再生障礙性貧血

第六篇血液系統(tǒng)疾病2021/4/261第五章再生障礙性貧血2021/4/262概念

AA是一組由化學、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓干細胞及造血微環(huán)境損傷所引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥。外周血象多全血細胞減少，常表現為較嚴重的貧血、出血和感染，免疫治療有效。2021/4/263臨床分型非重型重型中間型輕型重型（SAA）極重型（VSAA)2021/4/264流行病學世界各國發(fā)病有差異，日本最高老年人發(fā)病率較高，男女發(fā)病無明顯差異我國年發(fā)病率0.74/10萬2021/4/265病因和發(fā)病機制病因不明免疫異常是主要的發(fā)病機制2021/4/266一、病因2021/4/2671、化學因素：

（1）藥物：代表有氯霉素，機制有2

a.可逆性：劑量相關，影響線粒體蛋白質合成被抑制，停藥可恢復。

b.不可逆性：與易感基因有關，影響mRNA合成阻斷DNA合成。

（2）苯制劑：人工合成化學品。

(3)殺蟲劑類。2021/4/2682、物理因素如放射性物質等。機理：

（1）放射線釋放游離基團損傷DNA；

（2）抑制有絲分裂；

（3）損傷微環(huán)境。2021/4/2693、生物因素：

病毒感染：如肝炎病毒、EB病毒、微小病毒B19等。2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/34、其它：

如PNH―AA綜合征，妊娠期再障，SLE，胸腺瘤等2021/4/2612二、發(fā)病機制2021/4/26131、造血干祖細胞的缺陷（種子學說）AA患者骨髓CD34+細胞較正常人明顯減少，減少程度與病情相關患者CD34+細胞自我更新和長期培養(yǎng)啟動能力的“類原始細胞”明顯減少AA造血干祖細胞集落形成能力顯著減低，體外對造血生長因子反應差，免疫抑制治療后恢復造血不完整部分可向PNHMDS甚至白血病轉化2021/4/26142、造血微環(huán)境異常（土壤學說）骨髓“脂肪化”，靜脈竇壁水腫、出血、毛細血管壞死骨髓基質細胞體外培養(yǎng)生長情況差。分泌各類造血調控因子明顯不同于正常人骨髓基質細胞受損的AA造血干細胞抑制不易成功2021/4/26153、異常免疫（蟲子學說）AA患者骨髓外周血及骨髓淋巴細胞比例增高，T細胞亞群失調，TH↓、TS↑、TH/TS比例低于正常人；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T細胞比例增高。T淋巴細胞及其分泌某些造血負調控因子明顯增多如γ-IFN、TNF、IL-2、等，髓系細胞凋亡亢進細胞毒T細胞分泌穿孔素直接殺傷造血干細胞多數患者免疫抑制治療有效2021/4/2616三、臨床表現

2021/4/2617重型、非重型再障的主要區(qū)別重型型非重型起病多急驟多緩漸出血癥狀部位多、程度重、內臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細胞重度減少減少血小板常<10×109/L常>10×109/L網織紅細胞常<1%常>1%粒細胞絕對值常<0.5×109/L常>0.5×109/L骨髓象多部位增生減低，非造血細胞增加胸骨增生活躍，巨核細胞減少，骼骨增生減低骨髓非造血細胞%>70%<50%預后病程短，病死率>90%治療的病死率>40%病程較長，經治療1/3治愈或緩解，1/3進步，1/3遷延不愈，少數死亡。2021/4/2618四、實驗室檢查2021/4/2619（一）外周血象：（1）三系減少（不呈比例）（2）網織紅：絕對值下降；比例重型↓；慢性可正常（3）粒系：中性?！?，淋巴比例↑，NAP↑（4）血小板；計數↓，功能↓2021/4/2620（二）骨髓檢查

（應多部位穿刺）（1）肉眼觀察：骨髓小粒減少，脂肪增多（2）顯微鏡下觀察：粒、紅造血細胞顯著↓，巨核細胞↓；無造血細胞，呈空虛狀，非造血細胞（淋巴、組織、漿細胞、組織嗜堿細胞）↑，骨髓鐵↑。2021/4/26212021/4/2622再障骨髓象1.網狀細胞2.漿細胞3.淋巴細胞2021/4/2623（三）發(fā)病機制檢查（1）CD+4/CD+8↓；Th1/Th2↑；CD8+T、CD25+T、γδTCR+T↑（2）IL-2、γ-IFN、TNF↑（3）染色體核型正常，鐵染色示貯鐵增多，中性粒AKP強陽性，溶血實驗陰性2021/4/2624（四）其他檢查骨髓活檢：造血組織明顯減少，脂肪組織增加（造血組織正常>50%，急性再障<2.4%。）造血干細胞培養(yǎng)、染色體核型正常等2021/4/2625五、診斷與鑒別診斷2021/4/2626AA診斷標準（1）全血細胞減少，RC絕對值減少（2）一般無脾腫大（3）骨髓多部位增生低下（如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少），造血細胞增生低下，非造血細胞增多，骨髓小?？仗?。如有條件做骨髓活檢，顯示造血組織均勻減少，脂肪組織增加。

2021/4/2627（4）能除外其他引起全血減少的疾病，如PNH、MDS、急性白血病、骨纖、急性造血功能停滯、惡組等（5）一般抗貧血藥治療無效2021/4/2628SAA診斷標準（1）網織紅<0.01,絕對值<15×109/L（2）中性粒細胞絕對值<0.5×109/L（3）血小板<20×109/L

注：符合上述三項中的兩項。2021/4/2629鑒別診斷與其他類型的再障鑒別

⑴遺傳性AA：Fanconi貧血（FA）、家族性增生低下性貧血（EstrenDameshek貧血及胰腺功能不全性AA（Schwachman-Diamond綜合癥）⑵繼發(fā)性AA與其他全血細胞減少的疾病鑒別第一課件網網站

2021/4/26301、PNH醬油色尿病史黃疸骨髓造血功能旺盛酸化、糖水溶血試驗、蛇毒因子溶血試驗（CoF)或微量補體溶血敏感試驗（mCLST)陽性骨髓或外周血細胞膜表面CD55、CD59表達明顯下降尿沉渣含鐵血黃素陽性2021/4/26312、MDS

外周血有幼稚細胞骨髓一系以上有病態(tài)造血,有小巨核細胞，早期髓系細胞相關抗原（CD13、CD33、CD34）表達增多常有染色體核型異常造血祖細胞培養(yǎng)集簇增多集落減少2021/4/26323、自身抗體介導的全血減少（Evans綜合癥和免疫相關性全血減少）外周血網織紅/中性粒比例不低外周成熟血細胞/骨髓未成熟血細胞的自身抗體陽性骨髓紅系比例不低，有“紅系造血島”Th1/Th2↓，Th2、CD5+B、IL-4、IL-10均↑皮質激素/大劑量靜丙治療有效2021/4/26334、急性造血功能停滯常見于感染發(fā)熱、中毒、溶血貧血患者骨髓涂片片尾可見巨大的原始紅細胞自限性疾病，多一月左右自然恢復2021/4/26345、其它全血減少的疾病急性白血病—非白血性白血?。汗撬柚杏邪籽〖毎挟惓Ｈ旧w/融合基因間變性大細胞淋巴瘤惡組：肝、脾腫大，骨髓中有異型組織細胞脾亢：骨髓增生活躍2021/4/2635六、治療

2021/4/2636（一）支持治療保護措施對癥治療①糾正貧血；②防止出血；③控制感染；④護肝治療。2021/4/2637（二）針對發(fā)病機制治療免疫抑制治療促造血治療造血干細胞移植2021/4/2638

1、免疫抑制治療（1）、ATG/ALG：用于SAA，兔ATG3～5mg·kg·5d，馬ALG10～15mg·kg·5d，豬ALG/ATG10～20mg·kg·5d注：用前需皮試，皮質激素可預防過敏反應和血清病，慢滴。2021/4/2639（2）、環(huán)孢素：6mg·kg·d；療程1年以上，需、檢測肝腎功能及CSA濃度。機理：抑制T淋巴細胞生成IL-2，阻止IL-2激活NK/T細胞，封閉激活的T細胞IL-2受體（3）、其他：CD3單抗、大劑量甲強龍、CD10、驍悉、CTX等。2021/4/26402、促造血治療（1）雄激素：司坦唑醇、十一酸睪丸酮、達那唑等（2）造血生長因子：GM-CSF/G-CSF，5μg·kg·d；EPO，50～100U·kg·d；TPO等。一般在免疫抑制劑治療SAA后使用，療程三個月以上。2021/4/2641

3、造血干細胞移植骨髓外周血臍血等2021/4/26424、其他（1）皮質激素：促進白細胞釋放，減少皮膚、粘膜出血（2）硝酸一葉萩堿、硝酸士的寧調節(jié)內臟神經功能（3）中成藥（4）脾切除2021/4/2643再障的療效標準（1987年全國第四屆再障學術會議制定）1．基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白為男120g/L，女100g/L,白細胞4×109/L，血小板達80×109/L，隨訪一年以上沒復發(fā)者。2．緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白為男120g/L,女100g/L,白細胞3.5×109/L左右，血小板也有一定增長，隨訪三個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步者3．明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長30g/L以上，并能維持三個月以上者。

判定以上三項療效標準者，均應3個月內不輸血。4．無效：經充分治療后癥狀，血象未達明顯進步者2021/4/2644七、預防和預后2021/4/2645思考題再障主要發(fā)病機制重型再障的診斷標準再障常需要與那些疾病鑒別，至少列出三種最常見的。重型再障的主要治療方法？第一課件網網站

2021/4/26469、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:00:05PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***