病因，有明確的指征時(shí)才采用降低心率的措施。

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2623（二）心律失常3、室上性心動過速較多見于器質(zhì)性心臟病者，亦可見于器質(zhì)性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)和藥物毒性反應(yīng)。4、一過性或偶發(fā)性房性早搏或室性早搏不一定是病理異常，但如發(fā)生于年齡較大（如40歲以上）的病人，尤其是其發(fā)生和消失與體力活動量有密切關(guān)系則，則病人很可能有器質(zhì)性心臟病，應(yīng)注意對原發(fā)病的治療，如室性早搏系頻發(fā)（>5次/分鐘），或呈二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對出現(xiàn)，或系多源性，或室早提前出現(xiàn)落在前一心搏的T波上（RonT），易演變成室性心動過速和心室顫動，需對其進(jìn)行治療，擇期手術(shù)宜推遲

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2624（二）心律失常5、陣發(fā)性室性心動過速一般認(rèn)為屬病理性質(zhì)，常伴有器質(zhì)性心臟病。6、房性心律失常與術(shù)后死亡率之間有一定關(guān)系，可能是因?yàn)榉啃孕穆墒СＥc器質(zhì)性心臟病關(guān)系較為密切之故。心房顫動最常見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病和慢性肺心病等心臟疾病，可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂、心絞痛、昏厥、體循環(huán)栓塞和心悸不適。7、右束支傳導(dǎo)阻滯多屬良性，一般無彌漫性心肌病變，麻醉可無顧慮。左束支傳導(dǎo)阻滯多提示有彌漫性心肌損害，常見于動脈硬化高血壓、冠心病患者，一般在麻醉中并不致因素而產(chǎn)生血流動力學(xué)紊亂，雙分支阻滯包括右支傳導(dǎo)阻滯病人有可能出現(xiàn)三分支阻滯或發(fā)展成為完全性房室傳導(dǎo)阻停對莫氏II型病人和莫氏I型其心率<50次/分鐘者，宜有心臟起搏的準(zhǔn)備。對第III度防室傳導(dǎo)阻滯的病人施行手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮安裝起搏器或作好心臟起搏的準(zhǔn)備全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2625（三）高血壓對高血壓人首先應(yīng)明確其為原發(fā)性高血壓（高血壓?。┗蚶^發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）。特別要警惕是否為未經(jīng)診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤，以免在無準(zhǔn)備的情況下于麻醉中出現(xiàn)高血壓危象導(dǎo)致嚴(yán)重后果高血壓病人的擇期性手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行?，F(xiàn)認(rèn)為收縮壓升高比舒張升高危害更大，故更視對收縮壓的控制。對多年的高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓。術(shù)前不停藥。全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2626（四）其他過去認(rèn)為在心肌梗死后6個(gè)月不宜行擇期性手術(shù)，否則圍手術(shù)期出現(xiàn)再梗死或死亡的機(jī)會增多?，F(xiàn)在認(rèn)為不宜硬性規(guī)定，主要評價(jià)病人目前的心肌缺血和心功能情況。1996年美國心臟學(xué)會等認(rèn)為心肌梗死后30天內(nèi)為最高危病人，30天以后對危險(xiǎn)的評估則視病人的疾病表現(xiàn)和運(yùn)動耐量而定全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2627參數(shù)計(jì)分病史心肌梗塞《6月10分年齡》70歲5分體檢勁靜脈怒張，第三11分心音等心衰征象主動脈瓣狹窄，關(guān)閉不全3分心電圖非竇性心律，房早，室早7分持續(xù)性室早7分一般內(nèi)科情況差pao2<60mmhg,paco2>50mmhg.k<3mmol/l,bun>18mmol/l,cr>260umol/lsgpt,sgot升高，慢性肝病及非心因臥床3分腹內(nèi)，胸外或動脈外科3分急診手術(shù)7分總計(jì)53分2021/4/2628四、肝1、重度肝功能不全者（如晚期肝硬化，有嚴(yán)重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等征象）則危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)。全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2629四、肝2、從麻醉學(xué)的角度，比較關(guān)注肝的蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾方面。血漿蛋白的測定和血清膽紅素的測定都較能反映肝的損害情況；有肝實(shí)質(zhì)性病變、黃疸的病例，術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障在一。給予維生素K1和補(bǔ)充凝血因子。全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2630四、肝3、血液中膽紅素濃度明顯增高，可使迷走神經(jīng)的張力增強(qiáng)，易出現(xiàn)有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時(shí)的膽心反射，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏；黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭。對上述可能出現(xiàn)的情況應(yīng)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防指施

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2631四、肝4、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、安眠藥等多數(shù)在肝中降解（生物轉(zhuǎn)化），肝功能不全時(shí)，藥物的降解和消除速度減慢，應(yīng)酌減藥物劑量。在血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白的結(jié)合量減少而有效活性部分增多，易過敏或中毒

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2632肝損害程度估計(jì)（CHILD分級)輕中重血清膽紅素34.234.2-51.3》51.3血清白蛋白3530-35《30腹水無易控制不易控制神經(jīng)癥狀無輕度昏迷前期營養(yǎng)狀況好尚好差，消瘦手術(shù)危險(xiǎn)度小中大2021/4/2633五、腎臨床上比較重視較簡單的血漿肌酐濃度的測定。血漿肌酐也可在一定程度上反映腎功能，如其濃度132.6μmol/L以下，腎小球清除率大都正常。血漿肌酐濃度上升1倍，示腎小球?yàn)V過率的降低一半。血尿素氮（BUN）也是常檢測的項(xiàng)目尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn)（最簡單的是用測比重的方法）也有助于對腎功能的了解

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診2021/4/2634

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診五、腎腎病病人常合并有其他感染，應(yīng)特別注意避免抗生素的腎毒性所引起的損傷慢性腎疾病，注意其使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制藥的情況，術(shù)前對病人的體液狀態(tài)調(diào)整得當(dāng)或適當(dāng)水化（hydration）有助于防止術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，術(shù)中宜保持適當(dāng)尿量2021/4/2635第二節(jié)全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)對甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）病人應(yīng)了解其使用哪些藥物來控制甲亢，避免甲狀腺危象巨大的甲狀腺腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大等有可能影響呼吸道的通暢。應(yīng)了解病人氣管是否受壓，受壓時(shí)間長生和受壓程度，判斷有無氣管環(huán)軟化的可能2021/4/2636

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)對糖尿病病人，首先應(yīng)了解其屬于胰島素依賴型抑非胰島素依賴型，所用控制血糖的藥物和劑量，目前血糖是否已控制在合適水平對胰島素瘤病人應(yīng)了解其低血糖的發(fā)作和控制情況。此類病人多肥胖。應(yīng)對其心血管功能和肺功能進(jìn)行評估2021/4/2637

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人存在高血壓、高血糖、低蛋白血癥、高血鈉、低血鉀、出血傾向、皮下水腫等情況，應(yīng)作出評估嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過多的兒茶酚胺性心肌炎、營養(yǎng)代謝失調(diào)等。麻醉前應(yīng)對腫物的功能、病情嚴(yán)重程度、手術(shù)難度作出估計(jì)，并特別注意術(shù)前準(zhǔn)備的情況。術(shù)前準(zhǔn)備的重點(diǎn)放在控制高血壓和改善容量2021/4/2638

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診六、內(nèi)分泌系統(tǒng)腎上腺皮質(zhì)功能不全多由于長期使用激素治療或自身免疫反應(yīng)所致，也常見于老年人或久病衰弱者。注意合理使用替代療法2021/4/2639

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診七、中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)對病人的神志狀態(tài)和有無顱內(nèi)高壓作出判斷。如瞳孔大小、光反應(yīng)和眼球運(yùn)動等均有助于對昏迷深度的判斷（glasgowe評分）。應(yīng)根據(jù)顱壓高情況決定需否進(jìn)行哪些緊急處理，應(yīng)避免麻醉前用藥、麻醉以及血流動力學(xué)的波動使顱內(nèi)高壓進(jìn)一步惡化2021/4/2640

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診八、胃腸道對急癥手術(shù)人應(yīng)注意有無“飽胃”或胃腸脹滿，應(yīng)采取措施避免發(fā)生誤吸以保證呼吸道通暢和防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥胃腸道疾病病人易有營養(yǎng)不良和（或）水、電解持、酸堿失調(diào)，應(yīng)了解治療和糾正的情況如何，判斷需否進(jìn)一步處理術(shù)前中斷TPN治療，以免術(shù)中或術(shù)后引起高滲性非酮性昏迷2021/4/2641全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡了解病人的水、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)，如對饑餓或禁食引起的酸中毒就應(yīng)以改善能量供應(yīng)或營養(yǎng)為主；如低鉀血癥是由于糖尿病酮癥酸中毒引起，糾正酮癥酸中毒應(yīng)注意電解質(zhì)與電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系。例如低鉀血癥常與低鎂血癥、低鈣血癥同時(shí)存在，補(bǔ)鉀時(shí)常應(yīng)同時(shí)補(bǔ)鎂。低鉀血癥可引起堿中毒，堿中毒亦常伴低鉀血癥2021/4/2642

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診九、水、電解質(zhì)和酸堿平衡慢性的電解質(zhì)異常不是短時(shí)間內(nèi)可以糾正的，不能操這過急。例如慢性低鈉血癥，一般最快的糾正速度也不應(yīng)使血鈉濃度增高超過0.5mmol/（L·h），否則可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變。血鉀濃度已糾正至正常范圍，并不說明全身性的低鉀已充分改善2021/4/2643

全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診十、血液病應(yīng)著重了解病人異常出血的情況、凝血機(jī)制檢查的結(jié)果，明確引起出血的原因及并存癥情況常遇到的血液異常有：血小板減少性紫癜、肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺乏，血友?。仔停┑?021/4/2644病情方面、手術(shù)和麻醉這三方面辯證關(guān)系手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：生命重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計(jì)失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復(fù)雜手術(shù)（或術(shù)者對之不熟悉、技術(shù)上不熟練的手術(shù)）、臨床改變術(shù)式麻醉風(fēng)險(xiǎn)：麻醉前評估失誤、臨時(shí)改變麻醉方式、急癥手術(shù)的麻醉、麻醉者缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)水平、缺乏對必須的設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)和藥品供應(yīng)等的可靠保障

麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素2021/4/2645一、抗高血壓藥首先應(yīng)弄清病人術(shù)前服用何種或哪些藥物，劑量大小，效果如何，有無副作用常用的藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、鈣通道阻滯藥和β-腎上腺素受體阻滯藥，有時(shí)也結(jié)合使用利尿降壓藥。α1-腎上腺素受體阻滯藥則主要用在嗜鉻細(xì)胞瘤這類病人對于已使用抗高血壓藥的病人，目前一般不主張術(shù)前停用抗高血壓藥

對麻醉前治療用藥的評估2021/4/2646二、腎上腺素受體阻滯藥α1-腎上腺素受體阻滯藥常用于嗜鉻細(xì)胞瘤的術(shù)前準(zhǔn)備、控制高血壓危象和改善前列腺肥大病人排尿困難等β-腎上腺素受體阻滯藥則主要用于降低心肌氧需、降低心率和心房顫動等心律失常的治療，有時(shí)也以小劑量與強(qiáng)心藥合用用于心力衰竭的病人一般均不主張于麻醉前停用β-受體阻滯藥

對麻醉前治療用藥的評估2021/4/2647三、單胺氧化酶抑