慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房

慢性阻塞性肺病臨床路徑教學(xué)查房潛江市中心醫(yī)院李荊萍理論依據(jù)2015GOLD(慢性阻塞性肺疾病全球倡議)指南慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號附件慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版慢性阻塞性肺病（COPD）的定義COPD是一種可以預(yù)防和可以治療的常見疾病,其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進行性發(fā)展,伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增強。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。COPD氣流受限嚴重度的分級標準*

在FEV1/FVC<0.70的患者中:GOLD1:輕度FEV1≥正常預(yù)計值80%

GOLD2：中度50%≤FEV1％<正常預(yù)計值80%GOLD3：重度 30%≤FEV1％<正常預(yù)計值50%

GOLD4：極重度FEV1<正常預(yù)計值30%CAT問卷

COPD評估測試（CAT）：評估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個項目。評估急性加重風(fēng)險采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評估急性加重風(fēng)險，若患者：FEV1％預(yù)計值<50%

或過去一年內(nèi)發(fā)生≥2次急性加重或過去一年內(nèi)發(fā)生≥1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險增加。GOLD2014對COPD綜合評估的更新COPD的綜合評估COPD的綜合評估COPD評估測試（CAT）我從不咳嗽012345我一直咳嗽我一點痰也沒有012345我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響012345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響每當(dāng)我想外出時就外出012345因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好012345因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛012345我一點精力都沒有CAT總分:

COPD穩(wěn)定期的藥物治療

患者特征首先(Firstchoice)第一備選(Firstalternatives)其他備選(Otheralternatives)A低風(fēng)險癥狀少SABA或SAMA必要時SABA和SAMALABA或LAMA茶堿B低風(fēng)險癥狀多LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA或SAMASABA和SAMAC高風(fēng)險癥狀少ICS/LABA或LAMALABA和LAMA茶堿SABA和/或SAMA考慮PDE4抑制劑LAMA和ICSD高風(fēng)險癥狀多ICS/LABA和LAMAICS/LABA和LAMAICS/LABA和PDE4抑制劑LAMA和PDE4抑制劑茶堿SABA和/或SAMALAMA和ICS羧甲斯坦SABA：短效β2-激動劑；SAMA：短效抗膽堿能藥物；LABA：長效β2-激動劑LAMA：長效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素；PDE4抑制劑：磷酸二酯酶抑制劑路徑中“必要時”情況的說明糖皮質(zhì)激素、胃粘膜保護劑

COPD急性期需要住院的患者，均可給予糖皮質(zhì)激素治療，可以口服和靜脈滴注。可予甲潑尼龍40mg，每天一次，3-5天后改為口服。激素治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）路徑中“必要時”情況的說明心臟彩超及心功能有心臟雜音、心衰表現(xiàn)不能以肺部原因解釋的氣喘考慮肺心病的診斷輔檢發(fā)現(xiàn)有心臟形態(tài)的改變有高血壓、心臟疾病史

路徑中“必要時”情況的說明PCT雖經(jīng)積極的抗感染治療，感染進一步加重感染的全身毒血癥狀較重有多臟器損害的臨床表現(xiàn)路徑中“必要時”情況的說明下肢血管超聲雙下肢水腫經(jīng)積極處理，消退不明顯不對稱性下肢水腫既往有下肢動、靜脈血栓病史不能用其他原因解釋的下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀

路徑中“必要時”情況的說明腫瘤因子肺部有實性病變疑為腫瘤者有阻塞性肺炎的影像表現(xiàn)肺部陰影經(jīng)積極的抗感染吸收不明顯路徑中“必要時”情況的說明預(yù)防深靜脈血栓有下肢靜脈血栓病史對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞癥病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素重要診治的說明抗菌藥物當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時，應(yīng)根據(jù)COPD嚴重程度及相應(yīng)的細菌分層情況，結(jié)合當(dāng)?shù)貐^(qū)常見致病菌類型及耐藥流行趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌素（科室每季度通報醫(yī)院常見致病菌類型及抗菌藥物的耐藥情況）有感染的檢驗依據(jù)：血象、CRP、PCT、血沉等肺部影像學(xué)有感染表現(xiàn)發(fā)熱，考慮感染性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）—國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]23號附件2015上半年細菌耐藥情況我院前十位細菌名稱ESBLs+ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的縮寫，中文翻譯為“超廣譜β-內(nèi)酰胺酶”。大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌等通常最易生產(chǎn)，其次，陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、弗勞地枸櫞酸菌、綠膿桿菌也可生產(chǎn)。其特點是可以水解滅活青霉素類抗生素、頭孢菌素（主要為第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢哌酮等，馬斯平等除外）和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素（氨曲南、卡蘆莫南等），通常不水解頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑等）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南等）。其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制。我國的產(chǎn)ESBLs菌株主要是分解頭孢噻肟的CTX-M型。抗菌藥物應(yīng)用指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）初始抗菌藥物治療原則慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）銅綠假單胞菌感染風(fēng)險慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）重要診治的說明控制性氧療氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療。吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動脈血氣分析，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或）呼吸性酸中毒。（至少意識障礙、呼吸頻率>25次/分、心率>120次/分、PCO2>70mmHg、風(fēng)險較大者一小時后必須復(fù)查）低流量給氧，小于30%氧濃度=21+4×氧流量%無創(chuàng)通氣的指征慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）護理生命體征觀察指導(dǎo)排痰方法健康教育：戒煙、環(huán)境等指導(dǎo)藥物使用；吸入劑等指導(dǎo)呼吸功能鍛煉加強醫(yī)護溝通關(guān)于病情、用藥、觀察指標等及時上醫(yī)囑：排痰、體位引流、呼吸功能鍛煉護士注意向醫(yī)生反饋：病人配合程度、情緒、陪護等，共同做好工作康復(fù)治療慢性阻塞性肺病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺病學(xué)組（2013修訂版）二、慢性阻塞性肺疾病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期（ICD-10：J44.001/J44.101）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標準住院日：10-21天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估，病情嚴重程度分級上級醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案開化驗單完成病歷書寫上級醫(yī)師查房評估輔助檢查的結(jié)果病情評估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥觀察藥物不良反應(yīng)，指導(dǎo)吸入裝置的應(yīng)用住院醫(yī)師書寫病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：AECOPD護理常規(guī)一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時)吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血沉、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、感染性疾病篩查、痰病原學(xué)檢查肺部CT或胸片、心電圖、肝膽脾一胰彩超、肺功能、CAT及綜合評估PCT、心臟彩超及心功能、下肢靜脈超聲（必要時）維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡預(yù)防深靜脈血栓（必要時）長期醫(yī)囑：AECOPD護理常規(guī)一～三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）控制性氧療心電、血氧飽和度監(jiān)測(必要時)吸痰（必要時）抗菌藥物祛痰劑、支氣管舒張劑糖皮質(zhì)激素、胃黏膜保護劑（必要時）根據(jù)病情調(diào)整藥物臨時醫(yī)囑：對癥治療復(fù)查血常規(guī)、血氣分析（必要時）異常指標復(fù)查主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估，護理計劃觀察患者情況指導(dǎo)氧療、吸入治療靜脈取血，用藥指導(dǎo)進行戒煙建議和健康宣教協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察療效及藥物反應(yīng)指導(dǎo)患者有效的咳嗽排痰方法，指導(dǎo)陪護人員協(xié)助患者拍背排痰方法疾病相關(guān)健康教育病情允許時指導(dǎo)呼吸功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第10-21天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房評估治療效果確定出院日期及出院后治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項預(yù)約復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：基本同前根據(jù)病情調(diào)整臨時醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門