特殊人群疫苗接種(陳同辛)

特殊人群的疫苗接種陳同辛上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心Violentinfectiousdiseasesasdisastersformankind:yellowfever,plaque,cholera,smallpox,fluSixtymilliondiedintheepidemicofsmallpoxinEuropein18century－1157年－490年公元48年500年1000年1500年1600年1700年1800年1900年2000年明朝隆慶年間正式記載人痘接種（1567年）

埃及法老感染天花古希臘和古羅馬發(fā)生天花康熙論人痘種痘(1681年)天花自交趾(越南)傳入中國人痘接種傳入歐洲（1721年）

琴納首次實施牛痘人體接種（1796年）

最后一例天花患者在索馬里治愈（1976年）世界衛(wèi)生組織宣布全球消滅天花（1980年）羅馬帝國天花大規(guī)模流行非洲、歐洲、美洲天花流行明清天花流行，人痘接種牛痘接種傳入中國（1804年）埃及法老RamsesV木乃伊甲類2種：鼠疫、霍亂乙類26種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染致病性禽流感、甲型H7N9流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜、百日咳、白喉、新生破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、梅毒。丙類11種：流行性感冒（簡稱流感）、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結膜炎、麻風病、流行性和地方性斑診傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病、手足口病。法定傳染病是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規(guī)定受種的疫苗，包括國家免疫規(guī)劃確定的疫苗，省、自治區(qū)、直轄市人民政府在執(zhí)行國家免疫規(guī)劃時增加的疫苗，以及縣級以上人民政府或者其衛(wèi)生主管部門組織的應急接種或者群體性預防接種所使用的疫苗。第一類疫苗/jzcx/計劃免疫（第一類疫苗）年齡疫苗名稱接種劑次出生時卡介苗

乙肝疫苗第一劑第一劑1月乙肝疫苗第二劑2月脊髓灰質(zhì)炎疫苗第一劑3月脊髓灰質(zhì)炎疫苗

百白破疫苗第二劑第一劑4月脊髓灰質(zhì)炎疫苗

百白破疫苗第三劑第二劑5月百白破疫苗第三劑6月乙肝疫苗

A群流腦疫苗第三劑第一劑8月麻-風疫苗（麻疹疫苗）

乙腦減毒活疫苗（乙腦滅活疫苗）第一劑第一劑（第一、二劑，間隔7－10天）9月A群流腦疫苗第二劑18月甲肝減毒活疫苗（甲肝滅活疫苗）第一劑1歲半-2歲百白破疫苗

麻-腮-風疫苗（麻-腮疫苗、麻疹疫苗）第四劑第二劑2歲乙腦減毒活疫苗（乙腦滅活疫苗）第二劑（第三劑）2歲-2歲半甲肝滅活疫苗第二劑3歲流腦A+C疫苗第一劑4歲脊髓灰質(zhì)炎疫苗第四劑6歲乙腦滅活疫苗

流腦A+C疫苗

白破疫苗第四劑第二劑第一劑第一類疫苗之外已被證明其預防疾病效果良好自費自愿受種第二類疫苗第二類疫苗疫苗種類接種對象與接種劑次預防疾病種類7價肺炎球菌結合疫苗7價肺炎球菌結合疫苗用于3月齡～2歲嬰幼兒，3、4、5月齡進行基礎免疫接種，12～15月齡加強一次。肺炎鏈球菌引起的肺炎、腦膜炎、敗血癥、中耳炎等疾病水痘減毒活疫苗水痘減毒活疫苗的接種對象是1歲以上的兒童，1-12歲兒童接種1劑，13歲及以上人群接種2劑。水痘-帶狀皰疹病毒流感病毒裂解疫苗6個月至35個月齡的兒童：接種2劑，間隔4周。推薦接種時間為9-11月份。流行性感冒b型流感嗜血桿菌結合疫苗2-6月齡兒童接種3劑，7-12月齡兒童接種2劑，1-5歲兒童接種1劑。b型流感嗜血桿菌疾病狂犬病疫苗于犬類動物咬傷或抓傷后當天、第3、7、14和28天共接種5劑?？袢】诜啝畈《疽呙缰饕糜?個月至2歲嬰幼兒，每年口服一次。預防嬰幼兒A群輪狀病毒引起的腹瀉。甲型肝炎滅活疫苗≥18月齡兒童，每劑0.5ml，之后6-12個月再增強一次。預防甲型肝炎重組戊型肝炎疫苗適用于16歲及以上易感人群預防戊型肝炎適應癥、禁忌癥（絕對/相對）不良反應不良事件特殊人群或特殊疾病狀態(tài)：PID，繼發(fā)/過敏/基礎疾?。ㄔ绠a(chǎn)兒，遺傳代謝，先心，營養(yǎng)不良）/長期接受免疫抑制治療疫苗接種相關問題特殊人群原發(fā)性免疫缺陷癥(PID)繼發(fā)性免疫缺陷癥(SID)IVIGHSCT長期使用免疫抑制劑早產(chǎn)兒其它基礎疾病一般原則：PID接種疫苗的安全性，有效性

哪些PID不能接種哪些疫苗

哪些PID推薦（必須）接種哪些疫苗（對某些疾病易感）特殊情況IVIG胸腺肽IFN-rBMT基因治療PID與疫苗接種是指免疫系統(tǒng)的免疫器官，免疫活性細胞（如淋巴細胞、吞噬細胞）及免疫活性分子（免疫球蛋白、淋巴因子、補體和細胞膜表面分子）發(fā)生缺陷引起的某種免疫反應缺失或降低，導致機體防御能力普遍或部分下降的一組臨床綜合癥原發(fā)性免疫缺陷病（PID）以活產(chǎn)嬰計算：1/10000（1981年日本和1983年澳洲的報道）（目前認為：1/5000）香港報道：1/8000（1997年報道）目前我國大陸尚無統(tǒng)計學報道按1/10000的發(fā)病率，我國每年新出生的2500萬新生兒中應有2500個，累計病例至少3~8萬我院30年來（1970年）共發(fā)現(xiàn)400多例PID發(fā)病率PID最新分類大類基因種數(shù)1T、B細胞聯(lián)合免疫缺陷392已明確的免疫缺陷綜合征373抗體缺陷為主的免疫缺陷病354免疫失調(diào)性疾病335先天性吞噬細胞數(shù)目、功能缺陷376天然免疫缺陷227自身炎癥性疾病208補體缺陷279原發(fā)性免疫缺陷病的擬表型8258FrontImmunol.2014Apr22;5:162.Figure1ThenumberofascertainedcaseswithPIDperfiveyearsinourhospital.Figure2ThespectrumofPIDcasesascertainedinShanghaiXinhuahospitalandChildrenMedicalCenterbetween1974and2003accordingtoamodifiedWHOclassificationofPID.PID患兒接種疫苗的一般原則滅活疫苗基本是安全的不推薦接種活疫苗。目前常見的細菌活疫苗為卡介苗,常見的病毒活疫苗為減毒脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）、麻疹疫苗、腮腺炎病毒疫苗、風疹病毒和水痘減毒活疫苗等。對于正規(guī)接受IVIG替代治療的PID患兒，一般不再需要接種疫苗，但卡介苗接種例外。免疫接種前建議咨詢臨床免疫學專家PID患兒接種疫苗的安全性和有效性疫苗種類安全性有效性類毒素疫苗破傷風白喉相對安全對正規(guī)接受IVIG的患者來說，不需要接種對體液免疫缺陷患兒（如XLA、CVID和SCID）保護效果欠佳對選擇性IgA缺陷、脾臟缺如、巨噬細胞功能缺陷、補體缺陷可能有效多糖疫苗流感嗜血桿菌B

肺炎球菌腦膜炎雙球菌滅活細菌疫苗百日咳滅活病毒或病毒亞基疫苗滅活脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗（IPV）

流感病毒

全病毒

病毒碎片重組病毒疫苗乙型肝炎病毒活疫苗脊髓灰質(zhì)炎疫苗（OPV）

麻疹疫苗

腮腺炎病毒疫苗

風疹病毒

水痘對嚴重細胞和體液免疫患兒接種風險大細菌活疫苗卡介苗對細胞免疫和吞噬細胞功能缺陷不建議接種不明確VaccinationinPrimaryImmunodeficiencyPID與疫苗接種大類PID亞類禁忌建議接種B細胞缺陷XLA,CVIDsIgA缺陷IgG亞類缺陷所有活疫苗OPV無肺炎球菌-嗜血桿菌腦膜炎球菌-流感三聯(lián)死疫苗T細胞缺陷SCID,DGSWASHIGM,AT所有活疫苗麻風腮（CD4>500）流感三聯(lián)疫苗補體缺陷C1-C9缺陷無肺炎球菌-腦膜炎球菌兩聯(lián)疫苗吞噬功能缺陷CGD，LAD細菌活疫苗每年接種流感死疫苗殺傷功能缺陷Chediak-Higashi綜合征Griscelli綜合征FHL，XLPS所有活疫苗高IgE綜合征BCGAsianPacJAllergyImmunol.2012;30(4):249-58.卡介苗(BCG)1908-1921法國AlbertCalmette和CamilleGuerin活-細菌疫苗生后接種部分PID患兒接種后發(fā)生結核播散CurrOpinAllergyClinImmunol.

2001

Dec;1(6):503-11.JInfect.2012;64(6):543-54.JInfect.2012;64(6):543-54.CGDJInfect.2012;64(6):543-54.MSMDJInfect.2012;64(6):543-54.脊髓灰質(zhì)炎疫苗1961OPV74iVDPVAFPiVDPV排毒調(diào)查22008.1-2009.692009.7-2011.6122011.4-2012.692012.7-2013.12OPV-VAPPEurJPediatr(2008)167:1335–1338942patient--51PID--5糞便中檢出脊髓灰質(zhì)炎病毒Vaccine.2012;30(52):7561-5.BullWorldHealthOrgan.2004Jan;82(1):3-8.iVDPVMMWRMorbMortalWklyRep.2012Sep21;61:741-6.HIV感染與疫苗接種HIV病毒主要侵犯CD4+T淋巴細胞，引起細胞免疫缺陷，因此不建議接種活疫苗HIV感染患兒推薦使用特有的接種程序無癥狀性HIV感染和癥狀性HIV感染的疫苗接種禁忌癥不同HIV感染與疫苗接種HIVMed.2012Jul;13(6):333-6;e1-14.接種時間接種疫苗出生時乙肝1月乙肝2-3月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+肺炎鏈球菌+乙肝（+輪狀病毒）3-5月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+腦膜炎球菌（+乙肝+輪狀病毒）4-7月百白破/流感嗜血桿菌/滅活脊髓灰質(zhì)炎+腦膜炎球菌+乙肝（+輪狀病毒）每年秋天（6月齡以后）流感，1個月后加強接種12月乙肝（+甲肝）13月流感嗜血桿菌/腦膜炎球菌+肺炎鏈球菌+麻風腮15月水痘18月水痘（+甲肝）3歲4月百白破/滅活脊髓灰質(zhì)炎+麻風腮12-18歲百白破+腦膜炎球菌HIV感染與疫苗接種Vaccine.2012Sep7;30Suppl3:C61-5疫苗疫苗種類接種建議無癥狀HIV癥狀性HIVBCG減毒活疫苗是否OPV減毒活疫苗是否麻疹減毒活疫苗是（分別在6、9和18月）否輪狀病毒減毒活疫苗是否百白破滅活疫苗是是滅活脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗是是乙肝病毒滅活疫苗/亞基是是流感病毒滅活疫苗/亞基是是肺炎鏈球菌滅活疫苗/亞基是是腦膜炎球菌滅活疫苗/亞基是是IVIG血制品（包括全血、單產(chǎn)紅細胞、血漿等）和其它含抗體的血制品（包括：免疫球蛋白、高價免疫球蛋白和IVIG等）能抑制麻疹和風疹疫苗的免疫應答≥3個月，對腮腺炎和水痘疫苗的免疫應答是否有抑制作用尚不清楚。IVIG使用并不影響口服Ty21a傷寒疫苗、黃熱病疫苗、減毒流感疫苗、帶狀皰疹和輪狀病毒疫苗的接種。IVIG應用于各類疾病與含麻疹-水痘疫苗接種應當有一定時間間隔IVIG-與含麻疹、水痘疫苗接種的間隔期IGIV使用情況IGIV使用劑量預防接種的間隔期（月）免疫缺陷替代治療300-400mg/kg8血小板減少性紫癜治療400mg/kg8接觸水痘后預防400mg/kg8血小板減少性紫癜治療1000mg/kg10川崎病2000mg/kg11PID-IVIG規(guī)則接受IVIG的患者，由于輸注的丙種球蛋白中含有常規(guī)接種的疫苗所產(chǎn)生的抗體，所以不需要接種。一些專家建議接種流感疫苗，但是由于患者自身產(chǎn)生抗體的能力有限，所以即使接種了該種疫苗，機體也很少產(chǎn)生抗體，所以建議不要接種。但是所有的家庭成員應該正規(guī)接種滅活疫苗，特別是每年的流感疫苗。造血干細胞移植后預防接種雖然接受HSCT后移植物可提供給受體免疫保護作用，但是這種保護作用是短暫的。一旦免疫系統(tǒng)重建后，仍需要重新進行疫苗接種造血干細胞移植后預防接種

疫苗第一次第二次第三次白百破移植后12月第一次2月后第二次2月后乙型肝炎移植后12月第一次2月后第二次2月后流感嗜血桿菌移植后12月第一次2月后第二次2月后2，3價肺炎鏈球菌2歲以后，移植后12月2歲以后，移植后24月滅活脊髓灰質(zhì)炎移植后12月第一次2月后第二次2月后麻風腮移植24月后，同時需要停止免疫治療12月及無慢性GVHD流感每年流感季節(jié)接種，直至免疫功能正常，在HSCT6月后開始使用糖皮質(zhì)激素患者的疫苗接種以下不屬于病毒活疫苗接種禁忌癥：1.短期內(nèi)使用（<14天）2.小到中劑量激素使用[<20mg潑尼松/天（或等同于潑尼松劑量）]3.維持生理量的替代治療4.皮膚、眼部、吸入、或通過關節(jié)腔/囊或肌腱注射途徑使用激素大部分臨床醫(yī)生認為對于體重>10kg，連續(xù)使用≥14天，劑量≥2mg／kg或者≥20mg強的松或相當于潑尼松劑量的患者來說，已經(jīng)達到足夠的免疫抑制，對其接種活病毒疫苗的安全性應該引起關注。大于生理劑量的激素也能夠降低對疫苗的免疫反應。對于大劑量全身性應用激素治療14天以上的人群，停用激素后至少推遲1月以上才能接種活病毒疫苗。有國內(nèi)專家建議大劑量激素治療超過2周時至少應停用激素3個月方可進行活病毒疫苗接種使用其它免疫抑制劑患者的疫苗接種白血病、造血系統(tǒng)惡性病變、實體腫瘤或?qū)嶓w器官移植等接受化、放療的患者：----至少3個月內(nèi)應避免接種減毒活疫苗。在化療前或化療期間接種過的滅活疫苗，在化療后免疫力恢復正常時應再次接種急性淋巴細胞性白血病化療后建議補種兒童期常規(guī)疫苗，其它咨詢血液腫瘤專家在免疫抑制劑使用的間歇期和維持期可使用滅活的疫苗使用單克隆抗體尤其是抗TNF制劑可能導致潛在的結核病灶激活或增加其它機會感染風險，這些患者接種活疫苗需要謹慎。早產(chǎn)兒與疫苗接種早產(chǎn)兒疫苗接種不良反應是很少見的免疫接種不會直接導致呼吸道問題早產(chǎn)兒疫苗接種是否會觸發(fā)呼吸和心血管問題仍需進一步深入研究早產(chǎn)兒的預防接種對于大多數(shù)疫苗，不管早產(chǎn)兒的胎齡和出生體重如何，可按足月兒的同樣程序進行接種乙肝疫苗:如出生體重低于2000g，首劑在1月齡時接種卡介苗:待體重達2500g后才宜接種早產(chǎn)兒免疫接種疫苗種類滅活的脊髓灰質(zhì)炎疫苗：早產(chǎn)兒給予IPV能夠產(chǎn)生對全部3種類型脊髓灰質(zhì)炎病毒株的保護性抗體破傷風和白喉疫苗:早產(chǎn)兒對目前使用的破傷風和白喉疫苗接種程序并不影響保護性抗體的產(chǎn)生無細胞百日咳疫苗：早產(chǎn)兒（甚至是極低體重兒）在接種無細胞百日咳疫苗后絲狀血凝素和百日咳桿菌粘附素抗體水平升高與足月兒無顯著差異，但百日咳毒素抗體水平存在差異。乙肝疫苗：早產(chǎn)兒接種HBV疫苗，在出生30天時出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)陽率，與孕周和出生體重均無關。滅活的三價流感疫苗:滅活的三價流感疫苗含有三個Td抗原，通常是2個甲流病毒抗原加上1個乙流病毒抗原。流感疫苗通常推薦的接種對象是足月兒生后6