藥敏試驗結(jié)果解讀最終版

煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！細菌藥敏試驗及結(jié)果解讀細菌耐藥現(xiàn)狀

－PRSP、MRSA/MRSE、VRSA、VRE、CRE…

－ESBL、AMPC、金屬酶…

－MDR、XDR、PDR…－尋找新的抗感染藥物

-新藥越來越少－限制人以外(畜牧業(yè))使用

-減少對人類的影響－加強抗感染藥物臨床管理

-分級和分線－合理使用抗菌藥物－減少抗菌藥物選擇性壓力－加強醫(yī)院感染的控制

-減少耐藥菌株院內(nèi)傳播

細菌耐藥的臨床對策抗菌藥物的治療性應用經(jīng)驗治療：因無法確定感染的微生物，推斷可能的病原體，參考本地區(qū)藥敏監(jiān)測結(jié)果，故抗菌藥物必須覆蓋所有可能的微生物，常選用聯(lián)合治療或單一廣譜抗生素目標治療：確定了病原體，根據(jù)藥敏試驗，選用窄譜、低毒性的抗菌藥物經(jīng)驗性治療和目標治療的統(tǒng)一留取標本進行微生物學檢查開始經(jīng)驗性抗感染治療目標治療Contents4藥敏試驗的目的、意義及方法1235藥敏試驗抗菌藥物選擇藥敏試驗的結(jié)果報告的解讀藥敏試驗結(jié)果對臨床選藥的指導意義與藥敏試驗相關(guān)的常見問題藥敏試驗：對所分離的細菌進行抗菌藥物的敏感性試驗。目的：使用體外試驗的方法檢測細菌的反應性，為臨床醫(yī)生針對某一特定的臨床感染提供依據(jù)——實施個體化治療。

藥敏試驗的目的

藥敏試驗的意義預測抗菌治療的效果：“敏感”治療可能有效；“耐藥”肯定失?。惶峁┻x擇藥物依據(jù)，指導醫(yī)生合理使用抗生素；監(jiān)測分離致病菌耐藥性，分析耐藥菌變遷，控制和預防耐藥菌感染發(fā)生和流行。藥敏試驗基本流程合格性檢查結(jié)果判斷細菌培養(yǎng)細菌分離鑒定藥敏試驗報告標本采集美國CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，臨床實驗室標準化協(xié)會

)制定的標準（每年修訂）2021/4/26K-B紙片法MIC法藥敏試驗方法紙片擴散法(K-B法)：測定抑菌圈直徑，適合于快速生長的致病菌MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)：分為試管稀釋法和微量稀釋法。用于罕見耐藥、臨床療效不佳、確定中介度的敏感性、選擇二線藥自動化藥敏測定儀法：利用光學測量法測定抗菌藥物對細菌的作用，即透光量與菌液濁度成反比。優(yōu)點：快速，尤其適用于快速生長的細菌，藥敏試驗可在3~5小時內(nèi)完成抗生素連續(xù)梯度法(Etest)：適用于營養(yǎng)要求高、生長緩慢或需特殊培養(yǎng)條件的病原菌流式細胞儀9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:51:25PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3Contents4藥敏試驗的目的、意義及方法1235藥敏試驗抗菌藥物選擇藥敏試驗的結(jié)果報告的解讀藥敏試驗結(jié)果對臨床選藥的指導意義與藥敏試驗相關(guān)的常見問題藥敏試驗抗菌藥物選擇原則根據(jù)臨床分離的病原菌類型同類同一亞類只選擇1-2種抗菌藥物選擇的藥敏藥物應有效、不易耐藥、經(jīng)濟是否能將所有的藥都做藥敏試驗?沒有必要：根據(jù)抗菌藥物的等效原則和細菌耐藥表型可從已知藥敏結(jié)果推測其他一些抗菌藥物的敏感性。沒有可能：不是所用藥物都可以做藥敏試驗（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標準和解釋標準）常用實驗藥物及其代表的藥物試驗藥物可被推測的藥物苯唑西林耐酶青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素藥敏試驗抗菌藥物的分類在標準中分成A、B、C、U四組

A組：常規(guī)首選（安全、有效、經(jīng)濟）B組：選擇性常規(guī)（臨床使用的主要抗生素,在某些情況下使用，尤其在醫(yī)院感染時使用的抗生素）C組：補充試驗（藥物用于對A組藥物耐藥的流行菌株、對A組藥物過敏的病人、某些不常見的細菌）U組：尿路感染Contents4藥敏試驗的目的、意義及方法1235藥敏試驗抗菌藥物選擇藥敏試驗的結(jié)果報告的解讀藥敏試驗結(jié)果對臨床選藥的指導意義與藥敏試驗相關(guān)的常見問題敏感(susceptible，S)中介(intermediate，I)耐藥(resistance，R)劑量依賴性敏感(susceptible-dosedependent，SDD)敏感性分類(CLSI)敏感性判定的臨床意義敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時達到的平均血藥濃度超過細菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達到的濃度中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿-FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤敏感性判定的臨床意義2021/4/26劑量依賴性敏感(susceptible-dosedependent，SDD)：1.是指依賴于患者所用劑量的菌株敏感性報告為“SDD”時，應使用最大的允許劑量[如更高劑量和(或)更頻繁給藥]，充分覆蓋“SDD”菌株，達到滿意療效。2.“SDD”與“中介”的關(guān)系：“中介”已包括“SDD”的概念，但并非所有的“中介”都將替換為“SDD”3.“SDD”是抗真菌藥物敏感試驗中結(jié)果解讀的重要分類，2014年CLSI將其引入腸桿菌科細菌藥敏試驗。這對完善藥敏報告，避免臨床將“中介”作為“耐藥”過度處理，合理使用抗菌藥物具有重要作用。

敏感性判定的臨床意義耐藥性的種類分為天然耐藥性（intrinsicresistance）和獲得耐藥性(acquiredresistance)。天然耐藥：又稱固然耐藥，是由細菌染色體基因決定、代代相傳，不會改變的，如鏈球菌對氨基糖苷類抗生素天然耐藥獲得耐藥：是由于細菌與抗生素接觸后，由質(zhì)粒介導，可因不再接觸抗菌藥物而消失，也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳，成為固有耐藥。細菌耐藥機制

細菌耐藥機制主要有四種：產(chǎn)生滅活酶：水解酶、鈍化酶和修飾酶；抗菌藥物作用靶位改變，包括青霉素結(jié)合蛋白位點、DNA解旋酶、DNA拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的改變等；細菌膜的通透性下降，包括細菌生物被膜的形成和通道蛋白丟失；細菌主動外排系統(tǒng)的過度表達。在上述耐藥機制中，第一、二種耐藥機制具有專一性，第三、四種耐藥機制不具有專一性。2021/4/26β-內(nèi)酰胺酶：青霉素R水解青霉素類結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗菌藥物失去活性→導致耐藥。G+和G-菌均可產(chǎn)生。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）：頭孢曲松（噻肟）R可以水解青霉素類和頭孢菌素類結(jié)構(gòu)中的β-內(nèi)酰胺環(huán)，使抗菌藥物失去活性→導致耐藥。主要由腸桿菌科的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及奇異變形桿菌產(chǎn)生，多數(shù)可為β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如克拉維酸＞他唑巴坦＞舒巴坦）所抑制。2021/4/26頭孢菌素酶（AMPC）：是由染色體或質(zhì)粒介導的β內(nèi)酰胺酶，對絕大多數(shù)β內(nèi)酰胺抗生素耐藥。在自然狀態(tài)下細菌產(chǎn)生此種酶的量很少，但某些細菌如陰溝腸桿菌、弗氏枸櫞酸桿菌等在β內(nèi)酰胺類抗生素（尤其是頭孢西丁、亞胺培南和克拉維酸）的作用下可大量誘導AmpC酶的產(chǎn)生，并且其調(diào)控基因的突變率很高，突變后將使酶持續(xù)大量產(chǎn)生，對三代頭孢菌素耐藥但對四代頭孢菌素敏感且不被酶抑制劑所抑制。2021/4/26ESBL與AmpC的比較藥物類別ESBLAMPC三代頭孢RR氨曲南RR四代頭孢RS頭霉素SR酶抑制劑SR碳青霉烯SS2021/4/26表1革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—葡萄球菌抗菌藥物葡萄球菌屬藥敏模式l模式2產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶青霉素結(jié)合蛋白突變苯唑西林SR青霉素RR氨芐西林--------頭孢唑啉SR頭孢呋辛SR紅霉素SR氯霉素--------克林霉素SRSMZSS磷霉素SS慶大霉素120--------慶大霉素SR利福平SS萬古霉素SS替考拉寧SS利奈唑胺SS左氧氟沙星SR環(huán)丙沙星SR呋南妥因SS耐藥特點耐藥原因選藥青霉素S苯唑西林S不耐藥不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶敏感菌，對青霉素、頭孢菌素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑及碳青霉烯類、糖肽類均敏感。青霉素R苯唑西林S產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對不耐酶的青霉素耐藥，如：氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。對頭孢菌素、加酶抑制劑的復方制劑及碳青霉烯類、糖肽類敏感。青霉素R苯唑西林R青霉素結(jié)合蛋白突變對所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括加酶抑制劑的復方制劑。對喹諾酮類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)脂類常常不敏感；對利福平、復方SMZ可能敏感，可輔助用藥；對萬古霉素、利奈唑胺敏感2021/4/26表2革蘭氏陽性球菌常見的藥敏模式—腸球菌抗菌藥物糞腸球菌或屎腸球菌藥敏模式l模式2模式3高敏菌株青霉素結(jié)合蛋白突變?nèi)f古霉素耐藥苯唑西林------------青霉素SRR氨芐西林SRR頭孢唑啉------------頭孢呋辛------------紅霉素SRR氯霉素SSS或R克林霉素------------SMZ------------磷霉素SS慶大霉素120SRR慶大霉素------------利福平SS或I萬古霉素SSR替考拉寧SSR利奈唑胺SSS左氧氟沙星------------環(huán)丙沙星SSS或R呋南妥因SSS或R耐藥特點耐藥原因選藥對耐酶青霉素、頭孢菌素、克林霉素、低濃度氨基糖苷天然耐藥。全敏感不耐藥可選青霉素類、糖肽類及其他敏感藥物治療，可聯(lián)用高劑量慶大加強療效。青霉素類R慶大120R萬古霉素S（HLAR）青霉素結(jié)合蛋白突變產(chǎn)生氨基甙鈍化酶

糖肽類可選，必要時可加用利福平，不能聯(lián)用氨基糖苷類藥物。青霉素類R慶大120R萬古霉素R（VRE）青霉素結(jié)合蛋白突變粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變，分

VanA和VanBVanA型：萬古霉素R，替考拉寧R，可選利奈唑胺VanB型：萬古霉素R，替考拉寧S，可選替考拉寧和利奈唑胺2021/4/26表3腸桿菌科菌常見的藥敏模式—大腸埃希/肺克抗菌藥物大腸埃希菌或克雷伯桿菌藥敏模式1模式2產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)ESBL氨芐西林RR氨芐西林-舒巴坦SS頭孢唑啉S或RR頭孢西丁SS頭孢呋辛SR頭孢他啶SR頭孢噻肟SR頭孢曲松SR頭孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦SS頭孢哌酮-舒巴坦SS氨曲南SR亞胺培南SS美洛培南SS耐藥特點耐藥原因選藥全敏感敏感菌，不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶敏感菌，對廣譜青霉素、頭孢菌素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑及碳青霉烯類均敏感。氨芐西林R一代頭孢S或R二三代頭孢S產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶對不耐酶的青霉素耐藥，如：氨芐西林、阿莫西林、美洛西林、哌拉西林。對頭孢菌素類、加酶抑制劑的復方制劑及碳青霉烯類敏感。氨芐西林R一二三代頭孢R四代頭孢R加酶抑制劑復合制劑S頭霉素類S碳青霉烯類S產(chǎn)ESBLs對青霉素類、一二三四代和單環(huán)類頭孢菌素耐藥；可被酶抑制劑抑制，可選頭霉素類、加酶抑制劑的復合制劑、碳青霉烯類，嚴重感染可聯(lián)用氨基苷類或喹諾酮類。2021/4/26表4腸桿菌科菌常見的藥敏模式—陰溝腸桿菌抗菌藥物陰溝腸桿菌藥敏模式1模式2產(chǎn)AMPC酶產(chǎn)金屬酶氨芐西林RR氨芐西林-舒巴坦RR頭孢唑啉RR頭孢西丁RR頭孢呋辛RR頭孢他啶RR頭孢噻肟RR頭孢曲松RR頭孢吡肟SR哌拉西林RR哌拉西林-他唑巴坦RR頭孢哌酮-舒巴坦RR氨曲南RR亞胺培南SR美洛培南SR耐藥特點耐藥原因選藥具有多重耐藥特點，也可產(chǎn)生質(zhì)粒介導的ESBLs，使耐藥性更高全敏感敏感菌，不產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶敏感菌，對廣譜青霉素、頭孢菌素、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復方制劑及碳青霉烯類均敏感。一二三代頭孢R加酶抑制劑復合制劑R頭霉素類R碳青霉烯類S四代頭孢S產(chǎn)AMPC酶可選四代頭孢、碳青霉烯類，嚴重感染可聯(lián)用氨基苷類或喹諾酮類。一二三代頭孢R加酶抑制劑復合制劑R頭霉素類R碳青霉烯類R四代頭孢R產(chǎn)金屬酶可選多粘菌素、替加環(huán)素、磷霉素、呋喃妥因2021/4/26表5非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式—銅綠假單胞菌抗菌藥物銅綠假單胞菌藥敏模式1模式2模式3產(chǎn)AMPC酶膜孔蛋白缺失泵出機制慶大霉素哌拉西林RSI或R哌拉西林一他唑巴坦RSI或R頭孢他啶RSI或R頭孢噻肟------------頭孢曲松------------頭孢吡肟SSR氨曲南RSI或R亞胺培南SRS或R美洛培南SII頭孢哌酮一舒巴坦RSI或R阿米卡星R或SR或SR或S環(huán)丙沙星R或SRR復方新諾明------------左氧氟沙星R或SRR米諾環(huán)素------------替卡西林-克拉維酸鉀------------多粘菌素SSS耐藥特點選藥膜通透性低（生物被膜等）產(chǎn)生各種滅活酶主動外排系統(tǒng)

對多種藥物自然耐藥，應根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。頭孢他啶、頭孢哌酮、環(huán)丙沙星、碳青霉烯類相對較敏感，聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類（作用于生物被摸）可能增加療效。2021/4/26表6非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的藥敏模式—鮑曼不動/嗜麥芽抗菌藥物不動桿菌屬藥敏嗜麥芽窄食單胞菌藥敏模式1模式1不明慶大霉素R----哌拉西林R----哌拉西林一他唑巴坦R----頭孢他啶R或SR或S頭孢噻肟R或S----頭孢曲松R或S----頭孢吡肟R或S----氨曲南----亞胺培南S----美洛培南S----頭孢哌酮一舒巴坦SS阿米卡星環(huán)丙沙星R或S----復方新諾明RS左氧氟沙星----S或R米諾環(huán)素R或SS替卡西林-克拉維酸鉀----S多粘菌素S----細菌耐藥特點選藥不動桿菌屬（鮑曼不動桿菌）泛耐藥，無規(guī)律以舒巴坦復合制劑、碳青霉烯類、多粘菌素、替加環(huán)素敏感率較高。對耐藥菌選藥起點較高，治療上至少選用加舒巴坦復合制劑。嗜麥芽窄食單胞菌對絕大多數(shù)抗生素天然耐藥，機制不明對碳青霉烯類天然耐藥；首選：SMZ次選：替卡西林/克拉維酸鉀備選：頭孢哌酮舒巴坦、氟喹諾酮、米諾環(huán)素、替加環(huán)素等Contents4藥敏試驗的目的、意義及方法1235藥敏試驗抗菌藥物選擇藥敏試驗的結(jié)果報告的解讀藥敏試驗結(jié)果對臨床選藥的指導意義與藥敏試驗相關(guān)的常見問題細菌培養(yǎng)結(jié)果的判定致病菌？定植菌？污染菌？2021/4/26細菌培養(yǎng)標本類型污染部位：痰、尿、糞、開發(fā)病灶分泌物（傷口或切口、眼、扁桃體、耳、瘺管、生殖道）、腔道導管無菌部位：血液、骨髓、腦脊液、膽汁、漿膜腔積液（胸水、腹水、心包液）、關(guān)節(jié)腔、血管導管級別劃線區(qū)菌落數(shù)目相當菌落數(shù)（cfu/ml）臨床意義Ⅰ區(qū)Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)1+(極少量)＜10≤104多為污染菌2+(少量)＞10＜5

105污染可能大，建議重復培養(yǎng)（重復培養(yǎng)：1+：污染：2+：難定：3+：感染菌）3+(中量)＞10＞5＜5

106感染可能大，建議重復培養(yǎng)（重復培養(yǎng)：2～3+：感染菌）4+(多量)＞10＞5＞5≥107多為感染病原菌痰標本細菌培養(yǎng)半定量結(jié)果判定標準及臨床意義呼吸道標本培養(yǎng)結(jié)果診斷意義的判斷確定為病原菌社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006年）呼吸道標本培養(yǎng)結(jié)果診斷意義的判斷對診斷有意義社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2006年）2021/4/26定植？感染？

判斷鮑曼不動桿菌肺部感染，除了有細菌感染的一般表現(xiàn)[如發(fā)熱，白細胞及（或）中性分類、C-反應蛋白增高]以外，應當參考以下幾點：（1）與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；（2）宿主因素，包括基礎疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機械通氣時間等；（3）正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復又加重，在時間上與鮑曼不動桿菌的出現(xiàn)相符合；（4）從標本采集方法、標本質(zhì)量、細菌濃度

(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見等，評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；（5）2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長。中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識（2012年）Contents4藥敏試驗的目的、意義及方法1235藥敏試驗抗菌藥物選擇藥敏試驗的結(jié)果報告的解讀藥敏試驗結(jié)果對臨床選藥的指導意義與藥敏試驗相關(guān)的常見問題

1、在藥敏試驗報告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎？感染菌對同一種藥物的MIC越小，效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無可比性