外科護(hù)理學(xué)教案-營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

外科護(hù)理學(xué)教案_第七章養(yǎng)分支持病人的護(hù)理第七章養(yǎng)分支持病人的護(hù)理第一節(jié)概述其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分第三節(jié)腸外養(yǎng)分根本教材或參考教材《外科護(hù)理學(xué)》第四版主編曹偉人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的與要求把握養(yǎng)分不良的緣由、臨床表現(xiàn)和診斷。了解人體的根本養(yǎng)分代謝及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。把握腸內(nèi)養(yǎng)分的適應(yīng)癥和并發(fā)癥，生疏其賜予方法和護(hù)理。主要制劑、實(shí)施方式及各自優(yōu)缺點(diǎn)。第七章養(yǎng)分支持病人的護(hù)理第一節(jié)概述定義養(yǎng)分支持(nutritionalsupport，NS)是指在飲食攝入缺乏或不能的狀況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或供給人體必需的養(yǎng)分素。(nutritionalsupport，NS)NS2020世紀(jì)下半葉。1952Robert行鎖骨下靜脈插管1961Arvid脂肪乳劑1967-1969ScribnerSolassol人工胃腸1969Henry要素飲食養(yǎng)分支持(nutritionalsupport，NS)體的正常代謝及饑餓、創(chuàng)傷引起的代謝變化。根本飲食腸內(nèi)養(yǎng)分治療飲食管喂飲食腸外養(yǎng)分中心靜脈養(yǎng)分四周靜脈養(yǎng)分手術(shù)、創(chuàng)傷后三大養(yǎng)分素的代謝特點(diǎn)分解代謝增加合成代謝降低(一)糖代謝120g/d;肝糖原分解增加，空高血糖。(二)蛋白質(zhì)代謝生增加。氮的喪失與創(chuàng)傷大小、養(yǎng)分和年齡狀況有關(guān)。(三)脂肪代謝抑制其分解。蛋白質(zhì)EAANEAA(條件必需氨基酸)Gln退、細(xì)菌移位，脂肪肝。胞、組織修復(fù)愈合的能源。(BCAAEAA。訂正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸。人體測(cè)量體重、體質(zhì)指數(shù)、三頭肌皮皺厚度、上臂周徑試驗(yàn)室指標(biāo)蛋白測(cè)定白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白白蛋白輕度養(yǎng)分不良31-34g/L中度養(yǎng)分不良26-30g/L重度養(yǎng)分不良<25g/L淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)<5×109/L(3)氮平衡±1g[[養(yǎng)分不良的分類]發(fā)生蛋白質(zhì)-能量養(yǎng)分不良(PEM)。臨床依據(jù)蛋白質(zhì)或能量缺乏，可分為三種類型。(一)消瘦型養(yǎng)分不良(二)低蛋白型養(yǎng)分不良體重變化少。(三)混合型養(yǎng)分不良征。[養(yǎng)分支持的根本指征]消滅以下狀況之一時(shí)，應(yīng)供給養(yǎng)分支持治療10%;②血清白蛋白<30g/L;7d④已明確為養(yǎng)分不良;⑤可能產(chǎn)生養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)或可[能量和蛋白質(zhì)需要]糖原、蛋白質(zhì)、脂肪3766kJ(900kcal1215kg。能量根底能量消耗——BEEkcal)A(年)BEE=65+17×W+0×H﹣8×ABEE=661+56×W+85×H﹣68×A其次節(jié)腸內(nèi)養(yǎng)分腸內(nèi)養(yǎng)分(enteralnutritionEN)指經(jīng)口或喂養(yǎng)管供給維持人體代謝所需的養(yǎng)分素的一種方法。[適應(yīng)證]胃腸功能正常、但養(yǎng)分?jǐn)z入缺乏如意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食力量者;如嚴(yán)峻感染、手術(shù)、創(chuàng)傷及大面積灼傷病人;PN。[禁忌證]忌證;吸取不良者當(dāng)慎用。腸內(nèi)養(yǎng)分優(yōu)點(diǎn)屏障功能的完整性。(一)大分子聚合物①以整蛋白為主。自制勻漿膳(牛奶、豆?jié){、魚、肉、蛋、水果、蔬菜等)(各種水解物，配方多樣、養(yǎng)分完整)18kJ/ml熱氮比627kJ1g27～36kJ/ml高蛋白質(zhì)配方熱氮比313kJ1g(二)要素膳主要特點(diǎn)是化學(xué)成清楚確，無需消化、無渣AA、多肽糖類水解淀粉短鏈脂肪酸礦物質(zhì)、微量元素、維生素[腸內(nèi)養(yǎng)分的賜予途徑]經(jīng)鼻胃管或胃造瘺適用于胃功能良好的病人經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺后必需胃腸減壓、又需長(zhǎng)期腸內(nèi)養(yǎng)分支持者。雙腔鼻腸管同時(shí)用作胃腸減壓和養(yǎng)分治療。空腸造瘺一般手術(shù)中實(shí)施，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。[輸注方式]分次賜予分次推注和分次輸注連續(xù)輸注護(hù)理病人年齡、飲食狀況、既往病史，手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴(yán)峻感染和消耗性疾病。(二)身體狀況I.局部腸內(nèi)腹部體征全身生命體征關(guān)心檢查結(jié)果幫助評(píng)估養(yǎng)分狀況和耐受程度(三)心理和社會(huì)支持狀況[護(hù)理診斷/問題](一)有誤吸的危急與導(dǎo)管移位、病人管飼體位及胃排空速度有關(guān)。(二)有感染的危急與胃腸造口術(shù)、喂養(yǎng)管移位、中心靜脈置管、病人養(yǎng)分不良、抵抗力下降及長(zhǎng)期禁食致腸粘膜屏障受損有關(guān)。(三)不舒適與無法經(jīng)口進(jìn)食、留置喂養(yǎng)管/靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體及長(zhǎng)時(shí)間輸液養(yǎng)分液致活動(dòng)受限有關(guān)。(四)腹?jié)q、腹瀉主要與腸內(nèi)養(yǎng)分液的配方、濃度、溫度、輸注速度、喂養(yǎng)管放置位置等有關(guān)。(五)潛在并發(fā)癥感染、氣胸、空氣栓塞、血栓性淺靜脈炎、代謝紊亂。[預(yù)期目標(biāo)](二)病人未發(fā)生感染。(三)病人承受腸內(nèi)、外養(yǎng)分期間未主訴不舒適。未消滅腹瀉。的并發(fā)癥。(六)病人體液平衡得以維持。預(yù)防誤吸(2)選擇適宜體位≥100—150ML(4)加強(qiáng)病情觀看胃管移位避開粘膜、皮膚損傷維持病人正常排便形態(tài)染、低蛋白血癥預(yù)防措施(2)掌握輸注量和速度(5)用藥的護(hù)理觀看和預(yù)防感染性并發(fā)癥腸內(nèi)養(yǎng)分病人的感染性并發(fā)癥1)吸入性肺炎礙、應(yīng)用冷靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑。措施(1)保持喂養(yǎng)管在位妥當(dāng)固定、避開扭曲、折疊、受壓(2)預(yù)防誤吸。2)急性腹膜炎多見于經(jīng)空腸造瘺輸入者3)腸道感染多見于養(yǎng)分液變質(zhì)第三節(jié)腸外養(yǎng)分腸外養(yǎng)分(parenteralnutritionPN)靜脈途徑供給時(shí)，稱之為全胃腸外養(yǎng)分(TPN)。全胃腸道外養(yǎng)分目標(biāo)TPNPN+ENENPNEN4PN+管飼單純管飼EN養(yǎng)分成分[適應(yīng)證]當(dāng)外科病人消滅以下病癥而胃腸道不能充分利用時(shí)①養(yǎng)分不良;②胃腸道功能障礙;③因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入缺乏;④高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)峻感染、灼傷、創(chuàng)傷等;[禁忌證]①嚴(yán)峻水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào);②出凝血功能紊亂;[禁忌癥]無治療價(jià)值而連續(xù)盲目治療者胃腸道功能正常或能腸內(nèi)養(yǎng)分者5原發(fā)病需急診手術(shù)者[腸外養(yǎng)分制劑](一)葡萄糖需量300-400g/d50-60%，1g4～8u20-30%23%中、長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。產(chǎn)品有英脫利匹特、力能及力保肪寧等。(三)氨基酸復(fù)方氨基酸、支鏈氨基酸1～5g/kg.d15-20%。(四)維生素和礦物質(zhì)[輸注方法](一)全養(yǎng)分混合液(totalnutrientadmixtureTNA)方式TNA又稱“全合一”養(yǎng)分液，強(qiáng)調(diào)所供養(yǎng)分物質(zhì)的完全性和有效性。優(yōu)點(diǎn)①以較佳的熱氮比和多種養(yǎng)分素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果;②簡(jiǎn)化輸液過程，節(jié)約護(hù)理時(shí)間;③降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率;④削減污染時(shí)機(jī)。全合一(TotalNutrientAdmixture,TNAPH引起的乳劑裂開。鈣和磷應(yīng)分別稀釋?；旌弦褐斜M量不加用其它藥物。液體總量≥1500ml0~23%間?，F(xiàn)配現(xiàn)用，24484℃保存。電解質(zhì)不能直接參加脂肪，否則可引起破乳。一價(jià)陽離子濃度<150mmol/L，Mg4mmol/L,Ca<7mmol/L[輸注途徑]四周靜脈短期(<2局部養(yǎng)分支持;中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)中心靜脈途徑每日出入水量體溫、脈搏、呼吸變化、神志2~4/2131/2/周，疑心電解質(zhì)紊亂時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。血常規(guī)、肝腎功能，蛋白濃度，1~2/1/2血脂廓清試驗(yàn)，1/周體重，養(yǎng)分評(píng)價(jià)和氮平衡，1~2/周1/1/1~2[護(hù)理措施]觀看和預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)病人舒適感掌握輸液速度防止并發(fā)癥高熱病人的護(hù)理養(yǎng)分素產(chǎn)熱感染(4)TNA40.5-124續(xù)性。合理輸液(1)合理安排輸液種類和挨次(2)加強(qiáng)觀看和記錄[安康教育