沐舒坦在圍手術(shù)期的應(yīng)用

圍手術(shù)期的肺功能保護(hù)中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科魏波sanpi2013@163.com2013-7內(nèi)容簡(jiǎn)介圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的種類圍手術(shù)期肺功能受損的因素圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的措施沐舒坦圍手術(shù)期肺功能保護(hù)的作用機(jī)制沐舒坦應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥種類RespirMed.1996;90(1):25-33肺不張占1.7%肺部并發(fā)癥肺炎占16%支氣管炎占15%肺栓塞占1%其它并發(fā)癥支氣管痙攣占1%圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的種類

肺部感染—HAP占院內(nèi)感染的50.8%

肺水腫肺不張肺栓塞呼吸功能不全(ALT/ARDS)圍手術(shù)期肺功能受損的因素麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣活性氧體外循環(huán)分泌物的潴留或異物及胃內(nèi)容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運(yùn)動(dòng)障礙，排痰能力下降肺泡表面活性物質(zhì)的失活是重要的中間環(huán)節(jié)。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長(zhǎng)期臥床

1、呼吸道是一個(gè)易被污染的器官HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經(jīng)病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術(shù)留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴(yán)重基礎(chǔ)病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與機(jī)械通氣呼吸器械污染氣囊上分泌物氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術(shù)制酸劑的使用

2、HAP的影響因素病情危重不能活動(dòng)臥床意識(shí)障礙脫水利尿劑機(jī)械通氣氣道濕化不足膈肌活動(dòng)減弱肺泡膨脹不全吞噬細(xì)胞功能受抑制纖毛擺動(dòng)減弱炎癥內(nèi)容物刺激支氣管痙攣支氣管黏膜水腫管腔變窄3、圍手術(shù)期PC病理學(xué)基礎(chǔ)咳痰無(wú)力JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

ambroxol對(duì)危重患者肺功能的保護(hù)中華急救醫(yī)學(xué)2001，21（1）黏液腺、杯狀細(xì)胞分泌

10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4、粘液-纖毛系統(tǒng)功能受損

失水氣道干燥粘液分泌過(guò)多麻醉劑阿托品術(shù)前吸煙麻醉藥高濃度氧機(jī)械通氣氣管插管氣道粘膜機(jī)械損傷術(shù)后肺泡表面張力異常高峰時(shí)間d3-d5胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，生理無(wú)效腔增大氣管粘膜糜爛肺血管收縮反應(yīng)減弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手術(shù)部位胸腔或靠近膈肌手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)或限期手術(shù)手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)病員一般情況年齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)心臟情況近期內(nèi)心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時(shí)間<8周5、麻醉與手術(shù)過(guò)程對(duì)肺功能的損害術(shù)前肺功能評(píng)估病史運(yùn)動(dòng)耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困難？吸煙？體格檢查呼吸音降低喘息干羅音呼氣相延長(zhǎng)癥狀指標(biāo)呼吸困難(dyspnea)分級(jí)氣流阻塞(obstruction)指標(biāo)FEV1運(yùn)動(dòng)耐力(exercise)指標(biāo)6min步行距離營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)BMI評(píng)估指標(biāo)高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒用力呼氣量（FEV1)<2L最大通氣量MVV<50%換氣PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循環(huán)ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲(chǔ)備登樓試驗(yàn)一次<3層負(fù)荷后血?dú)釩O2潴留或PO2下降

術(shù)前肺功能狀況評(píng)估指標(biāo)術(shù)前評(píng)估術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)FVC（用力肺活量）<預(yù)計(jì)值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<預(yù)計(jì)值70％<預(yù)計(jì)值35％FEV25%~75%（最大呼氣峰流速）－<14L/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）<預(yù)計(jì)值50％－DLCO（CO肺彌散量）<預(yù)計(jì)值50％－MMV（最大分鐘通氣量）<預(yù)計(jì)值50％－圍手術(shù)期肺功能保護(hù)和預(yù)防肺部并發(fā)癥的具體措施術(shù)前措施1、治療原發(fā)?。嚎刂艭OPD急性發(fā)作，緩解期手術(shù)，祛痰、解痙、抗感染2、長(zhǎng)期臥床：鼓勵(lì)咳痰、翻身叩背、體位引流3、術(shù)前至少禁煙2周4、肺功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球5、廓清氣道：祛痰藥、支氣管擴(kuò)張劑術(shù)中術(shù)后措施：盡量縮短手術(shù)和全身麻醉機(jī)械通氣的時(shí)間避免吸入高濃度氧氣：FiO2<60%COPD者鼻導(dǎo)管吸氧<3L/min合理應(yīng)用有效抗生素維持液體出入量平衡（限制液體復(fù)蘇策略）適當(dāng)有效鎮(zhèn)痛半坐臥位、翻身拍背協(xié)助咳痰、物理療法藥物治療?2-激動(dòng)劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤物理療法支氣管鏡吸引糖皮質(zhì)激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促進(jìn)藥：氯化銨黏液溶解藥①使痰酸性粘蛋白斷裂：溴已新、氨溴索②使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸③酶制劑沐舒坦圍手術(shù)期肺保護(hù)的作用機(jī)制活化粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)恢復(fù)氣道粘膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度抗炎抗氧化機(jī)制一、活化粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)失水、氣道干燥粘液分泌過(guò)多麻醉劑、阿托品吸煙促進(jìn)纖毛上皮的再生纖毛正常功能加速粘膜纖毛的運(yùn)動(dòng)沐舒坦受損因素機(jī)制二、改變痰液流變學(xué)

抑制氣道內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)Ｎａ+的吸收,增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖,加強(qiáng)對(duì)水分的結(jié)合機(jī)制三、刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)在上皮層與分泌液之間形成潤(rùn)滑層表面活性物質(zhì)穩(wěn)定肺泡作用

表面活性物質(zhì)促進(jìn)無(wú)纖毛區(qū)域外來(lái)顆粒的排出作用表面活性物質(zhì)降低粘液粘度,促進(jìn)痰液排出促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal1997;10:482-491

影響因素（滅活）:

吸入麻醉藥物(脂溶性，NO除外)

術(shù)后缺氧、酸中毒術(shù)中肺機(jī)械性損傷細(xì)菌毒素-肺炎鏈球菌等組織充血,水腫,纖維蛋白元堆積手術(shù)對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)的影響沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)其效果與皮質(zhì)激素相當(dāng)減少圍術(shù)期肺不張的發(fā)生和動(dòng)脈低氧血癥。沐舒坦對(duì)肺泡表面活性物質(zhì)的影響機(jī)制四、增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度，減少發(fā)生感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)抗生素的肺組織/血漿濃度比↑抗生素治療的時(shí)間↓沐舒坦與抗生素具有協(xié)同作用機(jī)制五、抗炎抗氧化作用通過(guò)抑制體內(nèi)細(xì)胞因子及花生四烯酸代謝物的生成,減弱炎癥反應(yīng)的程度,以及抑制巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞向肺組織的浸潤(rùn)和聚集，發(fā)揮抗炎作用

——作用具有濃度依賴性氧自由基的激活在各種肺部疾病的發(fā)病機(jī)制中都起了重要作用,尤其是ARDS沐舒坦抑制炎性細(xì)胞因子(如TNF-ａ、IL-1)和花生四烯酸代謝物的作用抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放抑制白細(xì)胞和肺泡巨嗜細(xì)胞釋放細(xì)胞因子抗氧化、清除氧自由基沐舒坦防止肺損傷沐舒坦為圍術(shù)期病人提供哪些保護(hù)？

改善COPD患者的肺功能縮短肺部感染的臨床治療時(shí)間防治術(shù)后肺不張,改善通氣/血流比值對(duì)體外循環(huán)后病人肺功能的保護(hù)預(yù)防術(shù)后ARDS沐舒坦（鹽酸溴環(huán)己胺醇）血藥濃度（0.1-10uM）常規(guī)劑量100mg/日

—祛痰作用血藥濃度（50-100uM）大劑量1g/日

—特殊的抗炎抗氧化作用，即:促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)生成,降低肺泡表面張力,防止肺泡萎陷;減少超氧化物陰離子及過(guò)氧化氫等的生成,減輕肺氧化性損傷;減少多種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)的釋放,減輕過(guò)度炎癥反應(yīng)所引起的肺破壞作用?！?jiǎng)┝恳蕾囆糟迨嫣箛中g(shù)期應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564Metaanalysis1、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于對(duì)照組RR=0.51，P=0.00062、術(shù)后肺不張發(fā)生率中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564圍手術(shù)期肺不張發(fā)生率小于對(duì)照組RR=0.44，P=0.0053、術(shù)后咳嗽程度中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009,9(5):558～564圍手術(shù)期重度咳嗽發(fā)生率少于對(duì)照組RR=0.39P=0.044、術(shù)后咳痰難易程度中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志2009,