中西醫(yī)結(jié)合治療蛛網(wǎng)膜下腔出血

中西醫(yī)結(jié)合治療蛛網(wǎng)膜下腔出血課程結(jié)構(gòu)一、蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及診斷二、蛛網(wǎng)膜下腔出血的西醫(yī)常規(guī)治療三、中醫(yī)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)識(shí)四、中醫(yī)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的辨證治療2學(xué)習(xí)目標(biāo)了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及臨床表現(xiàn)了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的西醫(yī)常規(guī)治療了解中醫(yī)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)識(shí)掌握中醫(yī)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的辨證分型及方劑3一、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）1.概念

是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱(chēng)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。占腦卒中的6%～8%。42.病因病因

頻度（%）

動(dòng)脈瘤破裂85非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅?0不常見(jiàn)病因55顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以動(dòng)脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占90%，椎基A系占10%。顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占20%，以兩個(gè)多見(jiàn)，亦有三個(gè)以上者。

動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素：年齡偏大動(dòng)脈瘤的大小和部位既往發(fā)生過(guò)由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的SAH（危險(xiǎn)因素增加11倍）動(dòng)脈瘤家族史高血壓吸煙（增加11倍）中到大量飲酒使用可卡因身材瘦長(zhǎng)懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）6非動(dòng)脈瘤性中腦周?chē)鲅?/p>

發(fā)生于20歲以上，多在60~70歲時(shí)發(fā)病。1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。臨床：頭痛發(fā)作較A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒），意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見(jiàn)，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。CT：漏出的血液局限于中腦周?chē)哪X池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液，但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示動(dòng)脈瘤性出血，應(yīng)排除這種特殊情況。預(yù)后良好，恢復(fù)期短。73.臨床表現(xiàn)1）年齡及性別

2）誘因及先兆癥狀：發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛，3）特點(diǎn)：

頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。

約50%發(fā)生在大量SAH之前

通常突然起病，

通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或2周不等。

70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征

大約30%病例有惡心和嘔吐；

30%患者有頸部疼痛和僵硬；

15%有視覺(jué)改變，如視物模糊或雙影；

20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙；

疲乏、眩暈或意識(shí)喪失各20%。

約50%患者會(huì)看醫(yī)生，但常被誤診。83.臨床表現(xiàn)4）SAH的典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；12%感覺(jué)到破裂；8%頭痛從輕度逐漸加重，92%一發(fā)病即非常劇烈；可發(fā)生在任何部位，可單側(cè)或雙側(cè)；75%表現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐；66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損；50%無(wú)或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹；75%在SAH最初24h和第4d有頸強(qiáng)直（74%、85%、83%、75%）；在最初24h：40%意識(shí)清楚，67%言語(yǔ)流利，69%運(yùn)動(dòng)功能正常；50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐、畏光和低熱；

33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失。94.實(shí)驗(yàn)室檢查顱腦CT

是確診SAH的首選檢查。腰穿腦脊液檢查

有誘發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。只有在無(wú)條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時(shí)才考慮進(jìn)行。

首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時(shí)間至少要6h，最好在12h后進(jìn)行。腦血管造影109、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/35.影像學(xué)表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血頭顱CT表現(xiàn)為腦溝、腦池、腦裂呈高密度病灶，由正常的黑色變成白色。12蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT113蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:頸內(nèi)動(dòng)脈起始部及后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT214蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT315蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT416蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT517蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:左大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT618蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤肝硬化,頭痛7天,男38歲CT719蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT820蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT921蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:左后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT1022蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:左后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT1123蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:右椎基動(dòng)脈動(dòng)脈動(dòng)脈瘤CT1224蛛網(wǎng)膜下腔出血原因:左后交通及頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂右大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤未破裂CT13256.診斷

突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性的患者，無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本??；如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。267.鑒別診斷以下為容易引起臨床醫(yī)師誤診的情況，希望引起高度重視：1）頭痛：中青年發(fā)生率90%以上，老年/兒童僅約50%。對(duì)不劇烈的頭痛常被誤診為偏頭痛、緊張性頭痛或與靜脈竇有關(guān)的頭痛2）嘔吐：70%動(dòng)脈瘤破裂后發(fā)生嘔吐。如嘔吐明顯，特別是伴有低熱，則易誤診為上感、病毒性腦膜炎或胃腸炎等。3）意識(shí)改變或精神癥狀：1%-2%的SAH患者表現(xiàn)早期精神錯(cuò)亂。若病人意識(shí)模糊、焦慮不安，而且病史不確切，可誤診為原發(fā)性精神病、癔病、酒精中毒等。4）頸腰痛：如有明顯的頸痛可能診斷為頸扭傷或頸關(guān)節(jié)炎；出血刺激腰椎鞘膜的病人可能診斷為坐骨神經(jīng)痛。277.鑒別診斷5）腦外傷：有意識(shí)喪失、跌倒及持續(xù)腦外傷的SAH病人，診斷不明的幾率更高。CT顯示的出血可錯(cuò)誤地歸因于外傷，也是SAH常見(jiàn)的誤診原因。6）高血壓：有些SAH病人患高血壓，伴或不伴有意識(shí)障礙，如過(guò)分關(guān)注血壓可能誤診為原發(fā)性高血壓危象。7）心臟損害：高達(dá)91%SAH病人有心律失常，心電圖酷似心肌缺血或心肌梗死，而易誤診為原發(fā)性心肌病。8）癲癇：約6%-16%的患者在動(dòng)脈瘤性SAH發(fā)病時(shí)有癲癇發(fā)作。大多數(shù)年齡大于25歲的新發(fā)癲癇患者可能有其他病因，但如果癲癇發(fā)作后的頭痛非常劇烈，仍應(yīng)考慮到SAH。28二、SAH的西醫(yī)治療（一）內(nèi)科處理1.安靜臥床2.對(duì)癥處理降顱內(nèi)壓：調(diào)控血壓：鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐：控制精神癥狀：抗抽搐：糾正低血鈉：3.防治再出血藥物的應(yīng)用4.防治CVS5.腦脊液置換療法（二）手術(shù)治療29三、中醫(yī)對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)識(shí)屬“中風(fēng)”范疇。屬“類(lèi)中風(fēng)”。30病因病機(jī)肝陽(yáng)暴亢：情志相激，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，絡(luò)破血溢。脾氣虧虛：脾氣虧虛，脾不統(tǒng)血，血溢脈外。熱入營(yíng)血：五志過(guò)極，化火入營(yíng)，火熱迫血外溢。肝腎陰虛：肝腎陰虛，陰液不足，絡(luò)脈失養(yǎng)，破溢出血。31四、SAH的中醫(yī)辯證治療整體觀念，辨證論治。其中以脈象，舌象，面色，二便為主要依據(jù)。32辨證分型

1、肝陽(yáng)暴亢型

2、氣虛血瘀型

3、陽(yáng)明高熱型

4、熱入營(yíng)血型

5、陽(yáng)氣欲脫型

6、氣陰兩脫331、肝陽(yáng)暴亢型臨床表現(xiàn)：情緒激動(dòng)后，突發(fā)頭痛如裂，惡心嘔吐，逐漸出現(xiàn)偏癱，言語(yǔ)不清，甚則抽搐昏迷，大便不暢。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：平肝潛陽(yáng)。方藥：羚角鉤藤湯加石決明夏枯草。342、氣虛血瘀型臨床表現(xiàn)：突發(fā)頭痛項(xiàng)強(qiáng)，肢體偏癱，言語(yǔ)謇澀，小便自遺，伴見(jiàn)乏力，納差，便溏。舌淡苔薄脈浮大無(wú)力。治法：健脾益氣攝血。方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加三七粉。353、陽(yáng)明高熱型臨床表現(xiàn)：突然昏迷嘔吐，肢體如廢，牙關(guān)緊閉，痰聲轆轆，面紅氣粗，二便不通，高熱，舌質(zhì)紅苔黃而干，脈弦滑而數(shù)。治法：清熱通腑，開(kāi)竅化痰方藥：白虎承氣湯合安宮牛黃丸。364、熱入營(yíng)血型臨床表現(xiàn)：突然昏迷，高熱，呼吸如鼾，肢體偏廢，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅絳，苔無(wú)，脈沉而細(xì)數(shù)。治法：清宮瀉熱止血。方藥：清瘟敗毒飲。375、陽(yáng)氣欲脫型臨床表現(xiàn)：神志欠清，目閉口張，手撒遺尿，汗出肢冷，脈散或沉微欲絕。治法：回陽(yáng)救脫。方藥：大劑茯苓四逆湯（開(kāi)水煎）。386、氣陰兩脫臨床表現(xiàn)：神志欠清，汗出粘手，手足不涼，舌光紅無(wú)苔，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰固脫。方藥：大劑生脈散加山萸肉。39END謝謝409、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。***03-2月-23謝謝大家419、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20235:07:09PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2023/2/32023