冠脈造影支架術(shù)

冠脈造影及支架置入術(shù)的護(hù)理

弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科曹愛敏心血管病是全球死亡的首要原因全死因中心血管疾病死亡占50%發(fā)達(dá)國家死亡中近50%是死于心血管疾病發(fā)展中國家死亡中25%歸因于心血管疾病全球死因順位的前兩位均是心血管疾病冠心病的定義

冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣斑塊增生或合并血栓形成造成管腔阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血或梗塞的一種心臟病。臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭甚至心臟驟停等冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展過程Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved.

各種致動(dòng)脈硬化冠心病危險(xiǎn)因素均在上升高血壓缺少鍛煉飲酒過量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu)動(dòng)脈硬化（冠心?。┪ｋU(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高血壓高膽固醇血癥吸煙糖尿病家族史等動(dòng)脈硬化（冠心?。┪ｋU(xiǎn)因素冠心病相關(guān)的新危險(xiǎn)因子生活方式改變體力活動(dòng)減少精神緊張超重環(huán)境因素炎癥

冠心病治療主要有內(nèi)科治療和介入治療。冠脈支架植入（PCI）是心絞痛和心肌梗塞實(shí)施血管再通的重要治療手段，此項(xiàng)技術(shù)開始于上個(gè)世紀(jì)70年代，我院從2003年開展了此項(xiàng)技術(shù)，到目前為止成功完成了冠脈造影1100余例，其中近600例行支架植入術(shù)。PCI相比冠脈旁路術(shù)，具有創(chuàng)傷小、病人康復(fù)快，與藥物治療相比，具有見效快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影。造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠(yuǎn)端血管。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈。造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。冠狀動(dòng)脈血管造影系統(tǒng)冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖冠狀動(dòng)脈示意圖冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無血流TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI2級(jí)：經(jīng)過3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形+支架置入術(shù)（PCI）

指在冠狀動(dòng)脈造影確診冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%后根據(jù)情況進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。是經(jīng)右(左)側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在X線透視下將前端帶有球囊的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈的病變部位，用8~16個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊30~60秒，將狹窄病變擴(kuò)張，從而達(dá)到改善心肌血供，緩解癥狀的目的。狹窄病變由氣囊擴(kuò)張后40%的病變會(huì)發(fā)生再狹窄，部分病人會(huì)發(fā)生急性冠脈閉塞而導(dǎo)致急性心肌梗塞或死亡。所以在擴(kuò)張血管完畢后，需再用冠脈內(nèi)支架將病變永久撐開。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)接受血管成形術(shù)為緊急PCI，經(jīng)內(nèi)科積極治療2~3天后再行PCI稱延緩PCI冠脈造影左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)絲進(jìn)入過程支架送入支架植入 冠脈造影異常及支架植入圖1冠脈造影異常及支架植入圖2冠脈造影異常及支架植入圖3冠脈造影異常及支架植入圖4謝x男71歲反復(fù)陣發(fā)性胸痛2周多次EKG正常住院時(shí)背部疼痛查EKG示V1-V4ST段抬高一過性很快恢復(fù)提示為變異性心絞痛LAD中段90%狹窄郭xx女63歲靜息狀態(tài)下反復(fù)心前區(qū)疼痛一月EKG示V1-V4ST段壓低0.1-0.2MV。CAG示LAD中段次全閉塞術(shù)后出現(xiàn)低血壓急診B超示腹膜后血腫輸血1200ml后病情穩(wěn)定術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥的防治冠脈造影及支架植入術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查如出凝血時(shí)間、肝腎功能、血型、胸片、心電圖等心理應(yīng)對(duì)指導(dǎo)皮膚準(zhǔn)備碘過敏實(shí)驗(yàn)術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那鈉0.1，非那根12.5mg，靜脈注射地塞米松10mg,靜滴NS500ml+雷尼替丁100mg術(shù)前2小時(shí)禁食，排空膀胱尿液。評(píng)估病情，置入支架者術(shù)前常規(guī)口服波立維300mg或泰嘉75mg和阿斯匹林300mg術(shù)中配合

巡回護(hù)士：保證左上肢輸液通道暢滴配置好肝素液、硝酸甘油、多巴胺、利多卡因、心肺復(fù)蘇藥等備好除顫儀、臨時(shí)起搏器、心包穿刺包等嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓、心率、心電波形術(shù)中出現(xiàn)胸悶、胸痛，立即吸氧、口含消心痛、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油準(zhǔn)確記錄肝素首次給予量，每隔1小時(shí)追加肝素1000U

器械護(hù)士：檢查完善搶救器械和藥品準(zhǔn)備不同型號(hào)的造影、導(dǎo)影導(dǎo)管和導(dǎo)絲備好各種球囊、支架鋪無菌手術(shù)器械臺(tái)詳細(xì)記錄術(shù)中用藥和器材密切觀察病人術(shù)中病情變化術(shù)后護(hù)理立即進(jìn)入CCU病房進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，q1/4h監(jiān)測心律、心率、血壓，觀察臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)ECG及心肌酶變化常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前對(duì)比術(shù)后2小時(shí)內(nèi)攝入量和飲水量不得少于2000ml，以防止發(fā)生低血容量性暈厥和造影劑腎病，對(duì)導(dǎo)尿者可對(duì)尿路起到自凈作用，防止尿路感染觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和造影劑不良反應(yīng)觀察傷口：采用“十”繃帶包扎法，用1kg沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)24小時(shí)，起床時(shí)應(yīng)用食中指按壓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后靜脈肝素化，用NS500+肝素鈉12500U靜滴維持24小時(shí)，局部肝素鹽水沖鞘，口服波立維或泰嘉，皮下注射速避凝靜滴肝素期間q4h監(jiān)測ACT（活化凝血時(shí)間測定），密切觀察皮膚、牙齦出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血和消化道出血的先兆癥狀，女性患者應(yīng)注意月經(jīng)量橈動(dòng)脈穿刺患者，彈力繃帶包扎，每隔1小時(shí)減壓一次，注意觀察指端血運(yùn)情況術(shù)后4小時(shí)監(jiān)測ACT<150秒后，積極配合醫(yī)師拔除動(dòng)脈鞘，備好阿托品、多巴胺，密切觀察迷走反射反應(yīng)冠脈造影及支架植入術(shù)后并發(fā)癥防治

心律失常以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動(dòng)脈壓異常時(shí)推注造影劑；心動(dòng)過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器；

急性心肌梗死（AMI）

由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)尖端切忌插入過深

栓塞：常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動(dòng)脈等。處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時(shí)冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動(dòng)、靜脈血。預(yù)防:肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)用“J”型導(dǎo)絲引路。

猝死

發(fā)生率1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。造影劑反應(yīng)

皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必要時(shí)加快輸液速度。穿刺局部血管并發(fā)癥出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)