2023兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的麻醉管理（全文）

2023兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的麻醉管理（全文）摘要近年來(lái)，兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)迅速發(fā)展。其中，兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡順應(yīng)現(xiàn)代舒適化醫(yī)療的需求，為越來(lái)越多的患兒及其家長(zhǎng)所接受。兒童及嬰幼兒具有特殊的生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，該文闡述了兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)麻醉方法的選擇，及圍手術(shù)期管理策略要點(diǎn)、麻醉相關(guān)并發(fā)癥的處理等，有助于兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的普及和安全開(kāi)展。關(guān)鍵詞兒童；無(wú)痛；消化內(nèi)鏡；麻醉20世紀(jì)80年代，兒童消化內(nèi)鏡開(kāi)始被應(yīng)用于臨床[1],經(jīng)過(guò)30余年的發(fā)展，兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用[2],兒童消化內(nèi)鏡學(xué)成為了一門新興學(xué)科。兒童（尤其是嬰幼兒）由于其特殊的生理心理特征，對(duì)消化內(nèi)鏡診療的配合度差，且兒童胃腸腔道狹窄、內(nèi)鏡操作困難、風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)成人明顯增高，推薦在鎮(zhèn)靜/麻醉下進(jìn)行。鑒于兒童消化道疾病譜、內(nèi)鏡診療方式、手術(shù)體位、相關(guān)并發(fā)癥及氣道發(fā)育等都具有自身的特異性，為保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，本文結(jié)合筆者自身經(jīng)驗(yàn)，就兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療麻醉管理的要點(diǎn)作一闡述，助力兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡在全國(guó)范圍的普及和開(kāi)展。1兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療發(fā)展現(xiàn)狀成人消化內(nèi)鏡領(lǐng)域興起的各種新的微創(chuàng)診療技術(shù)，近年來(lái)在兒科臨床中也逐漸應(yīng)用，如單/雙氣囊小腸鏡［3］、消化內(nèi)鏡隧道技術(shù)［4-61內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)［7-8］,內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)等［9L兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的特殊階段，與成人相比，其胃腸腔道小且壁薄，操作風(fēng)險(xiǎn)較成人明顯增高［3,10］;而且兒童消化系統(tǒng)疾病譜與成人相比有差異［11］,可能存在各種先天性消化道畸形，如兒童膽胰疾病、幽門肥厚等，因此，兒科消化內(nèi)鏡醫(yī)師不但要掌握內(nèi)鏡操作的技術(shù)要點(diǎn)，還需要掌握影像學(xué)、小兒外科學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，確保兒科消化內(nèi)鏡診療操作的安全及規(guī)范化［2-3L在兒童消化內(nèi)鏡發(fā)展過(guò)程中，麻醉醫(yī)師的作用無(wú)可替代。兒童消化內(nèi)鏡診療推薦在鎮(zhèn)靜/麻醉下進(jìn)行，以更好地保障患兒安全、防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［12-13］,避免患兒在接受普通消化內(nèi)鏡診療時(shí)可能帶來(lái)的心理陰影、不良體驗(yàn)及潛在可能的長(zhǎng)期影響［14近年來(lái)，隨著人們健康意識(shí)水平的提高和對(duì)舒適化醫(yī)療的追求，成人無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療所占比例越來(lái)越高［15］,而兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的現(xiàn)狀還不甚令人滿意。以筆者所在的西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院為例，2021年其消化內(nèi)鏡中心選擇無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療者占比約70%，全國(guó)范圍內(nèi)兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡的比例則可能更低，分析原因主要包括以下幾點(diǎn)：(1)家長(zhǎng)擔(dān)心麻醉的安全性以及對(duì)患兒大腦發(fā)育有無(wú)影響；(2)增加醫(yī)療費(fèi)用及在院時(shí)間；(3)兒科麻醉醫(yī)生資源不足，工作強(qiáng)度大等。2兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的麻醉管理要點(diǎn)?隨著我國(guó)兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的迅速發(fā)展，實(shí)施消化內(nèi)鏡的患兒年齡范圍覆蓋了新生兒至各年齡段兒童，兒童消化內(nèi)鏡已由單純性診斷工具逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樵\治T本的先進(jìn)手段，由于兒童生理心理的特殊性，兒童無(wú)痛內(nèi)鏡的圍術(shù)期麻醉管理也具有其特殊性。兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉方法的選擇兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療麻醉方法的選擇應(yīng)遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患兒消化內(nèi)鏡診療的目的，麻醉醫(yī)師與消化內(nèi)鏡醫(yī)師及患兒家長(zhǎng)充分溝通后，由麻醉醫(yī)師選擇適合的鎮(zhèn)靜/麻醉方式及用藥。需要注意的是，單一鎮(zhèn)靜藥物（如丙泊酚）鎮(zhèn)靜劑量下幾乎無(wú)鎮(zhèn)痛作用，而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果所需的藥物用量會(huì)使鎮(zhèn)靜程度偏深甚至影響呼吸；鎮(zhèn)靜藥物復(fù)合鎮(zhèn)痛藥物，可減少鎮(zhèn)靜藥物用量，恢復(fù)時(shí)間更短[16];口咽部的表面麻醉亦可減輕胃鏡通過(guò)口咽部引起的刺激[17]?,減少麻醉藥物用量。胃鏡檢查幼兒及學(xué)齡期兒童行無(wú)痛胃鏡檢查可選用不插管靜脈（或靜吸）復(fù)合全身麻醉，操作過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒呼吸和循環(huán)情況。青春期患兒生理功能與成人類似，可選擇在中-深度鎮(zhèn)靜下行無(wú)痛胃鏡檢查。新生兒及嬰兒行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，由于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對(duì)其呼吸功能影響大，呼吸抑制及反流誤吸發(fā)生機(jī)率較高，應(yīng)選擇氣管插管全身麻醉。結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查是診斷腸道疾病的重要方法之一，但術(shù)中鏡身牽拉腸壁、腸腔內(nèi)充氣等操作刺激較胃鏡大且時(shí)間較長(zhǎng)，故兒童無(wú)痛腸鏡檢查多選用不插管靜脈（或靜吸）復(fù)合全身麻醉或氣管插管（或喉罩）全身麻醉。消化道異物取出術(shù)需根據(jù)患兒一般情況、吞食異物性質(zhì)、時(shí)間、嵌頓部位及操作者熟練程度來(lái)選擇麻醉方法及用藥。若為吞食時(shí)間短、無(wú)腐蝕性、圓鈍的異物可選用不插管靜脈(或靜吸)復(fù)合全身麻醉；若為尖銳、具腐蝕性、有穿孔可能的異物，或?qū)δ挲g小于1歲的患兒均應(yīng)選用氣管插管全身麻醉。其他操作時(shí)間較長(zhǎng)、診療過(guò)程復(fù)雜的兒童消化內(nèi)鏡診療手術(shù)如活動(dòng)性上消化道出血內(nèi)鏡下止血、食管狹窄擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開(kāi)術(shù)(peroralendoscopicmyotomy,POEM\經(jīng)口內(nèi)鏡下幽門肌切開(kāi)術(shù)(G-POEM)、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)、經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡檢查及小腸鏡下息肉切除術(shù)等，反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高，均應(yīng)在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行。兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的麻醉管理要點(diǎn)兒童消化系統(tǒng)疾病常會(huì)引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、吸收障礙，可導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩；若為先天性消化道畸形，常為胚胎發(fā)育障礙，可合并其他系統(tǒng)畸形，如先天性心臟病、氣道發(fā)育異常、脊柱四肢及泌尿系統(tǒng)畸形等。因此實(shí)施兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療時(shí)，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及關(guān)注點(diǎn)與成人有所不同。麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備為保障圍術(shù)期患兒安全，充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備十分重要。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查和輔助檢查，注意發(fā)現(xiàn)和辨別圍術(shù)期可能增加的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，包括困難氣道、呼吸系統(tǒng)疾病、過(guò)敏體質(zhì)、病理性肥胖、先天性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等情況,尤其關(guān)注是否有胃潴留或胃排空障礙。兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療麻醉前的輔助檢查包括血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸片、輸血前檢查等，有特殊疾病或合并癥的患兒則需根據(jù)病情進(jìn)行相關(guān)檢查。麻醉前準(zhǔn)備包括術(shù)前宣教、術(shù)前用藥、麻醉所需藥物及設(shè)備的準(zhǔn)備。兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療術(shù)前通常禁食固體食物8h,配方奶6h,母乳4h,禁水及清飲料2h;但上消化道梗阻、胃排空障礙、胃食管反流等特殊患兒，應(yīng)延長(zhǎng)禁飲食時(shí)間，術(shù)前給予胃腸減壓。術(shù)中監(jiān)測(cè)在實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉的過(guò)程中，需要對(duì)患兒進(jìn)行持續(xù)觀察和監(jiān)測(cè)，包括觀察患兒皮膚顏色/唇色、呼吸頻率和幅度，常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）等生命體征；實(shí)施氣管插管（或喉罩）全身麻醉的患兒需監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳（PETC02）,PETC02較SpO2在檢測(cè)通氣不足方面更加敏感[18],更易發(fā)現(xiàn)呼吸減弱或呼吸暫停的發(fā)生；嬰幼兒（尤其是新生兒）體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)育不健全，體溫易隨環(huán)境溫度而改變，必須行體溫監(jiān)測(cè)并提供保暖措施。兒童消化內(nèi)鏡診療實(shí)施時(shí)多采用側(cè)臥位，而內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）則在俯臥位或側(cè)俯臥位下進(jìn)行，特殊體位可對(duì)皮膚、皮下組織、神經(jīng)形成壓迫，對(duì)呼吸、循環(huán)功能均會(huì)造成影響，術(shù)前即需要做好防護(hù)，可在患兒身下墊軟枕，給胸前區(qū)及腹部留有空間，減輕對(duì)胸腹的壓迫，減少低氧血癥的發(fā)生，也可降低因胸腹器官受壓引起回心血量減少導(dǎo)致的低血壓。術(shù)后復(fù)蘇實(shí)施鎮(zhèn)靜/麻醉操作結(jié)束的患兒需在麻醉恢復(fù)室觀察30min以上，麻醉恢復(fù)室應(yīng)配備麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士，麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)師觀察患兒狀態(tài)，負(fù)責(zé)病情監(jiān)護(hù)、記錄，觀察患兒心率、呼吸、血壓、SpO2等生命體征，對(duì)給予氣管插管全身麻醉的患兒，還需關(guān)注肌松作用的消除，杜絕呼吸抑制、反流誤吸、墜床等不良事件的發(fā)生。兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療麻醉與內(nèi)鏡的合作要點(diǎn)麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師要保持良好溝通麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師的及時(shí)溝通、默契配合是內(nèi)鏡診療操作成功及減少對(duì)患兒損傷的必要條件。麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)前應(yīng)就患兒的一般情況、診療方式、預(yù)計(jì)診療時(shí)間等進(jìn)行溝通，以選擇最安全有效、對(duì)患兒生理干擾最小的鎮(zhèn)靜/麻醉方式。術(shù)中內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時(shí)和麻醉醫(yī)師溝通手術(shù)進(jìn)展情況，便于麻醉醫(yī)師調(diào)整麻醉深度，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。在終止操作之前，內(nèi)鏡醫(yī)師要盡可能吸除食管、胃或腸道內(nèi)的氣體和液體，以減少對(duì)患兒呼吸的影響。飽胃患兒行消化內(nèi)鏡手術(shù)的麻醉配合要點(diǎn)吞食高危特殊異物（如電池、磁鐵、尖銳異物等）的患兒，由于其病情變化快，臨床并發(fā)癥多,且并發(fā)癥的發(fā)生率與異物滯留時(shí)間呈正相關(guān)。這類患兒一旦來(lái)醫(yī)院就診,應(yīng)給予綠色通道，盡快完善必需的術(shù)前檢查和麻醉評(píng)估，盡早急診手術(shù)取出異物，術(shù)前需全面細(xì)致評(píng)估病情，必要時(shí)可在手術(shù)室內(nèi)與外科行聯(lián)合手術(shù)，酌情放寬禁食水時(shí)間［19］,按飽胃患兒進(jìn)行圍術(shù)期管理，但需注意，飽胃患兒在麻醉中發(fā)生反流誤吸而致吸入性肺炎的概率是擇期手術(shù)患兒的4~5倍［20I靜脈快速序貫誘導(dǎo)是飽胃患兒首選的誘導(dǎo)方式，氣管插管型號(hào)應(yīng)避免過(guò)細(xì)，套囊適量充氣，減少術(shù)中操作引起的微誤吸，手術(shù)結(jié)束后，需待患兒清醒、肌力完全恢復(fù)后方可拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)中關(guān)注指標(biāo)術(shù)中需密切關(guān)注氣道壓及PETCO2的變化。術(shù)中若氣道壓突然升高，PETCO2數(shù)值也升高,應(yīng)按順序判斷原因，首先要明確氣管導(dǎo)管有無(wú)打折、堵塞；其次要關(guān)注內(nèi)鏡醫(yī)生操作過(guò)程中是否注氣過(guò)多，致腹內(nèi)壓過(guò)高而影響通氣。在一些特殊消化內(nèi)鏡手術(shù)中，如食管狹窄切開(kāi)、POEM、G-POEM、小腸鏡下息肉切除術(shù)等，若術(shù)中突然出現(xiàn)PETCO2數(shù)值迅速升高，氣道壓力也同時(shí)升高,麻醉醫(yī)師應(yīng)高度警惕穿孔可能，及時(shí)提醒內(nèi)鏡醫(yī)生停止注氣，并使用鈦夾封閉穿孔。皮下氣腫及少量縱隔氣腫一般可不處理；若出現(xiàn)氣胸致低氧血癥者需立即行胸腔閉式引流術(shù)；腹腔積氣嚴(yán)重時(shí)可致潮氣量下降及血流動(dòng)力學(xué)改變，需行腹腔穿刺放氣。若術(shù)中出現(xiàn)氣道壓突然降低，PETCO2數(shù)值也降低甚至消失，潮氣量顯示不足時(shí)，應(yīng)立即檢查氣管導(dǎo)管位置，判斷氣管導(dǎo)管是否脫出，避免患兒缺氧。新生兒和低體重早產(chǎn)兒隨著醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，新生兒和低體重早產(chǎn)兒接受內(nèi)鏡診療的病例增多，這些患兒各器官發(fā)育尚不完全成熟，生理儲(chǔ)備功能低下，常伴有各種先天畸形，對(duì)手術(shù)麻醉的耐受能力差，并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高。術(shù)前盡量糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒,使血流動(dòng)力學(xué)狀況盡可能接近正常，PaO2、PaCO2維持在正常范圍,并需備齊專用于新生兒的麻醉器具、輸液泵以及監(jiān)測(cè)設(shè)備等。新生兒和低體重早產(chǎn)兒的消化內(nèi)鏡診療操作精細(xì)，為保障患兒安全，均需在氣管插管全身麻醉下完成。麻醉用藥可根據(jù)具體情況選擇吸入麻醉藥和（或）靜脈麻醉藥。圍術(shù)期為避免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，宜使用氧氣-空氣混合吸入，建議術(shù)中維持SpO2在0.91?0.96[21L新生兒和低體重早產(chǎn)兒麻醉期間易發(fā)生體溫下降，低體溫可導(dǎo)致低氧血癥、酸中毒、呼吸暫停及蘇醒延遲，故圍術(shù)期都應(yīng)予以體溫監(jiān)測(cè)并給予保暖措施。常見(jiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥及處理無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療中麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生主要受患者自身因素、操作因素及麻醉因素的影響。自身因素包括基礎(chǔ)疾病、年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)等；操作因素包括操作時(shí)長(zhǎng)、操作類型等；麻醉因素則包括患者接受麻醉/鎮(zhèn)靜后于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)的與麻醉藥物使用相關(guān)的一系列不良事件［22-24］,麻醉醫(yī)師應(yīng)熟練掌握兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療麻醉相關(guān)并發(fā)癥的處理。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥反流誤吸兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療在未行氣管插管麻醉時(shí)發(fā)生反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高。發(fā)生反流后應(yīng)立即吸引分泌物，使患兒處于頭低足高位右側(cè)臥位，必要時(shí)行氣管插管后機(jī)械通氣,避免患兒缺氧［25-26L2.4.1.2上氣道梗阻深度鎮(zhèn)靜或麻醉后，由于軟組織松弛可導(dǎo)致氣道梗阻無(wú)法有效通氣，應(yīng)立刻打開(kāi)氣道保障通氣，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣管［27］;麻醉深度過(guò)淺時(shí)胃鏡進(jìn)入咽喉部或患兒分泌物刺激喉部均可導(dǎo)致喉痙攣，應(yīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)處理［28L如果患兒SpO2持續(xù)降低，則應(yīng)給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)囑內(nèi)鏡醫(yī)師暫停內(nèi)鏡診療，行氣管內(nèi)插管或放置喉罩以保障患兒氣道通暢。呼吸抑制兒童無(wú)痛內(nèi)鏡診療時(shí)麻醉藥物相對(duì)過(guò)量或推注過(guò)快、患兒基礎(chǔ)心肺功能較差者容易發(fā)生呼吸抑制，應(yīng)加強(qiáng)呼吸頻率、潮氣量、氣道內(nèi)壓力、PETC02以及SpO2等監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)呼吸異常時(shí)及時(shí)予以呼吸輔助或控制呼吸［291242循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥麻醉藥物的作用和內(nèi)鏡診療時(shí)對(duì)植物神經(jīng)的刺激可能導(dǎo)致心律失常。如心率減慢，低于患兒年齡段安全范圍，可酌情靜脈注射阿托品0.01~0.02mg/kg,如無(wú)改善可重復(fù)給藥，心率減慢同時(shí)

伴有血壓下降，可使用麻黃堿單次靜脈注射以保證循環(huán)平穩(wěn)［26,30L3兒童無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療的思考與展望近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)/IX,加之借鑒成人內(nèi)鏡診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)也在迅速發(fā)展，兒童內(nèi)鏡下治療以及外科手術(shù)中內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用越來(lái)越廣泛［31L兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的快速發(fā)展，對(duì)麻醉也提出了更高的要求，兒童消化