慢性腎衰竭-(2)教學(xué)課件

慢性腎衰竭2021/7/91

1．掌握慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療原則。

2．熟悉慢性腎衰竭的分期、各種癥狀的發(fā)病機制。

3．了解慢性腎衰的藥物的使用、追蹤、隨訪、透析療法。

4．自學(xué)腎移植原理。2021/7/92定義、病因和發(fā)病機制2021/7/93一、慢性腎臟病和慢性腎衰竭定義和分期各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損傷病史>3個月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液和尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR<60ml/min）超過3個月，稱為慢性腎臟病（Chronickidneydiseases，CKD）。而廣義的慢性腎衰竭（Chronicrenalfailure，CFR）則是指慢性腎臟病引起的腎小球濾過率（GFR）下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合癥，簡稱慢性腎衰。2021/7/94美國腎臟病基金會（NKF）制訂的慢性腎臟病臨床實踐指南（kidneydiseaseoutcomqualityinitiative,K/DOQI）提出的慢性腎臟病是指：1.腎臟損傷（結(jié)構(gòu)或功能異常）≥3個月，伴或不伴有腎小球濾過率下降（GFR），臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學(xué)檢查異常或腎臟損傷；2.GFR＜60ml/min≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。2021/7/95

Cock-croft-gault公式：

（140－年齡）×體重×88.4CCr（ml/min）＝

72（男）×

SCr

85（女）注：SCr的單位為umol/L2021/7/96美國腎臟病基金會K/DOQI專家組對CKD分期的建議分期特征腎小球率過濾（ml/min）

1已有腎損害，GFR正?！?02GFR輕度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295ESRD（腎衰竭）＜152021/7/97根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為以下四個階段：①腎功能代償期；②腎功能失代償期；③腎功能衰竭期(尿毒癥前期)；④尿毒癥期。2021/7/98

我國CRF分期方法CRF分期CCR血肌酐說明腎功能代償期50-80133-177CKD2腎功能失代償期20-50186-442CKD3腎功能衰竭期10-20451-707CKD4尿毒癥期<10≥707CKD52021/7/99防治目標1期.CKD診治；緩解癥狀，保護腎功能2期.評估、減慢CKD進展，降低CVD患病危險3期.減慢CKD進展；評估治療并發(fā)癥4期.綜合治療，透析前準備5期.出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:42:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911二、慢性腎臟病與慢性腎衰的患病率慢性腎臟病的防治已經(jīng)成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題之一。美國成人CKD患病率已高達10.9%，慢性腎衰的患病率為7.6%。我國CKD患病率約為8~10%。近20年來慢性腎衰在人類主要死亡原因中占第五位至第九位，是人類生存的重要威脅之一。2021/7/912CKD病因糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化原發(fā)與繼發(fā)性腎小球腎炎腎小管間質(zhì)病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病、梗阻性腎病、藥物性腎病等）腎血管病變遺傳性腎?。ǘ嗄夷I、遺傳性腎炎等）2021/7/913慢性腎衰進展危險因素CRF從總體上來講病情進展有時緩慢而平穩(wěn)（漸進性），也有時短期內(nèi)急劇加重（進行性）；病程進展既有“不可逆”的一面，也有“可逆”的一面（主要在早中期），因此，臨床治療中應(yīng)抓住機會積極控制危險因素，爭取病情好轉(zhuǎn)。2021/7/914CKD漸進性發(fā)展的危險因素高血糖控制不滿意高血壓蛋白尿（包括微量蛋白尿）低蛋白血癥吸煙等此外，少量研究提示，貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等。2021/7/915CKD急性加重的危險因素累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）腎臟局部血供急劇減少（如腎動脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARBD等藥物）嚴重高血壓未能控制腎毒性藥物泌尿道梗阻嚴重感染其他，高鈣血癥、嚴重肝功能不全等。2021/7/916慢性腎衰的發(fā)病機制(1)腎單位高濾過：有關(guān)研究認為，CRF時殘余腎單位腎小球出現(xiàn)高灌注和高濾過狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進一步喪失的重要原因之一。由于高濾過的存在，可促進系膜細胞增殖和基質(zhì)增加，導(dǎo)致微動脈瘤的形成、內(nèi)皮細胞損傷和血小板集聚增強、炎性細胞浸潤、系膜細胞凋亡等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展。2021/7/917(2)腎單位高代謝：CRF時殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進行性損害的重要原因之一。高代謝所致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒所引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物(C5b-9)的形成，均可造成腎小管一間質(zhì)損傷。2021/7/918慢性腎衰的發(fā)病機制(3)腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化的作用：近年來研究表明，在某些生長因子（如TGFβ或炎癥因子的誘導(dǎo)下，腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞腎間質(zhì)成纖維細胞均可轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細胞，在間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過程中起重要作用。2021/7/919

(4)某些細胞因子一生長因子的作用：近年研究表明，CRF動物腎組織內(nèi)某些生長因子(如TGFβ、白細胞介素一1、單個核細胞趨化蛋白一1、血管緊張素Ⅱ、內(nèi)皮素一1等)，均參與腎小球和小管間質(zhì)的損傷過程，并在促進細胞外基質(zhì)增多中起重要作用。2021/7/920尿毒癥癥狀的發(fā)生機制尿毒癥毒素的作用：尿毒癥患者體液內(nèi)約有200多種物質(zhì)的濃度高于正常，可能具有尿毒癥毒性作用的物質(zhì)約有30余種。尿毒癥毒素可分為小分子、中分子、大分子。小分子毒性物質(zhì)以尿素最多，甲狀旁腺激素屬于中分子物質(zhì)，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等，大分子物質(zhì)：β2-微球蛋白，維生素A等。體液因子缺乏：EPO缺乏引起腎性貧血，骨化三醇缺乏引起腎性骨病。營養(yǎng)素的缺乏：蛋白質(zhì)和某些氨基酸、水溶性維生素、微量元素等可引起營養(yǎng)不良。2021/7/921臨床表現(xiàn)和診斷2021/7/922CRF的主要臨床表現(xiàn)與診斷在CRF的不同階段，其臨床表現(xiàn)也各不相同。在CRF的代償期和失代償早期，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。CRF中期以后，上述癥狀更趨明顯。在晚期尿毒癥時，可出現(xiàn)急性心衰、嚴重高鉀血癥、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險。2021/7/9231．水、電解質(zhì)代謝紊亂2021/7/924（1）代謝性酸中毒在部分輕中度慢性腎衰(GFR>25ml／min，或Scr<350umol／L)患者中，部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO-3的重吸收能力下降，因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒，即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至<25ml／min(ScI。>350kLmol／L)時，腎衰時代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但動脈血HCO3<15mmol/L，可有明顯癥狀，如食欲不振、嘔吐、虛弱無力、呼吸深長等。2021/7/925（2）水鈉代謝紊亂水鈉平衡紊亂主要表現(xiàn)為水鈉潴留，有時也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。腎功能不全時，腎臟對鈉負荷過多或容量過多的適應(yīng)能力逐漸下降。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液，這在臨床相當(dāng)常見；此時易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。低血容量主要表現(xiàn)為低血壓和脫水。低鈉血癥的原因，既可因缺鈉引起(真性低鈉血癥)，也可因水過多或其他因素所引起(假性低鈉血癥)，而以后者更為多見，兩者臨床情況與處理完全不同，故應(yīng)注意鑒別。2021/7/926（3）鉀代謝紊亂當(dāng)GFR降至20～25ml／min或更低時，腎臟排鉀能力逐漸下降，此時易于出現(xiàn)高鉀血癥；尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時，更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6．5mmol／1)有一定危險，需及時治療搶救。有時由于鉀攝入不足、胃腸道丟失過多、應(yīng)用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。2021/7/927（4）鈣磷代謝紊亂主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷過多。鈣缺乏主要與鈣攝入不足、活性維生素D缺乏、高磷血癥、代謝性酸中毒等多種因素有關(guān)，明顯鈣缺乏時可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當(dāng)腎小球濾過率下降、尿內(nèi)排出減少，血磷濃度逐漸升高。血磷濃度高會與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于軟組織，使血鈣降低，并抑制近曲小管產(chǎn)生1、25(0H)2維生素D3(骨化三醇)，刺激甲狀旁腺激素(PTH)升高。在腎衰的早期，血鈣、磷仍能維持在正常范圍，且通常不引起臨床癥狀，只在腎衰的中、晚期(GFR<20ml／min)時才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D缺乏等可誘發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(簡稱甲旁亢)和腎性骨營養(yǎng)不良。2021/7/928（5）鎂代謝紊亂當(dāng)GFR<20ml／min時，由于腎排鎂減少，常有輕度高鎂血癥?；颊叱o任何癥狀。然而，仍不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可出現(xiàn)，與鎂攝入不足或過多應(yīng)用利尿劑有關(guān)。2021/7/9292．蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂2021/7/930蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素代謝紊亂CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積(氮質(zhì)血癥)，也可有血清白蛋白水平下降、血漿和組織必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或／和合成減少、負氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥。脂代謝紊亂：高脂血癥多見。維生素代謝紊亂：維生素A水平增高、葉酸缺乏等。2021/7/9313.心血管系統(tǒng)癥狀2021/7/932(1)高血壓和左心室肥厚(2)心力衰竭(3)尿毒癥性心肌病(4)心包病變(5)血管鈣化和動脈粥樣硬化2021/7/933高血壓：為早期表現(xiàn)之一，可加速腎衰、充血性心衰、腦血管病變的發(fā)展。心力衰竭：常出現(xiàn)充血性心衰、缺血性心臟病和肥厚性或擴張性心肌病，心率失常也很常見，表現(xiàn)為胸悶、氣急、心慌，不能平臥，兩側(cè)肺部羅音，心率快，雙下肢水腫等尿毒癥性心肌病，心包積液，血管鈣化和動脈粥樣硬化。2021/7/9344.呼吸系統(tǒng)癥狀2021/7/9354.呼吸系統(tǒng)癥狀肺充血可引起“尿毒癥性肺水腫”，X線片可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征，也可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液肺部感染發(fā)生率高，結(jié)核發(fā)生率增加，也可發(fā)生肺炎可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化體液過多或酸中毒時均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深長。2021/7/9365.胃腸道癥狀最早、最常見的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)先有納差、腹脹，后可有惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛口中可有尿臭味嚴重者可有消化道出血2021/7/9376.血液系統(tǒng)腎性貧血和出血傾向。貧血與EPO生成減少有關(guān)。晚期患者有出血傾向，多與血小板功能降低有關(guān)。患者可出現(xiàn)皮下或粘膜出血點，重者有胃腸道出血、腦出血等。2021/7/9387.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、失眠等，其后會有反應(yīng)淡漠、譫妄、昏迷、精神異常等。周圍神經(jīng)病變也常見，如不寧腿綜合征等。2021/7/9398.內(nèi)分泌功能紊亂腎臟本身內(nèi)分泌紊亂，如骨化三醇、EPO生成不足，腎內(nèi)腎素-血管緊張素分泌過多。下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂。外周內(nèi)分泌腺功能紊亂：繼發(fā)性甲旁亢等。部分患者有輕度的甲減。2021/7/9409.骨骼病變纖維囊性骨炎：主要由高PTH導(dǎo)致，破骨細胞活躍，骨鹽溶化，骨膠原基質(zhì)破壞，代以纖維組織。易發(fā)生骨折。骨生成不良：由PTH濃度偏低引起。骨軟化癥：骨化三醇不足或鋁中毒引起的骨組織鈣化障礙，成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早，可有骨骼變形。2021/7/941慢性腎衰的診斷結(jié)合患者的病史特點，查體，及實驗室檢查。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)十分熟悉CRF、患者的病史特點，仔細詢問病史和查體，并及時做必要的實驗室檢查，以盡早明確診斷，防止CRF的誤診。要重視腎功能的檢查，也要重視血電解質(zhì)礦物質(zhì)(K、Na、Cl、Ca、P等)、動脈血液氣體分析、影像學(xué)等檢查。2021/7/942鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥：有效補充血容量48-72小時后即可恢復(fù)。急性腎衰：根據(jù)患者的病史，既往化驗。影像學(xué)檢查。慢性腎衰急性加重慢性腎衰合并急性腎衰2021/7/943預(yù)防與治療（一）早中期防止對策和措施病因治療避免或消除CRF急劇惡性的危險因素保護殘存腎單位，各項指標控制在理想范圍內(nèi)。2021/7/944血壓、蛋白尿、血糖、HbA1C、GFR變化的治療目標項目目標血壓

CKD1-4期尿蛋白>1g/24hr或糖尿病腎病<125/75mmHg

尿蛋白<1g/24hr<130/80mmHgCKD5期<140/90mmHg血糖

HbA1C<7%

蛋白尿<0.5g/24hrGFR下降速度<4ml/min.y

2021/7/945及時有效的控制血壓ACEI、ARB的應(yīng)用嚴格控制血糖控制蛋白尿飲食治療：低蛋白，低磷飲食，補充必需氨基酸其它：生活習(xí)慣的改變，糾正貧血，他汀類藥物的應(yīng)用。2021/7/946CRF的藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂糾正代謝性酸中毒：輕者口服碳酸氫鈉片，中重度患者靜脈輸入。水鈉代謝紊亂：低鈉飲食，高血壓、水腫患者，每日2-3g(NaCl5-7g)。適當(dāng)應(yīng)用利尿劑高鉀血癥：積極糾正酸中毒，給予袢利尿劑，葡萄糖+胰島素靜脈輸入，口服降鉀樹脂。嚴重者（K>6.5mmol/L）伴有少尿、利尿效果欠佳的，及時透析。2021/7/9472.高血壓的治療

對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體1拮抗劑(ARB)、Ca通道拮抗劑、袢利尿劑、p阻滯劑、血管擴張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、Ca抖拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。ACEI及ARB有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測相關(guān)指標。透析前慢性腎衰患者的血壓應(yīng)~130／80mmHg，但維持透析患者血壓一般不超過140／90mmHg即可。2021/7/9483.貧血的治療和EPO的應(yīng)用排除失血等因素，Hb<10～11g／dl或Hct~30％～33％，即可開始應(yīng)用rHuEPO治療。一般開始用量為每周80~120U／kg，分2～3次注射(或2000~3000U／次，每周2～3次)，皮下或靜脈注射；以皮下注射更為理想，既可達到較好療效，又可節(jié)約用量I／4~I／3。對透析前慢性腎衰患者來說，目前趨向于小劑量療法(20003000U，每周1～2次)，療效佳，副作用小。直至Hb上升至120(女)～130(男)g／L或Hct上升至0．33～O．36，是為達標，如Hb~13g／dl，宜謹慎觀察。在維持達標的前提下，每個月調(diào)整用量1次，適當(dāng)減少EPO的用量。個別透析患者rHuEPO劑量可能需有所增加(3000~4000U／次，每周3次)，但不應(yīng)盲目單純加大劑量，而應(yīng)當(dāng)首先分析影響rHuEPO療效的原因，有針對性地調(diào)整治療方案。2021/7/9494低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療當(dāng)GFR<30ml／min時，除限制磷攝人外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。CaC03口服一般每次0．5～2g，每日3次，餐中服用。對明顯高磷血癥[血磷~7mg/(2.26mmol／L)]或血清Ca、P乘積>65(mg／dl)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可短期服用氫氧化鋁制劑(10~30ml／次，每日3次)，待Ca、P乘積<65(mg／d1)時，再服用鈣劑。2021/7/950對明顯低鈣血癥患者，可口服1，25(OH)2D3(骨化三醇)，0.25ug／d，連服2～4周；如血鈣和癥狀無改善，可將用量增加至0．5ug／d。對血鈣不低者，則宜隔日口服0.25ug。凡口服骨化三醇患者，治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前患者血iPTH(全段甲狀旁腺激素)保持在35～110pg／ml(正常參考值為l0~65pg／ml)；使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目標值的低限(CaXP<55mg／dl或4．52mmol／L)，血PTH保持在150~300pg／ml，以防止生成不良性骨病。對已有生成不良性骨病的患者，不宜應(yīng)用骨化三醇或其類似物。2021/7/9515.防治感染：抗生素應(yīng)選用腎毒性小的藥物。6.高脂血癥：透析前與一般高脂血癥治療原則相同，透析后標準宜放寬。7.口服吸附劑和導(dǎo)瀉療法：應(yīng)用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。2021/7/952尿毒癥的替代治療血液透析腹膜透析腎移植2021/7/953當(dāng)慢性腎衰患者GFR6～10ml／rain(Scr>707t~mol／L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)進行透析治療。對糖尿病腎病，可適當(dāng)提前(GFR10～15ml／rain)安排透析。血液透析(簡稱血透)和腹膜透析(簡稱腹透)的療效相近，但各有其優(yōu)缺點，在I臨床應(yīng)用上可互為補充。但透析療法僅可部分替代。腎的排泄功能(對小分子溶質(zhì)的清除僅相當(dāng)于正常腎臟的10％～15％)，而不能代替其內(nèi)分泌和代謝功能。患者通常應(yīng)先做一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后，可考慮進行腎移植術(shù)。2021/7/9541．血液透析血透前3～4周，應(yīng)預(yù)先給患者做動靜脈內(nèi)瘺(位置一般在前臂)，以形成血流通道、便于穿刺。血透治療一般每周做3次，每次4～6小時。在開始血液透析4～8周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；如能長期堅持合理的透析，不少患者能存活15～20年以上。但透析治療間斷地清除溶質(zhì)的方式使血容量、溶質(zhì)濃度的波動較大，不符合生理狀態(tài)，甚至產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。研究提示，增加透析頻率(如每日透析)，而每周透析總時間不變，則透析更充分，更符合生理特點，值得進一步探討。2021/7/9552021/7/9562．腹