
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


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文檔簡介
醫(yī)源性因素對DHS治療髖部
骨折療效的影響
王秋根
長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)后當(dāng)天術(shù)后1年誰的過?前言Changhai
Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科前言
近年來,隨著社會的老年化及高速高能損傷增多,髖部骨折也日益增多。隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,選擇手術(shù)治療的人越來越多前言Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科前言
自上世紀(jì)九十年代以來,DHS治療髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在臨床得到廣泛應(yīng)用,并取得了良好的治療效果,其已成為比較理想的內(nèi)固定方法Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科前言前言醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識缺乏等醫(yī)源性問題
出現(xiàn)了一些失誤和并發(fā)癥關(guān)系與相應(yīng)對策前言Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法Changhai
Hospital長海醫(yī)院創(chuàng)傷骨科316例應(yīng)用DHS治療髖部骨折
男:190名(60.1%)女:126名(39.9%)平均年齡57.4歲(17-96歲)
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法
股骨粗隆間骨折244例(77.2%)
順粗隆間骨折241例逆粗隆間骨折3例
I型46例,II型124例,III型49例,IV型22例
(Evan‘s分類)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法
粗隆下骨折48例(15.2%)(Seinsheimer's分類)
I型13例II型24例III型7例IV型4例股骨頸骨折24例(7.5%)全部為基底型Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法
平地行走時跌倒74例
從床上或椅上跌下48例致傷原因
上下樓跌倒89例
被單車和摩托車撞倒105例
有慢性心血管及內(nèi)科疾病者237例
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法
隨訪途徑
查閱住院病歷
門診復(fù)診X線隨訪信件電話聯(lián)絡(luò)
門診預(yù)約復(fù)查X片查閱患者X片檔案Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科材料與方法結(jié)果316例患者中有258例患者完成隨訪隨訪率為81.6%平均隨訪期18.6個月(12-40月)失誤和并發(fā)癥32例,發(fā)生率為12.4%Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
粗拉力螺紋釘位置欠佳6例
失誤粗拉力螺紋釘過長3例
粗拉力螺紋釘過短1例Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
粗拉力螺紋釘穿破股骨頭4例術(shù)后術(shù)后傷口感染3例(不愈合1例)并發(fā)癥
下肢外旋畸形2例Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
順粗隆間骨折III、IV型各1例粗隆下骨折1例股骨頸骨折1例
并發(fā)癥
髖內(nèi)翻
(四例)鋼板斷裂一例Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
順粗隆間骨折IV型1例逆粗隆間骨折3例粗隆下骨折為2例
畸形愈合Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
并發(fā)癥
粗隆間骨折1例
股骨頸骨折2例骨不愈合Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果
并發(fā)癥參照董紀(jì)元等評定標(biāo)準(zhǔn):
優(yōu)157人(60.9%)良59人(22.9%)可34人(13.2%)差8人(4.0%)
優(yōu)良率83.8%Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科結(jié)果討論
DHS治療已被國內(nèi)外許多學(xué)者采用,具有:1.加壓作用2.滑動作用因此,固定可靠,有利于骨折愈合,值得臨床應(yīng)用推廣
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論
我們認(rèn)為主要與如下醫(yī)源性因素有關(guān):
1、術(shù)前準(zhǔn)備不充分2、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)3、DHS使用不當(dāng)4、手術(shù)技術(shù)問題5、術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論一、術(shù)前準(zhǔn)備不充分Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論
在行DHS治療髖部骨折時,術(shù)前準(zhǔn)備是非常重要的。
通過我們的回顧性研究發(fā)現(xiàn),一些失誤和并發(fā)癥就是因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備不充分造成的。Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論
1.術(shù)前未仔細(xì)閱讀X線片
骨的質(zhì)量骨折片的幾何形態(tài)
2.沒有充分認(rèn)識到選擇內(nèi)固定植入的位置預(yù)測骨折復(fù)位后穩(wěn)定性導(dǎo)致
DHS角度選擇的欠妥粗螺紋釘長短Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分
待切開時看到:四分五裂的碎骨縱橫交錯的骨折線
無從下手束手無策術(shù)前準(zhǔn)備不充分術(shù)前準(zhǔn)備不充分
對病人健康狀況了解不全對患者合并癥治療不徹底
手術(shù)療效欠佳甚至失敗
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科本組有2例因術(shù)前對糖尿病患者的血糖控制不理想就草率行手術(shù)而致術(shù)后切口感染,其中1例骨折不愈合,經(jīng)二次手術(shù)植骨治愈Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分
未牽引或牽引重量與時間不夠(尤其是對短縮移位明顯者)
術(shù)中糾正髖內(nèi)翻困難
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分
術(shù)前應(yīng)對病人的骨折性質(zhì)、全身情況、應(yīng)急措施和術(shù)后應(yīng)如何指導(dǎo)功能活動
作出全面分析、準(zhǔn)確估計(jì)和策劃強(qiáng)調(diào)指出Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科術(shù)前準(zhǔn)備不充分二、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論治療髖部骨折目前臨床常用的固定物
釘板系統(tǒng)髓內(nèi)固定系統(tǒng)外固定系統(tǒng)
角鋼板DCSDHSGammar釘DNS單臂外支架
每一種固定系統(tǒng)均有它的優(yōu)缺點(diǎn)
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
髓內(nèi)固定系統(tǒng)通過髓腔固定,縮短了力臂,減少了彎矩,能有力地對抗短縮和旋轉(zhuǎn)。適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
但髓內(nèi)固定技術(shù)要求高術(shù)者暴露X線下時間較長對粉碎性骨折不能達(dá)到良好復(fù)位固定適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
DHS治療髖部骨折已作為一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式得到廣泛應(yīng)用
如DHS治療穩(wěn)定性粗隆間骨折療效肯定,失效率5%
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
但對于粉碎性不穩(wěn)定髖部骨折,由于頸后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損,壓應(yīng)力不能通過股骨矩傳導(dǎo),致:內(nèi)植物上應(yīng)力增大螺釘切割股骨頭鋼板疲勞斷裂骨折不愈合畸形愈合等并發(fā)癥
發(fā)生率6%~19%
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)DHS并不適合于所有髖部周圍骨折合理選擇好適應(yīng)癥是提高療效的關(guān)鍵Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
骨折累及大粗隆粗隆下骨折粉碎嚴(yán)重骨折線位于DHS進(jìn)釘處
不適用DHS:固定不可靠影響骨折愈合
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)1.逆粗隆骨折本身有向外移位的傾向2.而DHS系統(tǒng)又是通過近端骨塊向外下移動加壓獲得穩(wěn)定的極易導(dǎo)致固定的失敗現(xiàn)已作為禁忌癥
主要是臨床醫(yī)師對其力學(xué)特性認(rèn)識不足造成的Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
對于一些高齡且有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折患者,應(yīng)慎用DHS
Laros報道,Singh指數(shù)在Ⅲ級以下時,骨折內(nèi)固定失敗明顯增高。Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)
股骨頸骨折:血供差剪切力大等原因治療效果常難令人滿意(尤其基底部以上骨折)
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)DHS治療:1.對股骨頭血運(yùn)干擾大2.抗股骨頭旋轉(zhuǎn)能力較差Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科所以我們認(rèn)為:
年齡較輕骨折位置較好股骨頸基底部骨折可試行DHS治療
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)高齡基底部以上股骨頸骨折為了早日下床負(fù)重活動避免二次手術(shù)的風(fēng)險和痛苦最好行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)
適應(yīng)癥選擇不當(dāng)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科總之,DHS治療時應(yīng)根據(jù):年齡骨的質(zhì)量骨折類型和部位Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科適應(yīng)癥選擇不當(dāng)討論三、DHS選用不當(dāng)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
DHS角度的選擇:
結(jié)合患者實(shí)際的
頸干角及骨折類型
DHS釘板角度一般為135o~150°另:國人的股骨頸干角較歐美人?。s127度),所以大多是選擇135o
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS的進(jìn)釘點(diǎn):135o一般在粗隆下2~3cm若頸釘全部或部分通過骨折線,固定不可靠,可選擇大角度的DHS頸釘盡量避開骨折線
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
通過對釘板受力分析發(fā)現(xiàn):大角度的釘板不易發(fā)生塑形性變Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
圖中所示:F1將產(chǎn)生壓縮應(yīng)力F2則是折彎應(yīng)力作用結(jié)果:鋼板產(chǎn)生彎曲壓縮效應(yīng)
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
F1的值為Fxsinα,DHS的角度越大,α角越小(因載荷F與鋼板延長線的夾角β是一定的),其結(jié)果F1的值就越小。Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
小角度DHS固定:內(nèi)側(cè)骨塊將承受較高的壓應(yīng)力相當(dāng)于作用于骨骼上的應(yīng)力軸線向內(nèi)側(cè)偏移加大了折彎力矩Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
頸釘長度的選擇:一般螺釘尖端應(yīng)達(dá)股骨頭軟骨下10mm太長易穿出股骨頭若太短,頸釘未穿過骨小梁較少的Ward三角區(qū),不能發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)的固定作用Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科DHS選用不當(dāng)
Ward三角區(qū)四、手術(shù)技術(shù)問題Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論手術(shù)技術(shù)問題
DHS治療療效欠佳與手術(shù)技術(shù)有關(guān)
粗螺紋釘?shù)闹萌胛恢貌涣脊钦蹚?fù)位欠佳未修復(fù)股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科
在行DHS內(nèi)固定時鉸刀和絲錐不能多次開道以免松動對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者,可將鉸刀及絲錐進(jìn)入的深度比骨內(nèi)導(dǎo)針縮短3~4cm,以利在旋入螺紋釘時螺紋在未鉆孔的疏松骨質(zhì)旋入,這樣螺紋釘能把持較多的骨質(zhì)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題頸釘?shù)睦硐胛恢脩?yīng)1.位于股骨頭頸中央,青壯年可適度偏后下位置,但不能偏外上2.否則螺釘易與骨質(zhì)發(fā)生切割而穿入關(guān)節(jié)或與周圍骨質(zhì)握力差而影響固定效果Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題頸釘偏外上,術(shù)后穿出股骨頭
DHS內(nèi)固定時,術(shù)前先在透視下的骨折復(fù)位非常重要,多數(shù)情況在可獲得良好復(fù)位,對一些整復(fù)確實(shí)非常困難的,我們主張切開內(nèi)整復(fù)提高復(fù)位質(zhì)量
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題
復(fù)位時,應(yīng)對骨折的不同類型采取不同的方法不要一味將患肢處于外展內(nèi)旋位Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題
若有后側(cè)蝶形骨折塊,應(yīng)將患肢置于外展中立位或稍外旋位,使骨折遠(yuǎn)端緊扣骨折近端閉合骨折間隙。轉(zhuǎn)子后側(cè)若沒有分離或缺損,可將患肢置于中立位或內(nèi)旋位。Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題
對股骨頸內(nèi)后側(cè)骨折塊及缺損應(yīng)盡量修復(fù),不然僅僅依靠內(nèi)固定維持沒有基礎(chǔ)的頸干角是不切合實(shí)際的,術(shù)后患肢稍有活動,頸干角就會塌陷。Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題Harrington發(fā)現(xiàn)
無論使用任何內(nèi)固定,如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨不完整,其連續(xù)性中斷,近端骨折片就將發(fā)生旋轉(zhuǎn)內(nèi)翻,直到內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨的兩端相嵌連接為止
Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科手術(shù)技術(shù)問題五、功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科討論
DHS能將股骨頭所承受的壓力均勻地傳遞至股骨中上段堅(jiān)實(shí)的骨皮質(zhì)部,同時具有動力加壓作用故可以早期下地活動Changhai
Hospital長海醫(yī)院骨科功能鍛煉指導(dǎo)不當(dāng)
DHS缺點(diǎn):不能有效防止骨折旋轉(zhuǎn)移位,
范衛(wèi)民等曾證實(shí)其抗旋
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