聚集性不明原因死亡調(diào)查

聚集性不明原因

死亡調(diào)查

衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)案例與分析編寫(xiě)組本案例學(xué)習(xí)目的通過(guò)本案例學(xué)習(xí)，學(xué)員應(yīng)進(jìn)一步掌握掌握不明原因疾病爆發(fā)的調(diào)查方法了解不明原因疾病的鑒別診斷原則熟悉不明原因疾病的預(yù)防控制原則CompanyLogo第一部分病例的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告教學(xué)建議：閱讀與討論30～40分鐘。教師可以引導(dǎo)學(xué)員考慮不明原因死亡的調(diào)查步驟和思路，進(jìn)一步引導(dǎo)到后續(xù)的幾個(gè)部分，甚至可以穿插進(jìn)行，用時(shí)靈活掌握。

CompanyLogo一、事件報(bào)告-12004年10月4日上午，G羊鄉(xiāng)黨委書(shū)記匆忙地趕到L縣縣委報(bào)告：該鄉(xiāng)M村10月3日向鄉(xiāng)政府報(bào)告，該村有5名群眾不明原因急性死亡?？h委立即將此事轉(zhuǎn)給當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心，要求立即派防疫專(zhuān)業(yè)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行核實(shí)?？h政府同時(shí)向洲政府報(bào)告了疫情。CompanyLogo一、事件報(bào)告-2G鄉(xiāng)M村地處該縣西南方，平均海拔4300m，距縣城167km。從縣城乘車(chē)4~5小時(shí)后，然后再騎馬13~14小時(shí)才能到達(dá)。該村現(xiàn)有牧戶37戶，牧民232人。由于該鄉(xiāng)尚未通電及電話，無(wú)法從現(xiàn)場(chǎng)直接與外界聯(lián)系。CompanyLogo問(wèn)題1:縣疾病預(yù)防控制中心接到縣委的電話后，應(yīng)該采取什么措施？（5分鐘）CompanyLogo參考答案立即報(bào)告縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)向洲CDC報(bào)告。核實(shí)情況。最好電話核實(shí),因?yàn)樵撪l(xiāng)沒(méi)有電話，立即派出專(zhuān)業(yè)小組前往核實(shí)。組成調(diào)查組：組織流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)家到現(xiàn)場(chǎng)，建議衛(wèi)生行政部門(mén)帶隊(duì)，組織臨床專(zhuān)家一同前往。準(zhǔn)備相應(yīng)的物資和藥品如果核實(shí)后事件存在，則立即通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)告CompanyLogo問(wèn)題2：出發(fā)到現(xiàn)場(chǎng)前，應(yīng)該作好那些準(zhǔn)備？（5分鐘）CompanyLogo參考答案-1個(gè)人防護(hù)用品！對(duì)于不明原因疾病，可按照烈性傳染病的防護(hù)設(shè)施做好準(zhǔn)備。聯(lián)系單位（報(bào)告單位和發(fā)生地的單位，比如：醫(yī)療機(jī)構(gòu)、學(xué)校等）的地址，聯(lián)系人姓名、電話、手機(jī)號(hào)碼、傳真號(hào)碼。相關(guān)技術(shù)資料：《傳染病學(xué)》、《不明原因疾病的個(gè)案調(diào)查表》、《傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《衛(wèi)生應(yīng)急工作手冊(cè)》以及與中毒有關(guān)的資料。CompanyLogo參考答案-2常規(guī)采樣的儀器設(shè)備：比如采血、尿、大便、鼻咽拭子、含漱液、痰等的儀器設(shè)備。消毒的藥械：過(guò)氧乙酸、含氯消毒劑、漂白粉、噴霧器。通訊工具、交通工具、照相錄音設(shè)備交通住宿費(fèi)用，帳篷、食品、水等生活用品CompanyLogo問(wèn)題3：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的步驟是什么？（5分鐘）CompanyLogo參考答案-1組織準(zhǔn)備；核實(shí)診斷確定暴發(fā)或流行的存在；建立病例定義；核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)；描述性分析；建立并驗(yàn)證假設(shè)；采取控制措施；CompanyLogo參考答案-2完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查；書(shū)面報(bào)告繼續(xù)監(jiān)測(cè)以便監(jiān)控發(fā)病趨勢(shì)和評(píng)價(jià)預(yù)防控制措施。

控制措施并不是一定要等到原因查明后才開(kāi)始實(shí)施，應(yīng)是貫穿于整個(gè)調(diào)查過(guò)程中，并根據(jù)調(diào)查進(jìn)展及時(shí)調(diào)整，原因越清楚，措施越有針對(duì)性。CompanyLogo二、調(diào)查核實(shí)在該鄉(xiāng)黨委書(shū)記的陪同下，縣CDC派出的3名防疫人員，于10月6日凌晨2點(diǎn)趕到了M村，在1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)生的配合下，對(duì)死亡情況進(jìn)行了核實(shí)。CompanyLogo該村從9月10日到10月6日，陸續(xù)死亡了7人，全部是發(fā)病3天后死亡。7名死者分布于4戶人家，其中有2戶分別死亡1人，有1戶死亡2人，有1戶死亡3人。第1例死亡者是村醫(yī)，其他為普通牧民。死者均未到醫(yī)院就診，相互之間有家族和親戚的關(guān)系。村長(zhǎng)和當(dāng)?shù)匕傩諔岩墒且环N”家族性的傳染病”。CompanyLogo問(wèn)題4：這階段，你最需要了解什么信息？怎么去獲取？需要采取什么控制措施？（10分鐘）CompanyLogo參考答案-1最需要了解：還有其他的類(lèi)似、危重的病人嗎？每例死亡病例的臨床表現(xiàn)與體征，是否具有共同的特征。獲取方式：由于所有病例未到醫(yī)院就診，因此無(wú)病歷記錄，只有通過(guò)詢(xún)問(wèn)現(xiàn)癥病人或死者家屬回顧獲取信息。CompanyLogo參考答案-2采取的措施：因?yàn)?名死者全部為不明原因死亡，當(dāng)?shù)厝藨岩蔀閭魅拘缘募膊∫?，調(diào)查組成員接觸死者家屬或現(xiàn)癥病人，必須做好自我防護(hù)；對(duì)現(xiàn)癥病人進(jìn)行及時(shí)的隔離治療；告知死者家屬暫時(shí)不參加人群聚集的活動(dòng)，防止疫情擴(kuò)散；要求當(dāng)?shù)卮逦瘯?huì)：該地再出現(xiàn)不明原因死亡，及時(shí)報(bào)告，不能舉行葬禮CompanyLogo第二部分

現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查

教學(xué)建議：課堂討論為主，時(shí)間60～120分鐘。教師闡述病例定義的基本原則（簡(jiǎn)單描述），引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行描述性分析，并闡述意義；提供基本數(shù)據(jù)并描述，引導(dǎo)學(xué)員的思路，從中提出假設(shè)和考慮思路，并為展開(kāi)進(jìn)一步調(diào)查做準(zhǔn)備。CompanyLogo一、病例定義為了更準(zhǔn)確地描述此次事件的狀況，為明確診斷以及制定控制措施提供依據(jù)，調(diào)查組必須盡快搜尋與此有關(guān)的病例。CompanyLogo調(diào)查組通過(guò)詢(xún)問(wèn)死亡者家屬獲取了每1例死亡病例的臨床信息，他們發(fā)現(xiàn)：7例死亡病例的主要臨床表現(xiàn)基本一致：急起發(fā)熱、全身酸痛、劇烈頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血，呼吸困難。調(diào)查組同時(shí)發(fā)現(xiàn)：部分死者家中已經(jīng)出現(xiàn)了類(lèi)似相同癥狀的病人。臨床癥狀調(diào)查核實(shí)CompanyLogo問(wèn)題5：如何搜索病例？

CompanyLogo參考答案-11、要搜索病例，須先確定病例定義

確定病例定義的原則（1）病例定義的構(gòu)成時(shí)間；地點(diǎn)；人物；特征臨床表現(xiàn)癥狀體征臨床輔助檢查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等CompanyLogo參考答案-2（2）一般來(lái)講，搜尋病例時(shí)應(yīng)考慮所用方法或標(biāo)準(zhǔn)的敏感性，確診病例時(shí)要充分考慮特異性。.（3）因?yàn)榧膊〉脑虿幻鳎阉鞑±?，收集最基本的人、地、時(shí)三間分布的資料對(duì)了解疾病波及的范圍及人群受威脅的程度是非常必要的；①這些這信息對(duì)于建立關(guān)于危險(xiǎn)因素、傳播方式及其他相關(guān)因素的假設(shè)至關(guān)重要。②這些信息對(duì)于制定控制策略也很有必要。CompanyLogo參考答案-3（4）建立分層次的病例定義是必要而且必須的，如：疑似病例-可能病例（臨床診斷病例）-確診病例，這種分層次的病例定義非常有用在無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)方法價(jià)格昂貴、方法復(fù)雜或有一些病例已被實(shí)驗(yàn)室確診或事件性質(zhì)已經(jīng)確定的情況下。CompanyLogo參考答案-4這種分層次的病例定義有以下意義：對(duì)不明原因疾病來(lái)說(shuō)，可以避免武斷的病例定義；分析數(shù)據(jù)時(shí)可使用既敏感又特異的病例定義；給不明原因疾病確定更加精確的臨床表現(xiàn)。CompanyLogo參考答案-5重要因素界定：病例搜尋時(shí)間：

一般根據(jù)重癥病人的可能初次暴露時(shí)間來(lái)估算最長(zhǎng)潛伏期，或者用最可能的臨床診斷疾病的最長(zhǎng)潛伏期，根據(jù)首例病例發(fā)病時(shí)間向后追溯一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期；CompanyLogo參考答案-4

搜尋病例的地點(diǎn)：疫情可能波及的地區(qū)，范圍盡量大，如果傳播快或流動(dòng)性強(qiáng)、隱性感染率高的疾病范圍要考慮到人員的流動(dòng)特征判定可能波及的范圍。CompanyLogo參考答案-5搜尋病例的人物范圍：如果沒(méi)有明顯的職業(yè)、年齡分布等因素，一般傳染病為全人群。臨床癥狀與體征選擇典型病例90%以上都具有的臨床特征，并根據(jù)調(diào)查逐步深入適當(dāng)調(diào)整。CompanyLogo參考答案-62、在一定的地區(qū)范圍內(nèi)，搜索符合病例定義的人。一覽表登記個(gè)案調(diào)查CompanyLogo搜尋病例-1由于7例死亡病例均未到醫(yī)院就診，無(wú)任何實(shí)驗(yàn)室資料，因此，此次病例定義只能全部依靠臨床表現(xiàn)。調(diào)查組確定的搜索病例定義：在M村及其附近，2004年9月1日以來(lái)，有發(fā)熱的病人。CompanyLogo搜尋病例-2將搜索到的病例分為3個(gè)層次：可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來(lái)，自述出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱的病人；可能病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來(lái)，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人；確定病例：在M村及其附近，2004年9月1日以來(lái)，急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的病人，加特異性的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)依據(jù)。CompanyLogo搜尋病例-3由于7例死亡病例均未到醫(yī)院就診，無(wú)任何實(shí)驗(yàn)室資料，因此，此次病例定義只能全部依靠臨床表現(xiàn)。調(diào)查組確定的搜索病例定義：在M村及其附近，2004年9月1日以來(lái)，有發(fā)熱的病人。CompanyLogo搜尋病例-4通過(guò)1天的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)貜?月份以來(lái)，與此事件有關(guān)的可能病例有15例可疑病例有1例（男，30歲，自述9月5日出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱、流涕、咳嗽等癥狀，1周后癥狀消失）?？赡懿±Y料詳見(jiàn)表1。CompanyLogo表1：2004年M村不明原因病人個(gè)案資料一覽表（病人全部是藏族，牧民）CompanyLogo二、描述性研究M有37戶村民，232人。搜尋發(fā)現(xiàn)，自2004年9月1日以來(lái)，與此相關(guān)的可能病例有15例地點(diǎn)分布:5戶村民中職業(yè)分布:全部為藏族，牧民性別年齡分布:男性/女性=3/2;最小15歲，最大67歲,以成年人為主,分布于5個(gè)年齡組10-組：1例20-組：4例30-組：4例50-組：3例60-組：3例時(shí)間分布:見(jiàn)下表CompanyLogo發(fā)病時(shí)間分布CompanyLogo問(wèn)題6：繪制發(fā)病時(shí)間分布圖？從圖上你能獲得什么信息？（15分鐘）CompanyLogo流行曲線點(diǎn)源傳播持續(xù)性同源傳播多波－人傳人或新暴發(fā)CompanyLogo發(fā)病時(shí)間分布圖提示從圖上可以看出：15例病例分布于9月10日至10月7日之間從直方圖可以推斷，本次暴發(fā)不是一次性暴露，可能是連續(xù)暴露或人傳人的暴發(fā)。從病例初步信息看，臨床癥狀和體征一致，具有明顯的家庭聚集性，家庭內(nèi)傳播極強(qiáng)，病人潛伏期較短。病例之間的傳播尚待證實(shí)。CompanyLogo其他情況的描述15例病人均無(wú)食用共同的食物史。該村在夏季牧場(chǎng)和冬季牧場(chǎng)之間有1條河流，全村人畜均飲用該水源，村里未發(fā)現(xiàn)有牲畜死亡.病人發(fā)病前均未發(fā)現(xiàn)接觸過(guò)有毒的化學(xué)物質(zhì)，當(dāng)?shù)匾矡o(wú)化學(xué)工廠。當(dāng)?shù)貧夂?、環(huán)境條件與往年一致。CompanyLogo描述性調(diào)查小結(jié)1、該事件中病例均有共同的臨床表現(xiàn)：急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血。2、具有傳染病的特殊表現(xiàn)：高熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛）、呼吸道癥狀（咳嗽、喀血痰）。3、病情特征：病情發(fā)展迅速、病死率高。4、聚集特征：家族親戚聚集。5、發(fā)病季節(jié)特征：在9～10月。6、發(fā)病地點(diǎn)特征：在草原、牧區(qū)。7、職業(yè)特征：病人全部是牧民、藏族。CompanyLogo問(wèn)題7：不明原因疾病病因假設(shè)的思路？根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果你的病因假設(shè)是什么？（20分鐘）三、病因假設(shè)CompanyLogo參考答案-1病因假設(shè)的思路通常有是感染性還是非感染性的？如果是感染性的：病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)非感染性的：中毒/毒素（化學(xué)、物理、動(dòng)物性的、植物性的）；心因性的；社會(huì)性的CompanyLogo參考答案-2傳染病的特征：基本特征：有病原體有傳染性有流行性地方性季節(jié)性有免疫性。CompanyLogo臨床特點(diǎn)：病程發(fā)展的規(guī)律性：潛伏期、前驅(qū)期、癥狀明顯期、恢復(fù)期病情發(fā)展中的特殊表現(xiàn)：發(fā)熱（稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱等）、皮疹、毒血癥、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等。臨床類(lèi)型：急性、亞急性、慢性；典型、非典型；輕型、中型、重型、暴發(fā)型等CompanyLogo參考答案-3如果是感染性的，分為：常見(jiàn)的？不常見(jiàn)的？新發(fā)的？列出可能的診斷（1-N個(gè)），列出每種診斷的支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)？還需進(jìn)行的補(bǔ)充調(diào)查有哪些？CompanyLogo參考答案-4如果是非感染性性的：化學(xué)性：發(fā)病快，嚴(yán)重程度與劑量反應(yīng)成正比；有接觸史；通常無(wú)高熱；白細(xì)胞通常不高。如高，但中性粒細(xì)胞比例不高，分類(lèi)正常。癥狀無(wú)接觸的毒物一致；停止接觸、有針對(duì)性的解毒藥。診斷：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)物理性：高溫、高濕、核輻射（有發(fā)放射源的丟失和污染。有血液系統(tǒng)的特征性表現(xiàn)）。心因性：如：疫苗接種反應(yīng)CompanyLogo參考答案-5該病的病因假設(shè)為感染性的疾病：由于該事件中病例均有共同的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、全身中毒癥狀（劇烈頭痛、全身酸痛），應(yīng)為感染性的疾??；為以肺部癥狀為主的感染性疾病：由于病例均有明顯的肺部癥狀（咳嗽、喀血痰），起病急，因此，懷疑該病為與肺部癥狀有關(guān)的急性傳染病。CompanyLogo參考答案-6與肺部癥狀有關(guān)的感染性疾病有肺鼠疫、肺炭疽、SARS、人禽流感、大葉性肺炎粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌引起的非典型肺炎。CompanyLogo根據(jù)以下幾點(diǎn)對(duì)假設(shè)的疾病逐一進(jìn)行對(duì)照比較分析：臨床表現(xiàn)：逐一對(duì)照假設(shè)疾病的臨床表現(xiàn)（急起發(fā)熱、頭痛、咳嗽、咳痰、痰中帶血的典型臨床表現(xiàn)）病情進(jìn)展情況、病死率：病情進(jìn)展迅速，發(fā)病3天則可死亡、高的病死率高（46.7%）流行病學(xué)特征：發(fā)病時(shí)間在9～10月；發(fā)病地點(diǎn)在草原；病人全部是牧民、藏族等，明顯的家族聚集特征等特征參考答案-7CompanyLogo參考答案-8根據(jù)以上分析排除SARS、人禽流感、大葉性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、馬鼻疽肺病變、肺出血性鉤端螺旋體病、肺型土拉弗氏菌病、中毒性肺炎、腺病毒、呼吸道合胞病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌引起的非典型肺炎等疾病。排除中毒的理由：有明顯的發(fā)熱，無(wú)共同的聚餐史，基本排除中毒。CompanyLogo參考答案-9初步診斷為：疑似肺鼠疫爆發(fā)？疑似肺炭疽爆發(fā)？其他不常見(jiàn)的急性傳染?。緾ompanyLogo病因假設(shè)-1因此，調(diào)查組初步考慮為急性傳染?。孩乓伤品问笠弑┌l(fā)；⑵疑似肺炭疽暴發(fā)；⑶其他不常見(jiàn)的急性傳染病。CompanyLogo病因假設(shè)-2因?yàn)檫@兩種病在《傳染病防治法》中，肺炭疽是按照甲類(lèi)管理的傳染病，肺鼠疫為甲類(lèi)傳染病，是最烈的甲類(lèi)傳染病，因此，調(diào)查組做出了2個(gè)決定：⑴建議村委會(huì)立即發(fā)出通知，要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動(dòng)，也不能與其他人接觸，直到得到解除隔離的通知，方能自由活動(dòng)；⑵立即向縣政府匯報(bào)疫情，要求立即采取強(qiáng)制措施控制，防止疫情擴(kuò)散CompanyLogo四、鼠疫背景發(fā)病資料-1縣CDC的疫情資料顯示：1917年在該縣某地區(qū)由寺院僧侶感染引起并波及群眾近300人，死亡約200人。于1973年首次在本地區(qū)從喜瑪拉雅旱獺體內(nèi)分離出鼠疫桿菌?，F(xiàn)已查明7個(gè)鄉(xiāng)為鼠疫疫源地，疫點(diǎn)65處，疫源地面積1035km2。儲(chǔ)存宿主以旱獺為主，藏系綿羊次之。CompanyLogo該地區(qū)動(dòng)物間鼠疫幾乎連年不斷人間鼠疫的流行高峰在6～10月份。到目前為止，該縣共分離出鼠疫菌97株其中旱獺67株（69.07%）媒介昆蟲(chóng)10株(10.31%)人體16株(16.49%)藏系綿羊2株(2.06%)獾1株(1.03%)；CompanyLogo發(fā)生人間鼠疫10起,發(fā)病35人,死亡12人，病死率為：31.3%。在10起人間鼠疫中因剝食旱獺占3起，蚤叮咬占5起，剝食藏系綿羊占2起。CompanyLogo據(jù)當(dāng)?shù)啬撩穹从?，近幾年，M村某溝內(nèi)有大批旱獺死亡現(xiàn)象，周?chē)罕娛茏诮逃绊?，無(wú)剝食、捕獵旱獺習(xí)慣。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習(xí)性（叼回帳房周?chē)笆覂?nèi)）。CompanyLogo五、炭疽背景資料該地每年均有皮膚炭疽疫情發(fā)生發(fā)病季節(jié)是1～6月主要在牧民中發(fā)生發(fā)病的原因主要是剝病死牛羊的皮，炭疽桿菌感染皮膚引起局部潰瘍主要發(fā)現(xiàn)的是皮膚炭疽病人CompanyLogo肺炭疽、肺鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？CompanyLogo參考答案-1肺炭疽：流行病學(xué)線索如病人生活在已被證實(shí)存在炭疽的地區(qū)內(nèi)，或在發(fā)病前14日內(nèi)到達(dá)過(guò)該地區(qū)，接觸過(guò)可疑的病、死動(dòng)物或者其殘骸，食用過(guò)可疑的病、死動(dòng)物肉類(lèi)或其制品。CompanyLogo臨床表現(xiàn)：潛伏期1-5天，最短12小時(shí)，最長(zhǎng)14天。主要癥狀為高熱、疲勞、全身不適，發(fā)病初期癥狀持續(xù)2～3天后突然轉(zhuǎn)為急性，病人呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳黏液血痰。肺部體征常只有散在的細(xì)濕羅音，脈速弱，紫紺，隨后迅速出現(xiàn)呼吸衰竭，意識(shí)喪失死亡X線檢查主要表現(xiàn)為縱隔陰影增寬實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)從痰中培養(yǎng)出炭疽桿菌是確定診斷的依據(jù)。CompanyLogo參考答案-2鼠疫的診斷流行病學(xué)線索患者發(fā)病前9d到過(guò)鼠疫動(dòng)物病流行區(qū)接觸過(guò)鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動(dòng)物、動(dòng)物制品及鼠疫病人進(jìn)入過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)室或接觸過(guò)鼠疫實(shí)驗(yàn)用品。發(fā)病季節(jié)在4-11月，高峰在8-9月CompanyLogo臨床表現(xiàn)鼠疫潛伏期較短，一般在1～6天，多為2～3天，個(gè)別病例可達(dá)8～6天。突然發(fā)病，高熱、白細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素?zé)o效）情況下，病情在21h內(nèi)迅速惡化：咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。CompanyLogo實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病人（或尸體）標(biāo)本中檢出鼠疫菌或者病人2次（間隔10d）采集血清，血清抗體呈現(xiàn)4倍以上增長(zhǎng)。CompanyLogo第三部分實(shí)驗(yàn)室支持與病因推斷教學(xué)建議：閱讀、講座為主，時(shí)間為60～80分鐘。重點(diǎn)是鼠疫現(xiàn)場(chǎng)處置的基本原則，包括病人救治、隔離、疫源地范圍的確定，隔離的時(shí)間等。

CompanyLogo問(wèn)題8：為了明確診斷，應(yīng)該采集什么樣本？采樣的注意事項(xiàng)是什么？一、采樣CompanyLogo參考答案-1采血液和痰注意事項(xiàng)：應(yīng)在服用抗菌藥物前采樣；檢材應(yīng)包裝嚴(yán)密；CompanyLogo參考答案-2采痰時(shí)，令病人對(duì)血瓊脂平板咳嗽，或?qū)а奶狄簶?biāo)本收集于滅菌平皿或廣口瓶?jī)?nèi)備檢；用滅菌棉拭子涂擦咽部分泌物，將拭子保存于滅菌試管或滅菌生理鹽水管內(nèi)備檢；指派二名人員（其中一名專(zhuān)業(yè)人員），乘快速的專(zhuān)用交通工具送檢材。直接送達(dá)負(fù)責(zé)該地區(qū)檢驗(yàn)工作的專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)室。CompanyLogo為了尋找實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，10月7下午3點(diǎn)，在嚴(yán)格防護(hù)的情況下，采集了臨床診斷病例（小娟的哥哥和母親、老西、老西的妹夫、小紅的大妹、大姐和丈夫）以及可疑病例的痰和血液。調(diào)查組決定3名工作人員中的其中1人，返回縣城向縣CDC領(lǐng)導(dǎo)和縣衛(wèi)生局匯報(bào)疫情的情況，同時(shí)，將樣本送當(dāng)?shù)刂軨DC進(jìn)行鼠疫和炭疽的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組采樣CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查肺鼠疫和肺炭疽病人，發(fā)病前一定有相應(yīng)的流行病學(xué)史，即發(fā)病前去過(guò)疫區(qū)，或者接觸過(guò)患鼠疫或炭疽的病死動(dòng)物，或者接觸過(guò)類(lèi)似的病人。調(diào)查組必須盡快獲取相關(guān)的證據(jù)，找到發(fā)病原因，以便采取有效有針對(duì)性的措施，控制疫情。CompanyLogo問(wèn)題9：如何盡快獲取流行病學(xué)證據(jù)？CompanyLogo參考答案-1已經(jīng)有了臨床癥狀，樣本也送到州檢測(cè)，還需調(diào)查流行病學(xué)證據(jù)。流行病學(xué)已經(jīng)有的證據(jù)：發(fā)病季節(jié)、發(fā)病職業(yè)，尚缺乏動(dòng)物疫情和傳播關(guān)系的證據(jù)：CompanyLogo參考答案-2如果是肺鼠疫是否先有動(dòng)物疫情：當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物是否出現(xiàn)過(guò)旱獺死亡、及其數(shù)量？有條件的情況下，發(fā)現(xiàn)病死的牛、羊可以采樣檢測(cè)鼠疫桿菌；通過(guò)狗、藏系綿羊的血清學(xué)檢測(cè)，通過(guò)陽(yáng)性率的高低和抗體滴度證實(shí)是否出現(xiàn)動(dòng)物間鼠疫疫情通常需采集一定數(shù)量的狗、羊，開(kāi)展血清學(xué)調(diào)查CompanyLogo參考答案-3人是如何感染的？如何從動(dòng)物到人？如何從人到人？接觸史調(diào)查:病人在發(fā)病前9天內(nèi)，是否被自斃旱獺身上的蚤叮咬？是否剝過(guò)自斃旱獺的皮毛，或屠宰過(guò)牛、羊、狗？發(fā)病前是否接觸過(guò)類(lèi)似癥狀的病人？發(fā)病后是否傳染了其他人？病人之間的傳播關(guān)系是如何的？CompanyLogo參考答案-4如果是肺炭疽：當(dāng)?shù)厥欠癯霈F(xiàn)過(guò)動(dòng)物炭疽疫情：是否發(fā)現(xiàn)過(guò)牛、羊突然倒地死亡的現(xiàn)象？人是如何感染發(fā)病的：病人在發(fā)病前14天內(nèi)，是否接觸過(guò)可疑的病、死動(dòng)物或者其殘骸，食用過(guò)可疑的病、死動(dòng)物肉類(lèi)或其制品？人傳人？CompanyLogo參考答案-5獲取流行病學(xué)證據(jù)的方式：動(dòng)物間疫情資料：通過(guò)當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門(mén)了解當(dāng)?shù)氐膭?dòng)物間疫情情況、或者直接詢(xún)問(wèn)村民，是否發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)貏?dòng)物（牛、羊、狗）或者旱獺有病死情況發(fā)生？病人與動(dòng)物或者旱獺的接觸情況：通過(guò)病人或者病人家屬了解病人發(fā)病前與當(dāng)?shù)夭∷绖?dòng)物（牛、羊、狗）或者旱獺的接觸情況。CompanyLogo參考答案-6人傳人的證據(jù)調(diào)查病人發(fā)病前1個(gè)最長(zhǎng)潛伏期接觸過(guò)的所有人，了解其發(fā)病前是否接觸過(guò)相同癥狀的病人，確定其是否因接觸類(lèi)似病人而感染；通過(guò)調(diào)查病人發(fā)病后接觸的人，調(diào)查這些人是否也出現(xiàn)了類(lèi)似癥狀，確定其傳染了哪些人CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-1該事件發(fā)生在9～10月，是鼠疫的高發(fā)季節(jié)（炭疽的高發(fā)季節(jié)是夏季）。動(dòng)物間疫情情況：根據(jù)村民反映，近幾年，M村某溝內(nèi)有大批野生動(dòng)物死亡，其中旱獺在2002～2003年期間有大批死亡，2004年許多牧民發(fā)現(xiàn)有旱獺及野兔死亡現(xiàn)象。周?chē)罕娛茏诮逃绊?，無(wú)剝食、捕獵習(xí)慣。但此地有大批的牧狗、野犬經(jīng)常有獵捕和叼食旱獺的習(xí)性（叼食回帳篷周?chē)笆覂?nèi)）。CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-2病人與動(dòng)物的接觸關(guān)系：15例病人中，有1例發(fā)病前屠宰過(guò)家中的山羊，有1例病人在室內(nèi)接觸過(guò)自斃旱獺（詳家下面的個(gè)案描述），另外13例病例未發(fā)現(xiàn)有病死動(dòng)物接觸史CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-315例病人的相互關(guān)系：15例病例分布于5戶牧民中，相互之間均有親戚和鄰居關(guān)系。各戶的發(fā)病情況及其接觸關(guān)系如下：CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-4第一戶：戶主老?。?，52歲，牧民兼村醫(yī)，藏族）：家有8人，1人發(fā)病，1人死亡。本事件的首例病人老丁（9月10日發(fā)病，9月13日死亡,10月1日天葬）發(fā)病前未接觸過(guò)類(lèi)似病人.發(fā)病前9天放牧期間，曾屠宰過(guò)一只健康的山羊，全家8人食用（半熟半生），家中其他人未發(fā)病。CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-5病后由家人（7人）照顧死后，在家停尸21天（當(dāng)時(shí)沒(méi)有天葬師傅），于10月1日在自家后山由3名天葬師傅實(shí)行的天葬。參加葬禮的人有：居住在一起的家人7人。3名天葬師傅未發(fā)病.

CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-6第2戶：小娟（女，25歲，牧民，藏族）：家有6人，4人發(fā)病，2人死亡。該戶病人：小娟、小娟父親、母親和大哥。未發(fā)?。浩渚司撕投纾?0歲）CompanyLogo1、小娟（該戶首例病人，9月14日發(fā)病，9月16日死亡并土葬）：發(fā)病前9天，未接觸過(guò)類(lèi)似的病人。小娟發(fā)病前與父親、母親和哥哥均住在夏季草場(chǎng)，家人曾多次發(fā)現(xiàn)自家兩只牧羊犬在野外叼食旱獺，其中一只將自斃旱獺（嚙齒動(dòng)物）叼到小娟單獨(dú)居住的帳蓬內(nèi)食用。小娟的其他家人居住在另外一個(gè)帳蓬。CompanyLogo小娟病后，全家人一起從夏季草場(chǎng)搬到冬季牧場(chǎng)，小娟一直在家中居住，由家人照顧。9月16日死亡并土葬。參加葬禮的有家中其他5人和2位負(fù)責(zé)土葬的鄰居、還有鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）。CompanyLogo2、小娟父親（63歲，9月18日發(fā)病，9月21日死亡；9月22日土葬）發(fā)病前照顧過(guò)生病的女兒，未接觸過(guò)其他類(lèi)似病人。病后在家由妻子、兒子照顧生病期間，曾有38名村民到小娟家念經(jīng)或看望死亡后，參加葬禮的人和負(fù)責(zé)土葬的人與女兒的葬禮相同。CompanyLogo3、小娟大哥（32歲，9月21日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過(guò)小娟和小娟父親。發(fā)病后一直在家休息，接觸過(guò)家中的母親和弟弟。鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）多次看望過(guò)他。CompanyLogo4、小娟母親（56歲，9月22日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過(guò)小娟和小娟父親病后接觸過(guò)家中的其他4人鄰居老西、以及老西的女兒（36歲）、外孫（15歲）、三兒子（25歲）多次到家看望過(guò)她。CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-7第三戶：老西（男，67歲，牧民，藏族）：家中11人，發(fā)病4人，死亡3人。該戶病人：老西、老西的外孫、女兒、和三兒子未發(fā)病：老西的妻子（62歲）、大兒子（30歲）、二兒子（28歲）、1個(gè)媳婦（26歲）、2個(gè)孫子（1個(gè)8歲，1個(gè)6歲）、1個(gè)孫女（3歲）等7人未發(fā)病。CompanyLogo1、老西的外孫（15歲，9月28日發(fā)病，9月30日死亡）：發(fā)病前參加過(guò)小娟和小娟父親的葬禮，看望過(guò)病后的小娟媽媽和大哥病后在家由家人照顧。CompanyLogo2、老西的女兒（36歲，9月29日發(fā)病，10月1日死亡）：發(fā)病前參加過(guò)小娟和小娟父親的葬禮，看望過(guò)病后的小娟媽媽和大哥病后在家由家人照顧。CompanyLogo3、老西的三兒子（25歲，9月29日發(fā)病，10月1日死亡）：發(fā)病前參加過(guò)小娟和小娟父親的葬禮，看望過(guò)病后的小娟母親和大哥病后，到小紅家看病時(shí)，小紅和小紅的大姐、大妹三人均照顧過(guò)他。CompanyLogo4、老西（9月30日發(fā)?。┌l(fā)病前參加過(guò)小娟和小娟父親的葬禮，看望過(guò)病后的小娟媽媽和大哥。同時(shí)照顧過(guò)家中3位相同癥狀的病人。病后由家人照顧。該戶家中3位死者均由2位鄰居負(fù)責(zé)全部土葬，2位鄰居均未發(fā)病。CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-8第四戶：老西的妹夫（男，55歲，牧民，藏族）：家中1人，1人發(fā)病，無(wú)死亡。老西的妹夫（10月5日發(fā)?。┌l(fā)病前（9月30日~10月2日）在姐夫老西家護(hù)理過(guò)生病的老西病后一直在家休息，未接觸過(guò)其他人。CompanyLogo進(jìn)一步流行病學(xué)調(diào)查-9第五戶：小紅（女，37歲，牧民，藏族）家：家中7人，發(fā)病5人，死亡1人。該戶的5位病人是：小紅以及小紅的父親、小妹、大姐、以及小紅的丈夫小紅的母親（65歲）和小紅的大妹（31歲）未發(fā)病。CompanyLogo1、小紅（10月4日發(fā)病，6日死亡）發(fā)病前照顧過(guò)生病后的老西的三兒子2、小紅的小妹（20歲，10月5日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過(guò)生病后的老西的三兒子CompanyLogo3、小紅的大姐（38歲，10月6日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過(guò)生病后的老西的三兒子4、小紅的父親（62歲，村醫(yī)，10月7日發(fā)?。┌l(fā)病前照顧過(guò)生病后的老西的三兒子，也照顧過(guò)家中3個(gè)病后的女兒5、小紅的丈夫（25歲，10月7日發(fā)?。┌l(fā)病前與生病的妻子小紅一直居住在一起小紅及家人并后，均由其他家人照顧C(jī)ompanyLogo表3：2004年M村不明原因病人傳播來(lái)源與轉(zhuǎn)歸（病人全部是藏族，牧民，所有病例的暴露時(shí)間均不清楚）CompanyLogo問(wèn)題10：病例間的傳播關(guān)系是否明確？如果繪制病例之間的傳播關(guān)系圖？CompanyLogoCompanyLogo問(wèn)題11：如何分析病例的潛伏期？CompanyLogo參考答案估算潛伏期時(shí)，應(yīng)選擇單次暴露的，計(jì)算暴露到發(fā)病的時(shí)間間隔。如某病例存在多次暴露或持續(xù)暴露，可以根據(jù)最早暴露時(shí)間，或最后暴露時(shí)間計(jì)算，推算該病最長(zhǎng)或最短潛伏期，確定潛伏期范圍。本起疫情無(wú)法進(jìn)行潛伏期分析，因?yàn)槲凑{(diào)查到具體的暴露時(shí)間CompanyLogo疫情進(jìn)展-110月6日，小紅死亡，其丈夫也出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、咳嗽，咳血痰，因此，十分恐懼，未征得現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組和村委會(huì)的同意，10月7日私自前往縣城治療。他先騎馬到J鄉(xiāng)，然后自己開(kāi)車(chē)趕往縣城。途中有3名陪伴熟人，先后居住在8戶牧民家，直接接觸者有111人，并將自身污染物品及衣服放在多位農(nóng)牧民家中。CompanyLogo問(wèn)題12：該病例未按要求隔離可能的危害是什么？如何防止類(lèi)似事件發(fā)生？CompanyLogo參考答案-1該病例為可能病例/臨床診斷病例，也就是可能的肺鼠疫傳染源，如果不被隔離，病人再繼續(xù)接觸其他人，可以引起疫情的傳播、蔓延。出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因10月6日調(diào)查組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，一旦懷疑為鼠疫，立即要求村委會(huì)隔離病人，但是，僅僅靠當(dāng)?shù)氐娜肆?、物力，?shí)施隔離措施，是非常難的CompanyLogo參考答案-2現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組立即派人返回縣政府報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況（當(dāng)?shù)夭煌娫挘?，尋求支援（?shí)驗(yàn)室依據(jù)、病人治療、防止疫情擴(kuò)散的人財(cái)物）。但需要時(shí)間。病人看到親人死亡，十分恐慌第一批調(diào)查組如果沒(méi)有臨床醫(yī)生、診治設(shè)備，不能在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治，難以保證或強(qiáng)制病人不去求生CompanyLogo參考答案-3人力不夠，無(wú)能力進(jìn)行交通封鎖縣政府得到信息，派出大部隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)采取規(guī)范的控制措施，至少要在4天后。因此，在通訊和交通如此特殊的地點(diǎn)出現(xiàn)疫情，此時(shí)出現(xiàn)病人“逃跑”現(xiàn)象，是可以理解的。CompanyLogo參考答案-4如何防止類(lèi)似事件發(fā)生，提出隔離病人的要求后，要有保證隔離病人的保障措施，要指導(dǎo)、督促、檢查落實(shí)情況。強(qiáng)制隔離病人時(shí)，有足夠或基本的臨床醫(yī)生、診治設(shè)備在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行生命救治CompanyLogo疫情進(jìn)展-210月9日凌晨縣衛(wèi)生局得到現(xiàn)場(chǎng)返回同志的疫情報(bào)告后，迅速向全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出了緊急通知加強(qiáng)對(duì)所有發(fā)熱病人的監(jiān)測(cè)一旦發(fā)現(xiàn)來(lái)自M村的病人，立即隔離并向縣CDC報(bào)告，防止疫情擴(kuò)散。CompanyLogo疫情進(jìn)展-3小紅的丈夫逃到縣城后，10月9日到縣醫(yī)院就診，醫(yī)生立即詢(xún)問(wèn)其來(lái)源地和臨床表現(xiàn)，由于懷疑為M鄉(xiāng)不名原因死亡事件的病例之一，立即隔離病人，同時(shí)報(bào)告了縣CDC。縣CDC立即趕到醫(yī)院，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，同時(shí)采取病人的血液和血痰迅速送州CDC進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。CompanyLogo疫情進(jìn)展-410月11日：州CDC第一批檢測(cè)報(bào)告：從10月9日采集的小紅丈夫的血痰樣品中分離出鼠疫菌，未分離到炭疽桿菌。CompanyLogo疫情進(jìn)展-510月12日：州CDC第二批檢測(cè)報(bào)告：

10月7日采集的7例病人的痰中，小紅小妹的血痰樣品中分離出鼠疫菌；血清抗體檢測(cè)，小娟的哥哥為陽(yáng)性（1：160），其余為陰性。CompanyLogo疫情進(jìn)展-610月20日和21日，調(diào)查組再次采集病人的血液做鼠疫血清抗體檢測(cè)：

結(jié)果全部為鼠疫血清抗體陽(yáng)性。1例可疑病例2次采樣均為陰性。結(jié)果見(jiàn)表4。CompanyLogo表4：2004年M村不明原因疾病鼠疫桿菌血清抗體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果CompanyLogo疫情進(jìn)展-7調(diào)查組之后對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的21只牧狗、17只羊，8頭牛采血做鼠疫血清學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果：狗的陽(yáng)性率：52.4%(11/21)羊和牛：均是陰性對(duì)首例病人老丁宰殺的山羊皮做反向血凝實(shí)驗(yàn)（RPHA），滴度1:100（陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：1:100）。CompanyLogo問(wèn)題13：討論病例的診斷？四、診斷CompanyLogo參考答案根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：8例可能病例的最后診斷：肺鼠疫7例死亡病例的最后診斷：如果診斷為肺鼠疫，臨床和流行病學(xué)支持，尚缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，鼠疫的確診必須要求有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。8例病人，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：1例痰中分離出鼠疫桿菌，7例2次血清抗體滴度4倍以上升高可確診肺鼠疫病人；7例死亡病例由于缺乏實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，尚不能明確診斷。CompanyLogo問(wèn)題14：如何尋找7例死亡病例的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)？CompanyLogo參考答案國(guó)家鼠疫診斷標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，如果沒(méi)有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)就不能確診為鼠疫。已死亡的病例要確診，需拿到實(shí)驗(yàn)室證據(jù)如何拿到實(shí)驗(yàn)室證據(jù)？尸體解剖采樣,送實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)CompanyLogo診斷進(jìn)展-27例死亡病例首例病人死亡后已經(jīng)被天葬，只剩下禿鷲吃剩的骨頭其他6例病人死亡后，全部已經(jīng)土葬要明確診斷，必須進(jìn)行尸體解剖和采樣檢測(cè)CompanyLogo診斷進(jìn)展-3調(diào)查組反復(fù)商量后，做出了這樣的決定：對(duì)于已經(jīng)天葬的尸體，采集剩余尸骨進(jìn)行檢測(cè)對(duì)于土葬的尸體，重新挖出來(lái)，進(jìn)行尸體解剖和采樣檢測(cè)CompanyLogo診斷進(jìn)展-4調(diào)查組立即請(qǐng)示政府并與病人家屬協(xié)商但是，此建議一經(jīng)提出，死亡病人家屬?gòu)?qiáng)烈反對(duì)。調(diào)查組的工作一時(shí)陷入僵局CompanyLogo問(wèn)題15：怎樣說(shuō)服死亡病例家屬接受調(diào)查組的建議？如要挖出尸體，調(diào)查組要做好什么準(zhǔn)備工作？CompanyLogo參考答案-1理由和行動(dòng)根據(jù)《鼠疫防治手冊(cè)》的要求，鼠疫病人的尸體必須進(jìn)行尸體解剖《傳染病防治法》的要求，死于烈性傳染病的病人尸體，必須進(jìn)行消毒處理。依據(jù)國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行通過(guò)政府做死者家屬的工作，充分贏得家屬的理解和支持調(diào)查組專(zhuān)家要具有高度的責(zé)任心CompanyLogo參考答案-2準(zhǔn)備工作所有參加尸體解剖的人員，做好最嚴(yán)格的防護(hù)（烈性呼吸道傳染病的防護(hù)、防蚤措施）準(zhǔn)備好解剖工具采樣儀器設(shè)備消毒藥品器械焚燒尸體的燃料等CompanyLogo參考答案-3防護(hù)要求：穿內(nèi)隔離衣褲；穿防蚤襪及長(zhǎng)筒膠靴；戴白帽和小口罩(兩鼻翼與小口罩間用適量脫脂棉填充)或N95口罩；扎三角頭巾；穿外隔離衣（偏衫）；戴20～24層的紗布大口罩或?yàn)V材口罩；戴醫(yī)用手術(shù)手套，必要時(shí)外面套細(xì)線手套；進(jìn)行已知毒菌動(dòng)物接種、解剖或菌種開(kāi)封等工作應(yīng)戴有機(jī)玻璃面罩或眼鏡，以防操作時(shí)細(xì)菌濺入眼內(nèi)或臉部裸露皮膚。CompanyLogo參考答案-4鼠疫尸體的取材注意事項(xiàng)取材前應(yīng)作好解剖器材、場(chǎng)所選擇和尸體處理的準(zhǔn)備。以無(wú)菌手續(xù)采取肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結(jié)等，分別置于滅菌平皿或試管內(nèi)保存。尸體有腐敗跡象時(shí)，必須取長(zhǎng)骨材料。如不能解剖，可行局部取材。用腰椎穿刺器按淋巴結(jié)、心、肝、脾及肺的順序穿刺采取組織，分別保存于滅菌試管內(nèi)，尸體腐敗時(shí)可穿刺取骨髓。CompanyLogo參考答案-5鼠疫尸體的處理鼠疫尸體要嚴(yán)格消毒，以5%來(lái)蘇兒液噴霧。口、鼻、耳、肛門(mén)、陰道等以5%來(lái)蘇兒浸泡的棉球堵塞，再用5%來(lái)蘇兒浸泡的布單包纏后，用專(zhuān)用車(chē)送去火化，或在遠(yuǎn)離住宅區(qū)和水源的地方利用自行設(shè)計(jì)搭建的火化爐或火化木柴堆中火化?；鸹獰苫覡a，然后用土掩埋，深埋于2.5m的坑中。尸體存放處要先撒生石灰，尸體運(yùn)走后立即埋好。裝殮護(hù)送尸體人員，均需帶口罩，穿防護(hù)服裝，事后徹底消毒。CompanyLogo診斷進(jìn)展-5在當(dāng)?shù)卣驼{(diào)查組的努力下，死亡者家屬全部接受了專(zhuān)家組的建議。調(diào)查組負(fù)責(zé)解剖尸體的專(zhuān)業(yè)人員在嚴(yán)格的防護(hù)后，逐一挖出已經(jīng)土葬的尸體，按照操作規(guī)范，對(duì)6具尸體（首例天葬，無(wú)法取樣），分別采取了肝、脾、肺、心血及有可疑病理改變的淋巴結(jié)，置于試管內(nèi)保存，指定專(zhuān)人送州CDC做實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)對(duì)土葬的環(huán)境進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒，對(duì)尸體進(jìn)行了焚燒處理CompanyLogo6死亡病例的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果一覽表*淋巴、心、肝、脾、骨髓等CompanyLogo問(wèn)題16：7例死亡病人的最后診斷？CompanyLogo參考答案6例為確診肺鼠疫死亡病例，1例沒(méi)有找到直接的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，只能診斷為可能的肺鼠疫病人。CompanyLogo診斷進(jìn)展-6省州縣專(zhuān)家組最后診斷此次M村事件為肺鼠疫暴發(fā)確診病人14例，死亡6例，病死率為43%發(fā)現(xiàn)可能病例1例，死亡1例CompanyLogo診斷進(jìn)展-7此次M村鼠疫暴發(fā)的原因：當(dāng)?shù)睾但H間鼠疫疫情嚴(yán)重而波及人間出現(xiàn)肺鼠疫暴發(fā)，然后通過(guò)人與人的接觸傳播，引起該地肺鼠疫暴發(fā)。CompanyLogo診斷進(jìn)展-8根據(jù)專(zhuān)家組的確診意見(jiàn)，當(dāng)?shù)谻DC通過(guò)突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)報(bào)告系統(tǒng)，對(duì)該事件進(jìn)行了修正報(bào)告CompanyLogo第四部分疫情的控制與評(píng)價(jià)教學(xué)建議：閱讀、講座為主，時(shí)間為60～80分鐘。重點(diǎn)是鼠疫現(xiàn)場(chǎng)處置的基本原則，包括病人救治、隔離、疫源地范圍的確定，隔離的時(shí)間等。

CompanyLogo一、疫情確認(rèn)前的措施-110月6日調(diào)查組到M村，核實(shí)為不明原因急性死亡后，為了防止疫情擴(kuò)散，立即通知：死者家屬暫時(shí)不參加人群聚集的活動(dòng)再出現(xiàn)不明原因死亡，不能舉行葬禮CompanyLogo一、疫情確認(rèn)前的措施-210月7日，當(dāng)調(diào)查組懷疑該事件可能為肺鼠疫或肺炭疽后，立即建議村委會(huì)立即發(fā)出緊急通知：要求現(xiàn)癥病人和病人的直接接觸者必須就地隔離、不能外出，不能參加人群聚集的活動(dòng)，也不能與其他人接觸。CompanyLogo一、疫情確認(rèn)前的措施-310月9日，省CDC在接到可疑肺鼠疫和肺炭疽的疫情報(bào)告后，立即：派出流行病和地病防治專(zhuān)業(yè)人員前往現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)病人的隔離治療、疫情的調(diào)查處理工作。CompanyLogo二、疫情確認(rèn)后進(jìn)一步采取了以下措施-110月12日，由省衛(wèi)生廳分管廳長(zhǎng)帶隊(duì)，由省疾控和地病專(zhuān)業(yè)人員組成的10人調(diào)查組前往現(xiàn)場(chǎng)，和州、縣專(zhuān)業(yè)一起組成聯(lián)合疫情調(diào)查控制組前往M村，進(jìn)一步開(kāi)展了針對(duì)鼠疫疫情的規(guī)范性控制措施。CompanyLogo二、疫情確認(rèn)后進(jìn)一步采取了以下措施-210月14日，省分管副廳長(zhǎng)率領(lǐng)省政府工作組到達(dá)L縣后，省衛(wèi)生廳工作組根據(jù)省、州、縣工作組疫情處理聯(lián)席會(huì)議的安排部署，明確責(zé)任，規(guī)范工作程序，分工負(fù)責(zé)，指導(dǎo)疫區(qū)處理工作有序進(jìn)行。設(shè)立了G鄉(xiāng)M村現(xiàn)場(chǎng)工作組領(lǐng)導(dǎo)小組，由省地防所專(zhuān)家負(fù)責(zé)開(kāi)展流行病學(xué)線索調(diào)查，指導(dǎo)并積極協(xié)助進(jìn)行現(xiàn)癥病人的治療，進(jìn)行死亡人員尸體解剖及焚燒處理，實(shí)施隔離人員的醫(yī)學(xué)觀察和疫區(qū)群眾健康教育及終末消毒。在省、州、縣三級(jí)現(xiàn)場(chǎng)工作人員的努力下，疫情現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理有條不紊地進(jìn)行。CompanyLogo問(wèn)題17：到現(xiàn)場(chǎng)要做好哪些物資準(zhǔn)備？CompanyLogo參考答案-1根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂颦h(huán)境條件：10月中旬，零下8度。草原，有大雪。普通個(gè)人用品個(gè)人防護(hù)：隔離衣褲、口罩（大小口罩）、帽子、防蚤襪、雨靴、后開(kāi)口白大衣、三角巾、手套。防寒：羽絨服、防目鏡、棉帽。食品：（現(xiàn)場(chǎng)工作人員、大小隔離圈內(nèi)所有的群眾均是需求人群）。最好是：熟食；牛奶、餅干、方便面。氧氣（高原地區(qū)）發(fā)電機(jī)：寫(xiě)資料、病人的觀察治療CompanyLogo參考答案-2治療病人的藥物和器械抗菌素：鏈霉素.針劑、口服（盒裝或瓶裝）輸液：葡萄糖、生理鹽水、氨基酸（瓶裝）搶救藥品控制疫情：藥物、器械預(yù)防服藥:磺胺類(lèi)、土霉素、四環(huán)素等消毒、殺蟲(chóng)、滅蚤的藥物和器械CompanyLogo參考答案-3尸體處理物品：解剖：器械、采樣的器械、試劑、個(gè)人防護(hù)焚燒尸體的：油（煤油、汽油、柴油）、木柴等。（該地沒(méi)有火葬場(chǎng)）其他：

計(jì)算物資需要量時(shí)，要充分考慮馬和牛托運(yùn)時(shí)的損耗，有1/3的物資，可能在托運(yùn)中被損耗衛(wèi)星電話，保證與外界通訊聯(lián)系CompanyLogo三、病人的隔離治療-18例肺鼠疫現(xiàn)癥病人，7例居住在自家?guī)づ駜?nèi)，1例在縣醫(yī)院隔離治療。問(wèn)題18：如何對(duì)鼠疫病例實(shí)施隔離治療？CompanyLogo參考答案-1治療：肺鼠疫病人如不及時(shí)隔離治療，病死率可達(dá)100％．若搶救及時(shí)，絕大多數(shù)能夠治愈，并且不留后遺癥。治療原則：及時(shí)治療，減少死亡。正確用藥，提高療效，精心護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)。消毒隔離，防止傳播。鏈霉素是首選，其次廣譜抗菌素?；前奉?lèi)藥物藥物作為輔助治療后預(yù)防性投藥。CompanyLogo參考答案-2隔離對(duì)鼠疫病人進(jìn)行嚴(yán)格的隔離治療。如果病人較少，可就地隔離，在病人家進(jìn)行治療若病人較多，應(yīng)建立臨時(shí)隔離病院，將病人收入醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。CompanyLogo參考答案-3隔離病院的要求隔離病院需建立在城鎮(zhèn)或村屯的一角距人口居住區(qū)較遠(yuǎn)的地方，以孤立的處所為宜防止同其他居民接觸。所用房屋必須進(jìn)行徹底消毒、滅蟲(chóng)、滅鼠，達(dá)到無(wú)鼠、無(wú)蟲(chóng)同時(shí)搬出不必要的物品。CompanyLogo參考答案-4病院應(yīng)設(shè)有衛(wèi)生處置室腺（肺）鼠疫、重癥病人和疑似病人的病室工作人員值班室應(yīng)規(guī)定定期的消毒日，定期進(jìn)行滅菌、滅蚤、滅鼠。CompanyLogo參考答案-5患者的食具應(yīng)及時(shí)消毒。首選煮沸消毒10min～30min，或流通蒸汽消毒30min～60min。也可用0.5%過(guò)氧乙酸溶液，或250mg/L～500mg/L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡30min后，再用清水洗凈。CompanyLogo參考答案-6患者的排泄物、嘔吐物：稀薄的排泄物或嘔吐物，每1000ml可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2000ml，攪勻放置2h。無(wú)糞的尿液每1000ml加入干漂白粉5g或次氯酸鈣1.5g或10000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液100ml混勻放置2h。成形糞便不能用干漂白粉消毒，可用20%漂白粉乳劑（含有效氯5%），或50000mg/L有效氯含氯消毒劑溶液2份加于1份糞便中，混勻后，作用2h。CompanyLogo參考答案-7病人入院、出院的處理鼠疫病人入院首先做好初步消毒對(duì)心臟衰竭病人，可先注射強(qiáng)心劑，然后護(hù)送入院肺鼠疫及其可疑病人，應(yīng)戴口罩備痰盒（內(nèi)裝消毒劑），途中禁止拋廢物CompanyLogo參考答案-8途中可能發(fā)生危險(xiǎn)的，應(yīng)就地?fù)尵茸o(hù)送車(chē)輛到達(dá)目的地后，對(duì)車(chē)上所有的物品要徹底消毒先將病人送入衛(wèi)生處置室，脫下衣服，掛牌登記，消毒，清洗，保管，全身用碘伏擦澡（重癥者可做臨床處理），皮膚破潰處粘好膠布再擦澡，然后換上病人專(zhuān)用服裝和鞋，送入病室。CompanyLogo參考答案-9各型病人應(yīng)分別隔離。肺鼠疫、腺鼠疫病人必須單獨(dú)處理，單一病房。用過(guò)的病房及其一切物品必須嚴(yán)密消毒后再用。鼠疫病人治愈，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生處置后，穿上自己帶的經(jīng)過(guò)消毒的衣服，方可出院。CompanyLogo參考答案-10病愈出院標(biāo)準(zhǔn)體溫恢復(fù)正常一般癥狀消失外咳痰及咽部分泌物連續(xù)3次以上（每3日1次）檢菌陰性。CompanyLogo對(duì)病人的隔離治療-2省州縣現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查處理專(zhuān)家組制定了對(duì)病人的隔離治療措施：首選鏈霉素及廣譜抗生素對(duì)鼠疫病人進(jìn)行治療。對(duì)7例在家中的病人，與家中其他人分帳蓬隔離治療，醫(yī)務(wù)人員在病家附近搭建臨時(shí)帳篷住下來(lái)，負(fù)責(zé)對(duì)病例的治療CompanyLogo對(duì)病人的隔離治療-3對(duì)1例在縣醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的病人，由于縣醫(yī)院門(mén)診量大，沒(méi)有1個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域隔離肺鼠疫病人，因此，現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)家組決定將病人轉(zhuǎn)移到距離縣城最近的鄉(xiāng)衛(wèi)生院隔離，因?yàn)樵撔l(wèi)生院相對(duì)獨(dú)立，便于隔離。CompanyLogo問(wèn)題19：轉(zhuǎn)運(yùn)肺鼠疫病人的條件、注意事項(xiàng)？CompanyLogo參考答案通常情況下，鼠疫病人應(yīng)就地?fù)尵?。從有利于救治、隔離等方面考慮，可在保證病人生命安全、嚴(yán)密防護(hù)的情況下轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)：專(zhuān)車(chē)、人員嚴(yán)格防護(hù)路途搶救設(shè)備齊全病人戴口罩病人的排泄物、痰液嚴(yán)格消毒處理CompanyLogo轉(zhuǎn)運(yùn)病人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移病人的醫(yī)務(wù)人員和工作人員均做好最嚴(yán)密防護(hù)的準(zhǔn)備，同時(shí)給病人準(zhǔn)備了痰盂裝病人的痰液，有專(zhuān)職醫(yī)生監(jiān)測(cè)病人的身體狀況。到達(dá)該鄉(xiāng)醫(yī)院后，將病人送進(jìn)隔離病房對(duì)運(yùn)送病人的車(chē)，進(jìn)行徹底消毒。對(duì)病人的痰液進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。運(yùn)送病人的同時(shí)，向該鄉(xiāng)醫(yī)院配備了必要的搶救治療藥品和器械。CompanyLogo四、劃定大小隔離圈問(wèn)題20：如何確定隔離圈？CompanyLogo參考答案-1小隔離圈：一般以鼠疫患者住處為中心，將其周?chē)赡鼙晃廴镜泥徤?帳篷)劃為小隔離圈(一般一個(gè)或相鄰的幾個(gè)庭院)。小隔離圈內(nèi)設(shè)隔離病房。根據(jù)具體情況對(duì)小隔離圈內(nèi)的原居住人員實(shí)行隔離觀察，進(jìn)行預(yù)防性治療，非有關(guān)人員禁止出入。CompanyLogo參考答案-2大隔離圈如果需要，以發(fā)生病人的住宅為中心，將所在村屯或街道的一部或全部劃為大隔離圈。牧區(qū)則以病人的住宅(相鄰帳篷)及其附近常有人來(lái)往的住地(一般1-2km)劃為大隔離圈。大隔離圈內(nèi)的人員可進(jìn)行有組織的生產(chǎn)活動(dòng)(禁止集會(huì)等集體活動(dòng))，但不準(zhǔn)去外地。CompanyLogo三、劃定大小隔離圈-1通過(guò)詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)15例病人的密切接觸者有216人，病人主要分布于M村，密切接觸者則分布于3個(gè)地區(qū)：M村及其毗鄰的D村和J鄉(xiāng)（主要是私自跑到縣城就醫(yī)的病人的接觸者）CompanyLogo劃定大小隔離圈-2省、州、縣立即組成聯(lián)合疫情調(diào)查控制組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，病例和接觸者的分布狀況，迅速確定了大小隔離圈和警戒圈CompanyLogo劃定大小隔離圈-31、小隔離圈：以死者小娟、小紅和患者老西居住的房屋為中心將其周?chē)暗泥徤釀潪?個(gè)小隔離圈。小紅的丈夫在縣醫(yī)院居住過(guò)的病房也劃為小隔離圈2、大隔離圈：以第一死者老丁居住地為起點(diǎn)，西自求尼優(yōu)昂，東至肅保松多，南北以山為界劃為大隔離圈。將肺鼠疫患者隔離治療的衛(wèi)生院院墻以?xún)?nèi)整個(gè)衛(wèi)生院劃為大隔離圈。CompanyLogo三、劃定大小隔離圈-43、警戒圈的劃定：以小娟家的秋季草場(chǎng)為中心，西自勃拉山，東自新日尕吉拉山，東北自格作拉山，北自瓦牛拉山，南自加瓦多卡山的范圍劃為警戒圈。CompanyLogo問(wèn)題21：對(duì)隔離圈采取什么措施？CompanyLogo隔離圈內(nèi)的措施-1對(duì)密切接觸者的措施：隔離圈內(nèi)的密切接觸者，必須與病人分帳蓬居住；隔離圈外的密切接觸者，就地隔離。對(duì)所有的密切接觸者，要建立一覽表，隔離醫(yī)學(xué)觀察9天。觀察期間，限制行動(dòng)，每天測(cè)體溫2次，服藥三天。服藥必須做到“送藥到手，看服下肚”。CompanyLogo隔離圈內(nèi)的措施-2對(duì)隔離圈內(nèi)的其他健康人的措施小隔離圈內(nèi)的健康人，限制活動(dòng)大隔離圈內(nèi)的健康人，可進(jìn)行有組織的生產(chǎn)活動(dòng)(禁止集會(huì)等集體活動(dòng))，但不準(zhǔn)去外地對(duì)他們?nèi)繉?shí)施9天的醫(yī)學(xué)觀察。每天測(cè)體溫2次。服預(yù)防藥（磺胺類(lèi)、土霉素、四環(huán)素等）3天。CompanyLogo隔離圈內(nèi)的措施-3對(duì)環(huán)境的消毒措施對(duì)病人的衣物，要求進(jìn)行滅蚤和消毒處理?？捎谜魵狻⒔莼蜓暨M(jìn)行消毒對(duì)病房的消毒：隔離病人的病房或帳篷，要進(jìn)行隨時(shí)地消毒處理對(duì)大小隔離圈的消毒：在小隔離圈內(nèi)實(shí)施全面消毒，污染嚴(yán)重的密閉場(chǎng)所還應(yīng)用甲醛等薰蒸消毒。貴重電器可用75%酒精擦拭表面。食具煮沸消毒。食品和糧食宜用炒、煮、暴曬等辦法消毒?；颊叩呐判刮?，用漂白粉消毒后掩埋。垃圾焚燒掩埋。CompanyLogo隔離圈內(nèi)的措施-4滅蚤、滅鼠對(duì)大小隔離圈內(nèi)進(jìn)行徹底地環(huán)境滅蚤(包括鼠洞滅蚤)。對(duì)貓、狗要栓養(yǎng)和滅蚤處理一般禁用器械捕鼠，防止疫鼠污染和疫蚤游離應(yīng)選用高效滅鼠藥物滅鼠搞好環(huán)境衛(wèi)生、清理環(huán)境，注意個(gè)人衛(wèi)生。CompanyLogo隔離圈內(nèi)的措施-5宣傳教育嚴(yán)禁私自捕獵旱獺發(fā)現(xiàn)自斃旱獺時(shí)，及時(shí)報(bào)告，絕對(duì)禁止剝皮牧民出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，主動(dòng)向巡視醫(yī)生或體檢醫(yī)生報(bào)告不外出接觸他人同時(shí)向牧民宣傳鼠疫的臨床表現(xiàn)、傳染來(lái)源、自我防護(hù)等知識(shí)。CompanyLogo問(wèn)題22：該疫區(qū)需要封鎖嗎？封鎖需要什么法律手續(xù)？實(shí)施交通檢疫的原則、批準(zhǔn)和解除的批準(zhǔn)權(quán)限、檢疫的具體措施？CompanyLogo參考答案-1封鎖定為鼠疫后，根據(jù)鼠疫類(lèi)型、流行強(qiáng)度及發(fā)展趨勢(shì)等疫區(qū)具體情況，必要時(shí)經(jīng)省級(jí)以上政府批準(zhǔn)，采取疫區(qū)封鎖措施。本次疫情為肺鼠疫，疫情發(fā)展較快，病死率高，又出現(xiàn)病人過(guò)私自外出情況，為了有效地控制疫情擴(kuò)散，需要對(duì)疫區(qū)實(shí)施封鎖。CompanyLogo參考答案-2由該縣縣長(zhǎng)擔(dān)任指揮長(zhǎng)的現(xiàn)場(chǎng)疫情調(diào)查處理指揮部，由州政府呈報(bào)，經(jīng)省級(jí)政府批準(zhǔn)，對(duì)疫區(qū)實(shí)施了封鎖。由當(dāng)?shù)毓不蛭渚唧w執(zhí)行封鎖任務(wù)。封鎖后的疫區(qū)，除進(jìn)行疫情調(diào)查處理的工作人員外，任何車(chē)輛、行人，不能進(jìn)入該村；該村任何人、物不能出該村CompanyLogo參考答案-3交通