醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書范本（8篇）

醫(yī)療糾紛?調(diào)解協(xié)議?書范本?醫(yī)院名稱?：___?____?___醫(yī)?院(甲方?)醫(yī)院?負(fù)責(zé)人：?____?____?__亡?者繼承人?(乙方)?：乙方?代理人：?協(xié)議地?點(diǎn)：亡?者_(dá)__?_于__?__年_?___月?____?因病在甲?方處住院?，于__?__年_?___月?____?日突然死?亡，后乙?方與甲方?為其死亡?原因產(chǎn)生?糾紛，經(jīng)?雙方同意?均愿通過?協(xié)商解決?該爭議;?雙方本著?自愿、平?等、公平?、合法、?真實(shí)和誠?實(shí)信用的?原則，根?據(jù)相關(guān)法?律法規(guī)，?經(jīng)充分協(xié)?商，現(xiàn)達(dá)?成如下協(xié)?議，由雙?方共同遵?照執(zhí)行。?第一條?：雙方對?自主協(xié)商?解決該醫(yī)?療爭議不?持異議。?第二條?：醫(yī)院同?意向乙方?實(shí)行一次?性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)?償：__?____?____?(￥__?__萬元?)，包括?之前已墊?付的__?__萬元?。以上費(fèi)?用含死亡?補(bǔ)償金、?喪葬費(fèi)、?精神撫慰?金、被撫?養(yǎng)人生活?費(fèi)等所有?法律規(guī)定?的賠償項(xiàng)?目。第?三條：醫(yī)?方同意于?本協(xié)議生?效后當(dāng)日?內(nèi)向乙方?一次性支?付本協(xié)議?第二條?規(guī)定的剩?余款項(xiàng)_?___萬?元。第?四條：亡?者住院時?所發(fā)生的?醫(yī)療費(fèi)、?住院費(fèi)等?所有費(fèi)用?由甲方自?行承擔(dān)，?乙方已支?付的由甲?方退回。?第四條?：在醫(yī)方?依照本協(xié)?議約定支?付全部款?項(xiàng)后，雙?方因亡者?醫(yī)療問題?引起的所?有爭議即?告終結(jié)，?乙方不得?再以任何?理由和任?何方式向?醫(yī)方主張?權(quán)利，否?則乙方應(yīng)?無條件返?還醫(yī)方已?支付的全?部款項(xiàng)，?且不得以?本協(xié)議作?為其主張?權(quán)利的依?據(jù)。第?五條：本?協(xié)議一式?三份，雙?方各執(zhí)一?份，乙方?代理人一?份，協(xié)議?自雙方及?乙方代理?人簽字或?蓋章之日?起生效。?特別約?定：如乙?方繼承人?沒有在本?協(xié)議親筆?簽字，應(yīng)?該有繼承?人對乙方?代理人授?權(quán)的全權(quán)?委托書，?且乙方代?理人承諾?對該全權(quán)?委托書上?委托人簽?名的真實(shí)?性承擔(dān)法?律責(zé)任，?因此原因?引起的糾?紛而再增?加甲方的?損失由乙?方代理人?全額賠償?甲方。?醫(yī)方負(fù)責(zé)?人簽字：?醫(yī)院簽?章：乙方?簽字：乙?方代理簽?字：簽注?日期：_?___年?____?月___?_日醫(yī)?療糾紛調(diào)?解協(xié)議書?范本（二?）甲方?：___?____?___??醫(yī)院?乙方(患?方)：_?____?____?_患者基?本情況：?姓名：?____?____?__?性?別：__?__年齡?：___?____?___住?址：__?____?____?住院號?：___?____?___?調(diào)解人：?____?____?__?????律師事?務(wù)所律師?：___?____?___?患者_(dá)_?__于_?___年?____?月___?_日在甲?方住院,?診斷為：?⑴___?_⑵__?__。住?院___?_天，患?者治療結(jié)?果：死亡?、傷殘、?好轉(zhuǎn)、痊?愈。乙?方認(rèn)為_?___是?甲方造成?的。甲?方認(rèn)為_?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?。經(jīng)過?調(diào)解人調(diào)?解，雙方?就該爭議?自愿達(dá)成?如下賠償?協(xié)議：?一、甲乙?雙方同意?不通過鑒?定明確爭?議的原因?和責(zé)任的?情況下，?自行協(xié)商?解決。?二、甲方?自愿賠償?乙方醫(yī)療?費(fèi)、誤工?費(fèi)、住院?伙食補(bǔ)助?費(fèi)、陪護(hù)?費(fèi)、殘疾?生活補(bǔ)助?費(fèi)、被撫?養(yǎng)人生活?費(fèi)、繼續(xù)?治療費(fèi)、?死亡賠償?金、喪葬?費(fèi)、精神?損害撫慰?金等共計(jì)?____?元。三?、賠償款?給付時間?：___?____?___?四、甲乙?雙方放棄?基于該債?權(quán)債務(wù)關(guān)?系的一切?訴訟權(quán)利?。五、?____?(死亡患?者)存放?于太平間?的尸體必?須于__?__年_?___月?____?日從醫(yī)院?運(yùn)出自行?處理。?六、違約?責(zé)任：本?協(xié)議一次?性處理終?結(jié)，任何?一方不得?反悔。一?方反悔的?，應(yīng)向?qū)?方支付違?約金__?__元。?七、本?協(xié)議經(jīng)甲?乙雙方簽?字、蓋章?生效。協(xié)?議文本一?式三份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?，報__?__衛(wèi)生?局一份。?法人代?表：__?____?____???????聯(lián)?系電話：?____?____?__調(diào)解?人：__?____?____?律師事務(wù)?所律師：?____?年___?_月__?__日?醫(yī)療糾紛?調(diào)解協(xié)議?書范本（?三）甲?方：__?____?____?醫(yī)院乙?方：__?____?____?鑒于患?者_(dá)__?_曾于_?___年?____?月___?_日至_?___年?____?月___?_日在甲?方處治療?，甲、乙?雙方因患?者醫(yī)療問?題發(fā)生爭?議，但均?愿通過協(xié)?商解決;?甲、乙雙?方本著平?等、自愿?、誠實(shí)信?用的原則?，根據(jù)《?醫(yī)療事故?處理?xiàng)l例?》及相關(guān)?法律法規(guī)?，經(jīng)充分?協(xié)商，達(dá)?成本協(xié)議?如下，共?同遵照執(zhí)?行。第?一條協(xié)?議相關(guān)數(shù)?據(jù)如下：?___?_市__?__年度?職工平均?工資：_?___元?。__?__市_?___年?度城鎮(zhèn)居?民平均生?活費(fèi)：_?___元?。__?__市城?鎮(zhèn)居民最?低生活保?障金：_?___元?。第二?條償項(xiàng)?目及計(jì)算?方法(略?)第三?條方同?意于本協(xié)?議生效后?____?日內(nèi)向乙?方一次性?(或分期?)支付本?協(xié)議第二?條規(guī)定?的款項(xiàng)。?第四條?甲方依?本協(xié)議約?定支付全?部款項(xiàng)后?，甲、乙?雙方因患?者醫(yī)療問?題引起的?所有爭議?即告終結(jié)?，乙方不?得再以任?何理由和?任何方式?向甲方主?張權(quán)利，?否則乙方?應(yīng)無條件?返還甲方?已：支付?的全部款?項(xiàng)，且不?得以本協(xié)?議作為其?主張權(quán)利?的依據(jù)。?第五條?協(xié)議一?式兩份，?甲、乙雙?方各執(zhí)一?份，自雙?方授權(quán)代?表簽字蓋?章(并公?證)之日?起生效。?甲方：?____?____?__??????醫(yī)院乙?方代表：?____?____?__日?期：__?____?____?????????日?期：__?____?____?醫(yī)療糾?紛調(diào)解協(xié)?議書范本?（四）?甲方：_?____?____?_醫(yī)院?乙方：_?____?____?_鑒于?患者_(dá)_?__曾于?____?年___?_月__?__日至?____?年___?_月__?__日在?甲方處治?療，甲、?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題發(fā)生?爭議，但?均愿通過?友好協(xié)商?解決爭議?。本著平?等、自愿?、公平、?誠實(shí)信用?的原則，?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?以及相關(guān)?法律的規(guī)?定，在衛(wèi)?生協(xié)會的?參與下，?雙方達(dá)成?以下協(xié)議?，共同遵?照執(zhí)行。?一、乙?方基本情?況：姓?名：__?____?____?性別：_?___年?齡：__?____?____?身份證號?碼：__?____?____?二、甲?、乙雙方?確認(rèn)如下?基本事實(shí)?：三、?甲方整個?治療過程?中所有行?為均符合?國家的法?律法規(guī)及?治療常規(guī)?，對甲方?的治療方?案，乙方?明知且愿?意自行承?擔(dān)相應(yīng)風(fēng)?險。四?、考慮到?乙方經(jīng)濟(jì)?狀況不佳?，甲方出?于人道主?義對乙方?進(jìn)行如下?補(bǔ)償：?給予乙方?一次性補(bǔ)?償___?_萬元整?，該補(bǔ)償?費(fèi)用包含?：五、?本協(xié)議為?該糾紛的?最終解決?方案，在?甲方依本?協(xié)議支付?全部款項(xiàng)?后，甲、?乙雙方因?醫(yī)療問題?引起的所?有爭議即?告終結(jié)，?乙方不得?再以任何?理由和任?何方式向?甲方主張?權(quán)利，否?則乙方應(yīng)?無條件返?還甲方已?支付的全?部款項(xiàng)，?且不得以?本協(xié)議作?為其主張?權(quán)利的依?據(jù)。六?、雙方聲?明，甲、?乙雙方確?認(rèn)，本協(xié)?議系雙方?在平等自?愿基礎(chǔ)上?經(jīng)過充分?協(xié)商與溝?通訂立，?對協(xié)議內(nèi)?容已經(jīng)充?分理解。?七、本?協(xié)議一式?兩份，甲?方執(zhí)一份?，乙方執(zhí)?一份，經(jīng)?雙方簽字?或蓋章之?日起生效?。甲方?：___?____?___?????乙方(或?授權(quán)代理?人)：_?____?____?_日期?：___?____?___?????????日期?：___?____?___?醫(yī)療糾紛?調(diào)解協(xié)議?書范本（?五）甲?方(醫(yī)療?機(jī)構(gòu))：?____?____?__?????;地?址：__?____?____?乙方(?患者)：?____?____?__;性?別___?_;身份?證號：_?____?____?_;住址?：___?____?___?乙方于_?___年?____?月___?_日因_?___在?甲方診所?就診，其?間，由于?甲方的原?因造成乙?方人身損?害，由此?甲乙雙方?因醫(yī)療賠?償問題發(fā)?生爭議。?現(xiàn)甲乙雙?方本著自?愿、平等?、公平、?合法、真?實(shí)和誠實(shí)?信用的原?則，根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》及相?關(guān)法律法?規(guī)，經(jīng)充?分協(xié)商，?現(xiàn)達(dá)成如?下協(xié)議，?由甲乙雙?方共同遵?照執(zhí)行。?第一條：?甲乙雙方?對自主協(xié)?商解決該?醫(yī)療爭議?不持異議?。第二?條：甲方?同意向乙?方一次性?經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?：￥__?__元(?大寫：人?民幣__?__元)?第三條?：甲方同?意于本協(xié)?議生效后?____?日內(nèi)向乙?方一次性?支付本協(xié)?議第二條?規(guī)定的?款項(xiàng)。?第四條：?在甲方依?照本協(xié)議?約定支付?全部款項(xiàng)?后，甲乙?雙方因乙?者醫(yī)療問?題引起的?所有爭議?即告終結(jié)?，乙方不?得再以任?何理由和?任何方式?向甲方主?張權(quán)利，?否則乙方?應(yīng)無條件?返還甲方?已支付的?全部款項(xiàng)?，且不得?以本協(xié)議?作為其主?張權(quán)利的?依據(jù)。?第五條：?本協(xié)議一?式三份，?甲乙雙方?各執(zhí)一份?，另一份?交由甲方?主管部門?備案，協(xié)?議自雙方?代表人簽?字(或蓋?章)之日?起生效。?第六條?：協(xié)議地?點(diǎn)___?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?__。?甲方代表?人(簽章?)：__?____?____??乙?方代表人?(簽章)?：___?____?___?____?年___?_月__?__日???????___?_年__?__月_?___日?醫(yī)療糾?紛調(diào)解協(xié)?議書范本?（六）?甲方：_?____?____?_醫(yī)院?乙方：_?____?____?_鑒于?患者_(dá)_?__曾于?____?年___?_月__?__日至?____?年___?_月__?__日在?甲方處治?療，甲、?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題發(fā)生?爭議，但?均愿通過?協(xié)商解決?;甲、乙?雙方本著?平等、自?愿、誠實(shí)?信用的原?則，根據(jù)?《醫(yī)療事?故處理?xiàng)l?例》及相?關(guān)法律法?規(guī)，經(jīng)充?分協(xié)商，?達(dá)成本協(xié)?議如下，?共同遵照?執(zhí)行。?第一條?協(xié)議相關(guān)?數(shù)據(jù)如下?：__?__市_?___年?度職工平?均工資：?____?元。_?___市?____?年度城鎮(zhèn)?居民平均?生活費(fèi)：?____?元。_?___市?城鎮(zhèn)居民?最低生活?保障金：?____?元。第?二條償?項(xiàng)目及計(jì)?算方法(?略)第?三條方?同意于本?協(xié)議生效?后___?_日內(nèi)向?乙方一次?性(或分?期)支付?本協(xié)議第?二條規(guī)?定的款項(xiàng)?。第四?條甲方?依本協(xié)議?約定支付?全部款項(xiàng)?后，甲、?乙雙方因?患者醫(yī)療?問題引起?的所有爭?議即告終?結(jié)，乙方?不得再以?任何理由?和任何方?式向甲方?主張權(quán)利?，否則乙?方應(yīng)無條?件返還甲?方已：支?付的全部?款項(xiàng)，且?不得以本?協(xié)議作為?其主張權(quán)?利的依據(jù)?。第五?條協(xié)議?一式兩份?，甲、乙?雙方各執(zhí)?一份，自?雙方授權(quán)?代表簽字?蓋章(并?公證)之?日起生效?。甲方?：___?____?___??????醫(yī)院?乙方代表?：___?____?___?日期：_?____?____?_?????????日期：_?____?____?_醫(yī)療?糾紛調(diào)解?協(xié)議書范?本（七）?甲方(?醫(yī)療機(jī)構(gòu)?)：__?____?____??????;地址：?____?____?__乙?方(患者?)：__?____?____?;性別_?___;?身份證號?：___?____?___;?住址：_?____?____?_乙方?于___?_年__?__月_?___日?因___?_在甲方?診所就診?，其間，?由于甲方?的原因造?成乙方人?身損害，?由此甲乙?雙方因醫(yī)?療賠償問?題發(fā)生爭?議?，F(xiàn)甲?乙雙方本?著自愿、?平等、公?平、合法?、真實(shí)和?誠實(shí)信用?的原則，?根據(jù)《醫(yī)?療事故處?理?xiàng)l例》?及相關(guān)法?律法規(guī)，?經(jīng)充分協(xié)?商，現(xiàn)達(dá)?成如下協(xié)?議，由甲?乙雙方共?同遵照執(zhí)?行。第一?條：甲乙?雙方對自?主協(xié)商解?決該醫(yī)療?爭議不持?異議。?第二條：?甲方同意?向乙方一?次性經(jīng)濟(jì)?補(bǔ)償：￥?____?元(大寫?：人民幣?____?元)第?三條：甲?方同意于?本協(xié)議生?效后__?__日內(nèi)?向乙方一?次性支付?本協(xié)議第?二條規(guī)?定的款項(xiàng)?。第四?條：在甲?方依照本?協(xié)議約定?支付全部?款項(xiàng)后，?甲乙雙方?因乙者醫(yī)?療問題引?起的所有?爭議即告?終結(jié)，乙?方不得再?以任何理?由和任何?方式向甲?方主張權(quán)?利，否則?乙方應(yīng)無?條件返還?甲方已支?付的全部?款項(xiàng)，且?不得以本?協(xié)議作為?其主張權(quán)?利的依據(jù)?。第五?條：本協(xié)?議一式三?份，甲乙?雙方各執(zhí)?一份，另?一份交由?甲方主管?部門備案?，協(xié)議自?雙方代表?人簽字(?或蓋章)?之日起生?效。第?六條：協(xié)?議地點(diǎn)_?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?____?。甲方?代表人(?簽章)：?____?____?__??乙方代?表人(簽?章)：_?____?____?___?__年_?___月?____?日??????_?___年?____?月___?_日醫(yī)?療糾紛調(diào)?解協(xié)議書?范本（八?）甲方?：___?____?___醫(yī)?院乙方?：___?____?___?鑒于患者?____?曾于__?__年_?___月?____?日至__?__年_?___月?____?日在甲方?處治療，?甲、乙雙?方因患者?醫(yī)療問題?發(fā)生爭議?，但均愿?通過友好?協(xié)商解決?爭議。本?著平等、?自愿、公?平、誠實(shí)?信用