血流動力學監(jiān)測課件

血流動力學監(jiān)測連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科主講：陳鶯血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測(hemodynamiemonitoring)是實施臨床工作的一項重要內(nèi)容。貫穿臨床工作的始終。血流動力學監(jiān)測是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標，為臨床麻醉和臨床治療提供數(shù)字化依據(jù)。血流動力學監(jiān)測的分類一般可分為兩大類：1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測2、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

(noninvasivehemodynamiemonitoring）

1、無創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測：是指應用對機體沒有機械損害的方法而獲得的各種心血管功能參數(shù)。2、特點：使用安全方便，患者易于接受。有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測

（invasivehemodynamiemonitoring）1、有創(chuàng)傷性血流動力學監(jiān)測：是指經(jīng)體表插入各種導管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測方法。2、優(yōu)點：提供連續(xù)、瞬時直接動脈壓，利于采集血液標本，通過壓力波形初步判斷心功能和心律情況。

3、缺點：對機體有一定的傷害性，操作不當會引起并發(fā)癥。血流動力學監(jiān)測方法的選擇

1、臨床應根據(jù)患者的病情與治療的需要考慮具體實施的監(jiān)測方法。2、選用監(jiān)測方法時應充分權(quán)衡利弊，掌握好適應癥。第一節(jié)動脈壓監(jiān)測動脈壓（arterialbloodpressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項目。血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關，是衡量循環(huán)功能的重要指標之一。一、無創(chuàng)傷性測量法

無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類：1.手動測壓法；2.自動測壓法。

測量方法壓力震蕩法、柯氏音指套法、脈搏傳導法震蕩原理袖帶中壓力傳感器監(jiān)測袖帶的壓力以及由于脈搏在袖帶的壓力下形成的振動信號，在袖帶充氣和放氣過程中，放大器和微機以一定的速率交替記錄壓力值和脈搏振動幅度，并計算振幅上升最大變化率對應的壓力指數(shù)為收縮壓，下降最大變化率對應的壓力指數(shù)為舒張壓，平均壓為（2×舒張壓+收縮壓）/3（一）手動測壓法

1．擺動顯示法（oscillatorymethod）2．聽診法（auscultatorymethod）3．觸診法（palpatemethod）（一）手動測壓法為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。1、優(yōu)點：1）所用的設備簡單；2）費用低；3）便于攜帶。2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。3、缺點：費時費力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。手動測壓法導致誤差的因素有

①袖帶尺寸：臂周長40%或上臂2/3②袖帶位置：是否放在動脈并與心臟平齊③測量狀態(tài)：休克、低血壓、低溫、心律失常、手臂移動、抖動④測量頻率：不可連續(xù)測量，須間隔至少1分鐘以上⑤測定制式：成人、兒童、嬰兒②聽診間歇⑥肥胖⑦校對

（二）自動測壓法1、自動測壓法，是當今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為：1）自動間斷測壓法2）自動連續(xù)測壓法自動間斷測壓法1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（ANIBP或NIBP）。2、特點：是對偽差的檢出相當可靠，如上肢抖動時能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復進行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報警裝置。NIBP的優(yōu)點是：①無創(chuàng)傷性，重復性好；②操作簡單，易于掌握；③適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者；④自動化監(jiān)測，按需定時測壓，省時省力；⑤能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量；⑥血壓超過設定的上限或低于下限時能夠自動報警。局限性肢動、壓迫袖套、低溫、外周血管強烈收縮、血容量不足以及低血壓時測量值受影響自動連續(xù)測壓法1.操作簡便無創(chuàng)傷性，瞬時反映血壓的變化。2.目前主要有三種方法。（1）Penaz技術(shù)（2）動脈張力測量法（3）動脈波推遲檢出法二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點：對于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點：操作不當會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。（一）適應證①危重病人和復雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；②體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；③需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；④嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術(shù)；⑤需反復采取動脈血樣作血氣等測量的病人；⑥需要用血管擴張藥或收縮藥治療的病人；⑦呼吸心跳停止后復蘇的病人。（二）測壓途徑

①撓動脈②肱動脈③尺動脈④足背動脈⑤股動脈1.器材與儀器

1）成人與小兒應選用相應的套管針。2）測壓裝置包括：①配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；②壓力監(jiān)測儀：壓力換能器或彈簧血壓計等；③用換能器測壓時還需有感應裝置和顯示器。（三）測壓方法

2.動脈穿刺插管術(shù)3.注意事項①直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5-20mmHg。②不同部位的動脈壓差③肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生④校對零點⑤采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。（四）并發(fā)癥的防治

最主要的并發(fā)癥是：1、血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死。2、出血；3、動脈瘤；4、感染；5、動靜脈瘺等。預防動脈栓塞形成的措施有：①注意無菌操作；②減少動脈損傷；③連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；④套管針不宜太粗；⑤末梢循環(huán)欠佳時，應立即拔出套管。⑥導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天。病人體位對直接動脈壓和間接無創(chuàng)血壓之間關系的影響A,在仰臥位病人，用任一測壓技術(shù)所測右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。B,在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動脈直接所測ART維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBP較高，而左上肢所測NIBP較低。NIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差20cm可產(chǎn)生15mmHg的壓差。

第二節(jié)中心靜脈壓監(jiān)測1、中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP)：2、中心靜脈壓由4部分組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細血管壓。3、CVP的正常值為5-l0cmH2O。4、意義：如果CVP<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP＞15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負荷。CVP結(jié)合其他血流動力學參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價值。（一）適應證1．嚴重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2．各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3.需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人。4．需接受大量、快速輸血補液的病人。（二）測壓途徑常用的是：①右頸內(nèi)靜脈；②鎖骨下靜脈；③頸外靜脈；④股靜脈。（三）測壓方法1.器材與裝置1）中心靜脈穿刺的器材主要包括：套管針、穿刺針、導引鋼絲、深靜脈套管等，市場上常供應配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。2）測壓裝置可采用多功能生理監(jiān)測儀（含壓力監(jiān)測儀），也可用簡易的測量裝置。2.穿刺插管方法①頸內(nèi)靜脈穿刺方法主要分為前路、中路和后路三種。②鎖骨下靜脈的穿刺方法：包括鎖骨上和鎖骨下兩種。③由頸外靜脈插入導引鋼絲進入鎖骨下靜脈，再沿鋼絲導入中心靜脈導管。3．注意事項①正確判斷導管沒有誤入動脈或軟組織；②調(diào)節(jié)零點；③確保測壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣；④嚴格無菌操作；⑤注意病人體位與穿刺局部解剖間的關系，如頸內(nèi)靜脈穿刺時，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)的程度必然影響胸鎖乳突肌與下方靜脈之間的關系。（四）并發(fā)癥與防治1.感染：感染率約為2%-10%。因此穿刺時應注意無菌操作，導管留置期應注意加強護理。2.出血和血腫：應作局部壓迫。3.其他：氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等，因此預防措施的關鍵在于熟悉局部解剖學，嚴格操作規(guī)程第三節(jié)肺動脈壓監(jiān)測1.漂浮導管（Swan-Ganz導管）2.由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈，通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈。在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP)。3.當漂浮導管在肺小動脈的楔入部位所測得的壓力稱為肺小動脈楔壓（PAWP或PCWP）4.PAWP和PAP是反映左心前負荷與右心后負荷的指標。5.中心靜脈壓不能反映左心功能，當病人存在有左心功能不全時，進行PAP和PAWP監(jiān)測是很有必要的。6.正常值：（PASP）15-20mmHg,（PADP）6-12mmHg（PAMP）9-17mmHg,（PAWP）5-12mmHg。（一）適應證1．ARDS患者的診治；2．低血容量性休克患者的擴容監(jiān)測；3．指導與評價血管活性藥物治療時的效果；4．急性心肌梗死；5．區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。禁忌癥絕對禁忌癥:是在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或?qū)Ч鼙旧砑瓤墒乖l(fā)病加重。

相對禁忌癥:

急性感染性疾病細菌性心內(nèi)膜炎或動脈內(nèi)膜炎心臟束支傳導阻滯，尤其是完全性左束支傳導阻滯近期頻發(fā)心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓活動性風濕病各種原因所致的嚴重缺氧嚴重出血傾向心臟及大血管內(nèi)有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術(shù)條件者（二）監(jiān)測方法器材與儀器：常用四腔管Swan-Ganz導管。主要用于測量CO。所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、CO測量儀、ECG監(jiān)測儀等。2.肺小動脈導管1、肺小動脈導管(PAC）主要是從深靜脈進入，首選途徑是右頸內(nèi)靜脈。當深靜脈穿刺成功后，置入導引鋼絲并沿鋼絲將導管鞘和靜脈擴張器插入靜脈，之后拔除鋼絲和靜脈擴張器，并經(jīng)導管鞘將PAC插入。2、根據(jù)波形特征和壓力大小判斷PAC的位置。（三）并發(fā)癥與防治

1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、導管打結(jié)等。1.心律失常

當PAC進入右室時，導管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導管的氣囊應充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪Ч芡顺鲂氖也⒔?jīng)導管注射利多卡因后再行置管。2.氣囊破裂1導管多次使用、留管時間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。2當發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。3當發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應再向氣囊注氣并嚴密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。3.肺動脈破裂和出血氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的病人。主要的預防方法：是應注意導管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當肺動脈壓力波形變成楔壓波形時，應立即停止注氣，并應盡量縮短PAWP的測定時間。其他并發(fā)癥應嚴格掌握適應證，在進行PAC操作時嚴格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時間并加強護理工作。第四節(jié)心排出量監(jiān)測心排出量（CO）：是指一側(cè)心室每分鐘射出的總血量