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文檔簡(jiǎn)介

打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案為深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的重要批示指示精神,深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng),聯(lián)合打擊“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保問題,守護(hù)好人民群眾的“保命錢”、“救命錢”。根據(jù)《***市醫(yī)療保障局公安局衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于印發(fā)<2021年***市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》(吳醫(yī)保發(fā)〔2021〕24號(hào))要求,結(jié)合我縣實(shí)際,制定以下方案。一、組織領(lǐng)導(dǎo)成立***縣2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組,組織領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)全縣打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。組??長(zhǎng):?縣醫(yī)療保障局黨組書記、局長(zhǎng)?副組長(zhǎng):?縣公安局副局長(zhǎng)??縣衛(wèi)生健康局副局長(zhǎng)?縣醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)?縣醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心主任???領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在縣醫(yī)療保障局,辦公室主任由**同志兼任,工作人員根據(jù)需要從相關(guān)單位抽調(diào)。二、整治范圍專項(xiàng)整治行動(dòng)覆蓋全縣所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),以2020年1月1日以來納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和醫(yī)藥費(fèi)用為重點(diǎn),聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”(以下簡(jiǎn)稱“三假”)等欺詐騙保行為開展整治。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段,依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條、第三十八條等規(guī)定,開展打擊“三假”欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)。(一)嚴(yán)厲打擊定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“三假”等欺詐騙保行為1.重點(diǎn)針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥、提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)等騙取醫(yī)?;鸬男袨?;2.偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?;鸬男袨?;3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目騙取醫(yī)?;鸬男袨?;4.以騙取醫(yī)療保障基金為目的,實(shí)施分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi),串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;5.為參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品,接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利;6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等行為。???(二)嚴(yán)查參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)套騙醫(yī)?;鹦袨?.重點(diǎn)聚焦參保人員使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥;2.通過偽造、變?cè)?、涂改醫(yī)療發(fā)票及相關(guān)病例資料報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)保基金;3.持醫(yī)??ㄗ≡汉烷T診結(jié)算轉(zhuǎn)賣藥品牟利等行為。三、整治措施(一)強(qiáng)化部門協(xié)同,查處一批大案要案。加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生健康等部門間協(xié)調(diào)配合,加強(qiáng)欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作,推進(jìn)信息及時(shí)共享。加強(qiáng)“行刑銜接”,充分發(fā)揮數(shù)據(jù)分析、線索收集等方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì),主動(dòng)開展問題核查,發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為與公安部門對(duì)接,通過醫(yī)保數(shù)據(jù)和公安數(shù)據(jù)的比較分析,鎖定疑點(diǎn)、固化證據(jù),利用公安機(jī)關(guān)偵查手段實(shí)施快速打擊、精準(zhǔn)打擊和規(guī)模打擊,深挖欺詐騙保犯罪行為,查處一批欺詐騙保大案要案,懲處一批違法犯罪嫌疑人。(二)堅(jiān)持多措并舉,依法依規(guī)處置。與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)同向發(fā)力,以信息化為引領(lǐng)強(qiáng)化智能監(jiān)控,充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)篩查作用,利用好突擊檢查、視頻監(jiān)控、群眾舉報(bào)、病歷抽查、跨部門跨地區(qū)數(shù)據(jù)比對(duì)等方式,發(fā)現(xiàn)可疑線索,迅速分析研判,鎖定問題證據(jù),自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡(jiǎn)稱《條例》)實(shí)施之日起,查處的違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}線索,嚴(yán)格按照《條例》規(guī)定依法依規(guī)處理;涉及《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于醫(yī)療保障部門向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送醫(yī)療保障基金監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題線索的通知>的通知》(寧醫(yī)?!?021〕48號(hào))中所列移送范圍的問題線索一律移交紀(jì)檢監(jiān)察部門。涉嫌違法犯罪的及時(shí)移交公安等司法部門立案查處,并做好移交司法部門的后續(xù)配合工作,切實(shí)推進(jìn)對(duì)欺詐騙保責(zé)任人的多重查處。(三)注重線索收集,加強(qiáng)曝光力度。充分運(yùn)用集中宣傳月營(yíng)造的輿論優(yōu)勢(shì),向社會(huì)廣泛征集欺詐騙保問題線索,通過兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金提升社會(huì)各界參與舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的熱情,積極探索建立社會(huì)監(jiān)督員制度,進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用,加大線索收集力度,全面清理排查涉及欺詐騙保的問題線索。定期開展打擊欺詐騙保形勢(shì)分析,梳理匯總欺詐騙保案例,結(jié)合專項(xiàng)整治重點(diǎn)任務(wù),及時(shí)曝光欺詐騙保典型案件。查處的移交公安部門偵辦的欺詐騙保案件,一律公開曝光,集中曝光一批典型案例,讓違法行為暴露在聚光燈下,提升社會(huì)對(duì)各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力,形成有力震懾。???(四)堅(jiān)持預(yù)防為主,培育先進(jìn)典型。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要開展打擊欺詐騙保相關(guān)政策的宣傳教育,強(qiáng)化以案說法,堅(jiān)持警鐘長(zhǎng)鳴,全面增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員的“底線”“紅線”意識(shí),參保人員的法律意識(shí)和社會(huì)責(zé)任意識(shí),自覺落實(shí)自我管理主體責(zé)任,規(guī)范執(zhí)法行為和內(nèi)部管理服務(wù)。切實(shí)選樹一批管理規(guī)范、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的遵紀(jì)守法先進(jìn)典型,發(fā)揮“樹起一個(gè)點(diǎn),帶動(dòng)一大片”效應(yīng),引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)擔(dān)負(fù)起醫(yī)?;鹗褂弥黧w責(zé)任。四、時(shí)間安排(一)布置階段(2021年4月底前)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要結(jié)合實(shí)際,健全工作機(jī)制,落實(shí)自查整改。開展《條例》培訓(xùn)和宣傳,舉辦培訓(xùn)班,對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、藥師以及相關(guān)人員做到全員覆蓋。要扎實(shí)開展《條例》等法律法規(guī)宣傳,細(xì)化宣傳內(nèi)容,豐富宣傳形式,重點(diǎn)宣講違規(guī)違法使用醫(yī)?;鸬姆韶?zé)任,切實(shí)營(yíng)造“人人知法、人人守法”的良好監(jiān)管環(huán)境。(二)全面查處階段(2021年5月至8月)縣醫(yī)療保障局將對(duì)照***市醫(yī)療保障局公安局衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的《2021年***市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)實(shí)施方案》的要求,引入第三方基金監(jiān)管機(jī)構(gòu),逐條對(duì)照欺詐騙保問題全面排查整治內(nèi)容,通過智能審核、數(shù)據(jù)篩查、病例審查、現(xiàn)場(chǎng)檢查、走訪調(diào)查、專項(xiàng)核查等方法,重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為,對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展檢查。實(shí)現(xiàn)排查整治全覆蓋無死角。充分運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)、人工智能等技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與公安信息有效銜接,強(qiáng)化對(duì)可疑線索的精準(zhǔn)篩查和鎖定,通過一案一辦,專案專辦的業(yè)務(wù)模式,聯(lián)合發(fā)力,實(shí)現(xiàn)多部門的聯(lián)合查處。(三)抽查復(fù)查階段(2021年8月至11月)市醫(yī)保部門牽頭組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的監(jiān)管力量,聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等部門巡回檢查抽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),建立案件辦理督查考核機(jī)制,檢驗(yàn)全覆蓋檢查成果,加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)情況處理結(jié)果的督查考核,確保專項(xiàng)整治工作落實(shí)到位。自治區(qū)醫(yī)保局、公安廳、衛(wèi)生健康委將對(duì)專項(xiàng)整治工作落實(shí)情況隨機(jī)安排督導(dǎo)抽查。(四)總結(jié)考評(píng)階段(2021年12月20日前)認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)整治行動(dòng)好的經(jīng)驗(yàn)和做法,形成2021年打擊欺詐騙保專項(xiàng)情況報(bào)告上報(bào)市醫(yī)保局。五、工作要求???(一)統(tǒng)一思想,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和區(qū)市決策部署,始終把規(guī)范使用醫(yī)?;鹱鳛橹匾蝿?wù),制定工作方案,成立領(lǐng)導(dǎo)小組,扎實(shí)開展自查和整改,保質(zhì)保量完成各項(xiàng)工作任務(wù)。???(二)宣傳《條例》,營(yíng)造氛圍。各定點(diǎn)醫(yī)

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