神外病人病情觀察

神經(jīng)外科病情觀察及注意事項2021/4/261觀察病情是護(hù)士的基本職責(zé)，是護(hù)理危重患者的前提，神外病人的特點:急、危、重，病情惡化快，延誤診斷的后果嚴(yán)重。病人急性期死亡率高，主要死亡原因：顱內(nèi)高壓、腦疝、上消化道出血、感染、ARDS、急性腎功能衰竭。因此要求我們護(hù)士要有高度的責(zé)任心。而神經(jīng)外科危重病人病情觀察、并及時向醫(yī)生匯報的意義就顯得尤為重要。2021/4/262病情觀察的內(nèi)容一、意識狀態(tài)二、瞳孔三、生命體征四、特殊情況五、術(shù)后病人及帶管道病人的觀察2021/4/263意識障礙程度的觀察：

1.清醒－GCS13-15分，定向功能好2.嗜睡－GCS9-12分，能叫醒，但很快入睡3.模糊－GCS9-12分，定向功能障礙，其程度較嗜睡深4.淺昏迷－GCS7-8分?；颊弑憩F(xiàn)意識喪失，對高聲無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。2021/4/264意識障礙程度的觀察：5.中度昏迷－GCS4-6分。較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)，四肢完全處于癱瘓狀態(tài)，雖然角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，呼吸循環(huán)功能一般尚可。6.深昏迷－GCS3分，所有深淺反射消失。深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢癱瘓，腱反射消失，生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。2021/4/265附表：GCS是反應(yīng)意識的客觀指標(biāo)，Glasgow昏迷計分法計分

運動（6分）

語言（5分）

睜眼（4分）1

無運動

無語言

不睜眼2

肢體伸直反應(yīng)

僅能發(fā)音

疼痛睜眼3

肢體屈曲反應(yīng)

語言含糊

語言睜眼4

刺激肢體有回縮

語言錯亂

自發(fā)睜眼5

刺激有定位動作

有定向能力6

可按吩咐動作2021/4/266瞳孔變化觀察及臨床意義：

瞳孔正常直徑2~4mm圓形,邊緣整齊,位于眼球中央,雙側(cè)對稱。直徑大于4mm為擴(kuò)大,大于6mm為散大,小于2mm為縮小。1.瞳孔大小瞳孔散大－動眼神經(jīng)受壓瞳孔針尖樣縮?。X橋損傷2.瞳孔不圓三角形，多邊形－中腦損傷2021/4/267瞳孔變化觀察及臨床意義：3.瞳孔多變腦干損傷－中腦4、腦疝中瞳孔的變化小腦幕切跡疝：意識障礙進(jìn)行性加重，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。.枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出現(xiàn)瞳孔散大、心跳停止。

5發(fā)現(xiàn)突然意識喪失，一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有腦疝形成，應(yīng)立即降壓處理。2021/4/2686發(fā)現(xiàn)雙瞳縮小，考慮有蛛網(wǎng)膜下腔出血、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物7發(fā)現(xiàn)針尖樣瞳孔，考慮腦橋損傷、冬眠類藥物中毒8動眼神經(jīng)麻痹、動眼神經(jīng)損害時，直接對光反射、間接對光反射均消失，視神經(jīng)完全損害時，直接光反射消失，間接光反射存在。2021/4/269生命體征：T體溫體溫變化及臨床意義：1、體溫升高：感染，腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血，中樞性高熱。2、體溫過低：全麻后早期，下丘腦損傷或瀕臨死亡的患者。3、中樞性體溫升高常見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要是以物理降溫為主。中樞性高熱的病人常同時伴有意識障礙、尿崩及上消化道出血等癥狀。4、周圍性體溫升高常見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:47:40PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3發(fā)熱病人注意事項重癥神經(jīng)外科病人常有中樞性高熱、創(chuàng)傷合并感染引起發(fā)熱，發(fā)熱時可使三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝增強(qiáng)，體內(nèi)抗體消耗增快，肝臟解毒能力減弱，心肌勞損，甚至發(fā)生心力衰竭。當(dāng)體溫超過42℃時可引起全身實質(zhì)性器官尤其是腦細(xì)胞變性、蛋白質(zhì)變性、酶被滅活而引起全身各器官嚴(yán)重的功能障礙。2021/4/2612發(fā)熱病人注意事項高熱持續(xù)期，皮膚血管擴(kuò)張出現(xiàn)潮紅，體溫每升高1.5℃由皮膚蒸發(fā)的水分每天可增加500mL[2]。在按醫(yī)囑補(bǔ)足水分、能量及藥物降溫的基礎(chǔ)上，使用冰毯、亞低溫治療儀(冰帽)、冰袋、冰囊等物理降溫措施。注意禁止在枕后、心前區(qū)、腹部、足底、陰囊等部位用冷;定時監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、意識的變化，及時調(diào)整冰毯、亞低溫治療儀的溫度，及時更換冰袋、冰囊;觀察皮膚有無蒼白、青紫;有無出現(xiàn)寒戰(zhàn)等;用海綿墊保護(hù)耳郭，保持衣服、被單、枕巾干燥。對頭皮有傷口或頭皮血腫、挫傷的病人予剃頭發(fā)，保持頭皮清潔及敷料清潔、干燥，局部墊清潔棉圈防凍傷。2021/4/2613生命體征：P脈搏脈搏的變化及臨床意義：1、容量不足：失血、脫水過度、大量出汗、補(bǔ)液不夠2、高熱：一般體溫每升高1度，脈搏增加15－20次/分鐘3、低氧4、神經(jīng)原性脈搏加快：多見于腦干損傷、腦室出血或腦疝晚期5、貧血6、心臟功能不全2021/4/2614生命體征：R呼吸呼吸變化及臨床意義：1、呼吸頻率加快（大于30次/分）：缺氧－低氧血癥，腦脊液酸中毒，高熱，中樞神經(jīng)源性－基底節(jié)、下丘腦、延髓2、呼吸頻率減慢（小于10次/分）：酸中毒，Cushing氏反應(yīng)腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式3、潮式呼吸（重癥腦缺氧）：雙側(cè)大腦半球病變，間腦病變4、嘆氣樣呼吸：橋腦上部被蓋部損害5、點頭樣呼吸（瀕死狀態(tài)）6、間停呼吸（腦炎、顱內(nèi)壓增高、劇烈疼痛時）7、嘆氣樣呼吸（癔癥、焦慮癥）2021/4/2615生命體征：Bp血壓血壓變化及臨床意義：1、血壓升高：Cushing氏反應(yīng)：兩慢一高（心率呼吸減慢,血壓進(jìn)行性升高），原有高血壓病。 2、血壓降低：容量不足、脫水過度，感染或過敏性休克，中樞循環(huán)系統(tǒng)衰竭－延髓功能衰竭。2021/4/2616特殊情況：頭痛頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時神經(jīng)功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛。2021/4/2617特點：①因頭位、體位改變誘發(fā)的發(fā)作性頭痛：可有低顱壓綜合癥、短暫性腦缺血發(fā)作、頸性偏頭痛、低血壓、顱內(nèi)腫物特別是腦室系統(tǒng)腫物等。②晨起或夜間有頭痛發(fā)作者：可有高血壓（久臥后腦部血管擴(kuò)張）、早期顱內(nèi)壓增高（久臥后靜脈回流欠佳）、心機(jī)能不全（同前）和前額竇炎（平臥后引流不佳）、癲癇等。③和情緒、勞累等有關(guān)或誘因不明者：可有偏頭痛、叢集性頭痛、癲癇、癔病等。

④受寒或受傷后短暫的銳痛發(fā)作：多為神經(jīng)痛。2021/4/2618頭痛病人伴隨癥狀：1．頭痛伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。2．頭痛伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足。3．頭痛伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。4．慢性進(jìn)行性頭痛出現(xiàn)精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。5．慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。6．頭痛伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。7．頭痛伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。8．頭痛伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。9．頭痛伴神經(jīng)功能紊亂癥狀者可能是神經(jīng)功能性頭痛。2021/4/2619特殊情況：嘔吐腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病：如發(fā)生顱內(nèi)高壓癥狀、腦膜刺激征或顱內(nèi)占位性病變，能引起中樞性噴射性嘔吐，嘔吐前并不惡心，嘔吐多不是單一癥狀，多伴有頭痛、眩暈、嗜睡、昏迷、驚厥等其他神經(jīng)性癥狀。2021/4/2620腦外病人術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察：1、術(shù)后顱內(nèi)血腫：多發(fā)生在術(shù)后24h-48h，行手術(shù)清除后的患者，即使意識已經(jīng)逐漸好轉(zhuǎn)，瞳孔已恢復(fù)正常，也應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防再出血。再出血的征照是：患者主訴頭痛、患者血壓升高、一側(cè)瞳孔變大。意識障礙加深、兩慢一高（心率呼吸減慢,血壓進(jìn)行性升高）。2、術(shù)后腦水腫：腦水腫的高峰期較顱內(nèi)血腫遲，術(shù)后2-4天達(dá)高峰，監(jiān)測時間應(yīng)為5-7天，其臨床特點是頭痛、嘔吐和血壓升高，嚴(yán)重時可發(fā)生腦疝。處理方法為脫水、利尿、激素治療。護(hù)理上應(yīng)注意抬高床頭，控制補(bǔ)液量，每日2000-2500ML，準(zhǔn)確記錄出入量，保證脫水劑按時、快速滴入，密切觀察意識、瞳孔、生命體征。2021/4/2621腦外病人術(shù)后常見并發(fā)癥的觀察：3、術(shù)后癲癇：因局部腦組織不同程度的損傷和缺血缺氧，可誘發(fā)。早期癲癇多在術(shù)后2-3天內(nèi)出現(xiàn)。晚期癲癇多發(fā)生在術(shù)后幾個月。將牙墊置于上下臼齒之間，遵醫(yī)囑予抗癲癇藥物治療。4、顱內(nèi)感染：表現(xiàn)為病人出現(xiàn)頭痛伴中等程度發(fā)熱5、消化道出血：臨床表現(xiàn)為嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，排黑便，呃逆、腹脹。處理措施包括：胃腸減壓，冰鹽水洗胃，必要時加入去甲腎上腺素1~2mg/100ml。?應(yīng)用止血藥、西咪替丁、奧美拉唑等減少胃酸分泌。④停用腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。⑤及時輸血補(bǔ)液，預(yù)防失血性休克。2021/4/2622

帶管道病人護(hù)理的注意事項：顱腦外科的病人，臨床上應(yīng)用的外科引流管種類很多，有的用于導(dǎo)尿，有的用于傷口，胸腔、腦腔、胃腸道、膽道等都有應(yīng)用。外科引流為的是將人體組織間或體腔中積聚的膿、血、液體導(dǎo)引至體外，防止術(shù)后感染與影響傷口愈合。在病人應(yīng)用引流管時，要注意護(hù)理。2021/4/2623帶管道病人護(hù)理的注意事項：

⑴保持引流管管道通暢，隨時注意觀察，不要受壓和扭曲，折轉(zhuǎn)成角，以免影響引流。還要注意引流管的固定，避免移位、脫出。

⑵應(yīng)用引流管時，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬動病人時，應(yīng)先夾住引流管；引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒，以防因液面這高所致的逆流污染。

⑶注意保持各種引流管與傷口或粘膜接觸部位的潔凈，以防感染。

⑷做好引流顏色、性狀及量的記錄，并及時報告醫(yī)生。2021/4/2624腦室引流管的護(hù)理注意事項：1、妥善固定，保持通暢，勿扭曲打折，躁動患者給予約束。2、觀察引流液顏色，量，及引流速度。正常腦脊液無色，透明，無沉淀。24小時引流量小于400-500ML或0.3ml/min。正常顱腦手術(shù)后，腦室引流可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直到清亮。若引流液的血性程度突然增高，且引流速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血?？刂埔魉俣龋涸谀X室引流的早期要特別注意，避免突然降壓造成腦皮質(zhì)塌陷。3、無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。2021/4/2625腦室引流管的護(hù)理注意事項：4、引流裝置不得低于腦室平面，一般位于其上15CM，需搬動患者時將引流管暫時關(guān)閉，防止腦室液反流入腦室造成感染。5、觀察局部切口有無滲液，浸濕后就及時更換。6、拔管護(hù)理：腦室引流一般放置3-7天，病情穩(wěn)定準(zhǔn)備拔管前24小時夾閉腦室引流管，若無顱內(nèi)壓增高如頭痛、嘔吐的現(xiàn)象，即可拔管，反之則應(yīng)推遲拔管時間。拔管時應(yīng)嚴(yán)格消毒引流管周圍皮膚，用無菌敷料覆蓋傷口，并壓迫引流口數(shù)分鐘。拔管后仍需注意有無顱內(nèi)壓增高及局部有無腦脊液漏。7、腦室引流管不能擠捏，如有血凝塊應(yīng)順行擠捏，不可逆行擠捏。鮮紅色提示有腦室內(nèi)出血,渾濁提示有顱內(nèi)感染。它引流管可以正常擠捏，護(hù)理同腹部和胸腔的引流管。2021/4/2626匆匆的舞步，伴隨你忙碌的身影甜甜的微笑，袒露你火熱的心腸重重的隔離，驅(qū)不散朋友的牽掛厚厚的防護(hù)，隔不斷親人的期盼