由頭到腳趾檢查

“由頭至腳趾式”體格檢查

在臨床護(hù)理中的應(yīng)用

體格檢查時(shí)機(jī)危重病人入室后（全面體格檢查）交接班時(shí)（有目的、有重點(diǎn)）轉(zhuǎn)運(yùn)病人前后（全面掌握、抓住重點(diǎn)）體格檢查貫穿于整個(gè)護(hù)理過(guò)程（評(píng)估病人病情的重要手段）內(nèi)容體檢前準(zhǔn)備體檢過(guò)程（重點(diǎn)和難點(diǎn)）體檢后護(hù)理一、體檢前準(zhǔn)備工作人員的準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備體檢過(guò)程（重點(diǎn)和難點(diǎn)）一、基本觀察使用的儀器呼吸型態(tài),onSIMV+PS氧氣需求,60%氧合狀態(tài),SpO296%心血管狀態(tài),BP100/70mmHg,P80bpm,血管活性藥物使用情況體位、精神狀態(tài)及配合程度等施行“由頭至腳趾式”體格檢查順序頭部

頸項(xiàng)部

胸部

腹部

會(huì)陰

上肢下肢

背部二、施行“由頭至腳趾式”體格檢查頭部

檢查清醒程度

★拍肩膀

★叫名字頭部檢查瞳孔

大小

對(duì)稱

對(duì)光反射（直接或間接）瞼毛反射、瞬目反射成人瞳孔直徑一般為2-4mm，呈正圓形，兩側(cè)等大，兩側(cè)差異不超過(guò)0.25mm,

但如雙眼瞳孔直徑相差0.25-0.5mm,

瞳孔反應(yīng)及藥物實(shí)驗(yàn)均無(wú)異常,可以認(rèn)為是生理性瞳孔不等

GCS評(píng)分流程圖GCS評(píng)分---瞳孔觀察要點(diǎn)形態(tài)與大小注意觀察雙側(cè)瞳孔是否等大、等圓

觀察球結(jié)膜情況球結(jié)膜水腫可反映機(jī)體血容量過(guò)多，眼底視乳頭水腫表明有顱內(nèi)壓增高，同時(shí)還要觀察是否有眼瞼、鞏膜充血等情況，排除潛在致病因素。GCS評(píng)分要點(diǎn)睜眼反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、眼瞼腫脹等外在因素對(duì)睜眼反應(yīng)的影響。語(yǔ)言反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、氣管插管、氣管切開(kāi)、口腔腫脹等因素的影響。運(yùn)動(dòng)反應(yīng)消除鎮(zhèn)靜劑、肢體肌力降低、癱瘓等因素的影響，疼痛刺激范圍一般限于胸部以上（乳頭連線），刺激部位常選擇耳垂、上臂內(nèi)側(cè)、眼瞼胸部等部位，可讓患者做伸舌、閉合眼瞼等動(dòng)作。GCS評(píng)分方法

意識(shí)與GCS的相關(guān)性9-15分意識(shí)處于嗜睡或清醒狀態(tài)。4-8分意識(shí)處于朦朧或淺昏迷狀態(tài)。3分意識(shí)處于深昏迷狀態(tài)。評(píng)分時(shí)間安排動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一個(gè)24小時(shí),1次/6小時(shí).>24小時(shí),1次/d>1周,1次/隔日>半月,1次/周頭部檢查眼耳口鼻的清潔頭部檢查鼻胃管記號(hào)是否正確

檢查鼻胃管是否固定好頭部

檢查氣管插管記號(hào)是否正確

檢查氣管插管是否固定好氣囊是否充盈頭部

檢查頭后枕部有否壓瘡（特別是腦外科的病人）頭部檢查頭部引流管（如有）

－確保引流管暢通－確保固定好－位置是否妥當(dāng)頸部檢查有否腫脹或瘀傷頸部

檢查氣管有否移位頸部

檢查頸部之導(dǎo)管

－確保固定好－觀察有否滲血或感染頸部檢查氣管切開(kāi)導(dǎo)管記號(hào)是否正確檢查氣管切開(kāi)導(dǎo)管是否固定好檢查切開(kāi)口是否有滲血、感染檢查氣管切開(kāi)導(dǎo)管氣囊是否充盈胸部檢查胸部有否觸覺(jué)性震動(dòng)胸部用聽(tīng)診器去聽(tīng)

-肺音

-心音（+/-）胸部二尖瓣區(qū)：在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，即心尖區(qū)，大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣(胸骨左緣第4、5肋間)。心臟各瓣膜的聽(tīng)診順序通常按心臟各瓣膜病變好發(fā)部位的順序進(jìn)行，即：二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→三尖瓣區(qū)(或二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū))。無(wú)論何種順序均應(yīng)以不遺漏聽(tīng)診區(qū)為準(zhǔn)。胸部檢查深靜脈導(dǎo)管（如有）

-確保固定好

-觀察有否滲血或感染檢查胸部傷口（如有）

-確保其敷料有否固定好

-觀察有否滲血或感染檢查胸部引流管（如有）

-確保固定好

-確保引流通暢

-引流管位置是否妥當(dāng)腹部檢查有否腸鳴音腹部觸診以確定腹部是否

-膨脹

-變實(shí)

-觸痛腹部觸診順序體位：平臥位兩腿屈膝，腹部肌肉放松，注意胸部保暖順序：對(duì)側(cè)-近側(cè)，上-下；

左–脾區(qū)-肝區(qū)-右。腹股溝兩邊，右—左一遍，第二遍做反跳痛腹部

檢查腹部傷口（如有）

-確保其敷料有否固定好

-觀察有否滲血或感染檢查腹部引流管（如有）

-確保固定好

-確保引流管通暢

會(huì)陰檢查會(huì)陰

-衛(wèi)生情況

-皮膚損傷、壓瘡

-有否失禁會(huì)陰

檢查股部導(dǎo)管（如有）

-確保有否固定好

-觀察有否滲血或感染上肢

■檢查皮膚

-溫度、灌流■檢查有否傷口、水腫■血氧飽和度探頭處是否有壓瘡、水泡形成

上肢

檢查動(dòng)、靜脈導(dǎo)管

-確保有否固定好

-觀察有否滲血或感染

-手腕帶處皮膚有無(wú)破損下肢

檢查皮膚

-溫度、灌流檢查有否傷口、水腫下肢檢查雙腿有否深靜脈栓塞下肢

檢查動(dòng)、靜脈導(dǎo)管