第十六章 肝膽胰疾病病人護(hù)理

第十六章肝膽胰疾病病人的護(hù)理1

第一節(jié)門靜脈高壓癥病人的護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述門靜脈高壓癥的定義、分類及病因描述門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)和外科治療原則列出門靜脈高壓癥常見護(hù)理診斷/問題

、護(hù)理目標(biāo)

學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：說(shuō)明對(duì)門靜脈高壓癥病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容闡明食管胃底靜脈曲張破裂出血病人的處理原則運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)κ彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血病人提供護(hù)理及健康教育運(yùn)用護(hù)理知識(shí)對(duì)門靜脈高壓癥病人常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理主要內(nèi)容解剖概要分類及病因病理臨床表現(xiàn)輔助檢查處理原則護(hù)理評(píng)估常見護(hù)理斷/問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)概述

門靜脈高壓癥是指門靜脈血流受阻、血液淤滯、門靜脈系統(tǒng)壓力增高，繼而引起脾大及脾功能亢進(jìn)、食管和胃底粘膜下靜脈曲張及破裂出血、腹水等一系列表現(xiàn)的臨床病癥。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O（1.27~2.35kPa），門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可增至30~50cmH2O（2.9~4.9kPa）。6肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化所致的肝內(nèi)型門靜脈高壓癥，在我國(guó)最為多見。此外，肝外門靜脈血栓形成、門靜脈先天性畸形、肝門區(qū)腫瘤壓迫等也可造成肝前型門靜脈高壓癥。7門靜脈、肝動(dòng)脈、肝靜脈全肝血流1500ml/min門靜脈75%肝動(dòng)脈25%供氧肝動(dòng)脈、門靜脈各50%解剖概要解剖概要門靜脈的解剖特點(diǎn)門靜脈無(wú)瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個(gè)交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支門靜脈系與腔靜脈系間的交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側(cè)支循環(huán)解剖概要門靜脈與肝動(dòng)脈交通支匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇肝小葉間匯管區(qū)的動(dòng)靜脈小交通支一般僅在肝血流量增加時(shí)開放肝動(dòng)脈壓力為門靜脈的10倍中央靜脈門靜脈血流阻力增加常是門靜脈高壓的始動(dòng)因素分類與病因根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝前型：門靜脈主干及屬支血栓形成等成人：臍炎、闌尾炎等感染、外傷；腫瘤外在壓迫小兒：閉鎖、狹窄或海綿樣變等畸形分類與病因根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝內(nèi)型：最常見，占95%以上竇前型：血吸蟲病性肝硬化竇型、竇后型肝炎后肝硬化：中國(guó)最多見酒精性肝硬化：西方多見非肝硬化性肝?。ǜ]型)：肝纖維化，脂肪肝、急慢性肝病、重癥肝炎等各種肝病

分類與病因根據(jù)門靜脈血流受阻因素所在的部位分肝后型肝靜脈及下腔經(jīng)脈的阻塞Budd-chiari綜合癥、縮窄性心包炎病理脾腫大、脾功能亢進(jìn)充血性脾腫大：最早的病理改變?cè)颍浩⒏]擴(kuò)張充血引起纖維組織增生和脾髓細(xì)胞增生（單核-吞噬細(xì)胞增生、吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象）結(jié)果脾腫大脾功能亢進(jìn)（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板降低）病理靜脈交通支擴(kuò)張交通支開放、擴(kuò)張，形成靜脈曲張（四支）食管下段、胃底黏膜下靜脈交通支壓力差最大，受影響最早、最易發(fā)生曲張、破裂和出血誘因：胃酸反流引起反流性食管炎、食物的機(jī)械性損傷或咳嗽等腹內(nèi)壓突然升高直腸上、下靜脈叢——繼發(fā)性痔臍旁靜脈、腹上下深靜脈交通支擴(kuò)張——前腹壁靜脈曲張病理腹水肝功能減退引起低蛋白血癥，使血漿膠體滲透壓下降促使血漿外滲門靜脈壓升高，毛細(xì)血管床濾過壓增高，組織液漏出增加肝竇和竇后阻塞時(shí)，肝內(nèi)淋巴液產(chǎn)生增多，促使大量肝內(nèi)淋巴自肝包膜表面漏入腹腔醛固酮、抗利尿激素增加和腎小管濾過率下降等，致使水鈉潴留臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn)所有病人均有不同程度的脾腫大，嚴(yán)重的脾下極可達(dá)盆腔早期腫大的脾質(zhì)軟；晚期質(zhì)地變中等硬度，少數(shù)因脾周圍粘連而活動(dòng)度減少脾腫大均伴發(fā)程度不同的脾功能亢進(jìn)，引起外周血細(xì)胞減少。表現(xiàn)為黏膜及皮下出血，少數(shù)容易發(fā)生感染，感染后較難控制臨床表現(xiàn)嘔血、黑便大約半數(shù)病人發(fā)生，食管胃底曲張靜脈破裂出血所致出血部位多在食管下段和胃上端嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便可因失血引起嚴(yán)重休克或肝功能衰竭而死亡臨床表現(xiàn)腹水肝功能損害表現(xiàn)頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝21222324臨床表現(xiàn)其他疲乏、厭食、虛弱無(wú)力惡心欲吐、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、嗜睡面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生癥2627腹壁、臍周淺靜脈怒張肝掌蜘蛛痣293031

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL＜70×109/L)肝功能：膽紅素增高、酶譜、低蛋白血癥凝血功能：PT、APTT等延長(zhǎng)（四）輔助檢查1．血常規(guī)檢查在脾功能亢進(jìn)時(shí)，全血細(xì)胞減少，以白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降明顯。2．血生化檢查肝功能檢查可見血清清蛋白降低而球蛋白升高，清、球蛋白比例倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。3．食管吞鋇X線檢查可觀察到曲張的靜脈呈蚯蚓樣或串珠狀改變。4．B超可確定有無(wú)肝硬化、脾腫大和腹水，了解門靜脈直徑及血流方向。33

輔助檢查影像學(xué)檢查CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影

B超CT門靜脈擴(kuò)張腹水MRA顯示冠狀靜脈系統(tǒng)明顯曲張

吞鋇充盈時(shí)：食管輪廓呈蟲蝕狀改變排空時(shí)：蚯蚓狀或串珠樣改變

輔助檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查：陽(yáng)性率最高、明確病因

輔助檢查影像學(xué)檢查門靜脈造影及壓力測(cè)定為創(chuàng)傷性檢查，較少采用?？梢詼?zhǔn)確了解門靜脈及其分支情況，特別是冠狀靜脈的形態(tài)學(xué)改變，并可直接測(cè)定門靜脈壓力處理原則預(yù)防與控制食管胃底曲張靜脈破裂出血解除脾腫大，脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療適應(yīng)證有黃疽、大量腹水、肝功能嚴(yán)重受損(C級(jí))的病人發(fā)生大出血，應(yīng)采用非手術(shù)療法上消化道大出血病因尚不明確者，診斷未明確前先行非手術(shù)治療作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療措施補(bǔ)充血容量藥物止血內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)處理原則（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療

手術(shù)治療適應(yīng)證無(wú)黃疸和明顯腹水（肝功能A、B級(jí)）病人發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24～48小時(shí)無(wú)效者治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)手術(shù)方式有以下2類：（1）斷流術(shù)：是在脾切除的同時(shí)，阻斷門－奇靜脈的交通支反常血流，從而控制食管胃底靜脈的曲張及破裂出血。常用的手術(shù)方式是賁門周圍血管離斷術(shù)，即切除脾，同時(shí)徹底切斷、結(jié)扎胃冠狀靜脈和賁門周圍的靜脈分支43（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

（2）分流術(shù)：選擇肝門靜脈系和腔靜脈系的主要血管進(jìn)行手術(shù)吻合，使壓力較高的肝門靜脈血分流入腔靜脈，從而降低門靜脈壓力，預(yù)防出血。常用手術(shù)方式有門－腔靜脈分流術(shù)、脾－腔靜脈分流術(shù)、脾－腎靜脈分流術(shù)、腸系膜上－下腔靜脈分流術(shù)等。分流術(shù)使門靜脈向肝的血液灌流量減少而加重肝功損害；部分或全部門靜脈血未經(jīng)肝處理而直接流入體循環(huán)，易致肝性腦??；手術(shù)死亡率及術(shù)后再出血率也較高。44（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．脾大合并脾功能亢進(jìn)的處理對(duì)嚴(yán)重脾大合并脾功能亢進(jìn)者應(yīng)行脾切除術(shù)，對(duì)于肝功能較好的晚期血吸蟲性肝硬化病人療效較好。3．頑固性腹水的處理可采用腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。45門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流腸系膜上-下腔靜脈分流

近端脾腎靜脈分流非選擇性分流術(shù)選擇性分流術(shù)（遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)）分流術(shù)

分流手術(shù)的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)降壓效果明顯止血效果好手術(shù)難度較大血管吻合口并發(fā)癥肝性腦病不利于控制腹水?dāng)嗔餍g(shù)的特點(diǎn)（阻斷門奇靜脈間反常血流）優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)即刻止血效果好手術(shù)操作簡(jiǎn)單門脈降壓效果不確切復(fù)發(fā)出血率高術(shù)后門靜脈高壓性胃炎加重脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動(dòng)脈最有效的斷流手術(shù)處理原則（二）嚴(yán)重脾大，合并明顯脾功能亢進(jìn)的治療脾切除術(shù)（三）肝硬化引起的頑固性腹水的治療最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估健康史一般情況：年齡、性別、長(zhǎng)期大量飲酒史等既往史與發(fā)病誘因脾功能亢進(jìn)的程度嘔血和黑便的特點(diǎn)身體狀況局部、全身狀況和輔助檢查心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況身體狀況心理-社會(huì)狀況常見護(hù)理診斷/問題恐懼與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情危重等有關(guān)體液不足與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關(guān)體液過多腹水，與肝功能損害致低蛋白血癥、門靜脈壓增高、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加等有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足和消化吸收障礙等有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肝性腦病、感染、門靜脈血栓形成、肝腎綜合癥護(hù)理目標(biāo)病人恐懼減輕或緩解，情緒穩(wěn)定體液不足得到改善腹水減少，尿量增加，體液平衡得到維持營(yíng)養(yǎng)不良得到糾正，體重增加并發(fā)癥得到預(yù)防或并發(fā)癥被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．注意休息術(shù)前保證充分休息，必要時(shí)臥床休息，能增加肝血流量，有利于保護(hù)肝功能。2．飲食護(hù)理給予病人低脂、高熱量、高維生素飲食，一般應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，但肝功尚好者可給予富含蛋白飲食。術(shù)后在腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可給流質(zhì)飲食，后漸改為半流質(zhì)、普食；分流術(shù)后應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防肝性腦病發(fā)生；忌粗糙和過熱飲食；忌煙酒。55【護(hù)理措施】3．預(yù)防出血為預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血，應(yīng)避免勞累及惡心、嘔吐、便秘、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓增高的因素；避免干硬食物或刺激性食物（辛辣食物或酒類）；飲食不宜過熱；口服藥片應(yīng)研成粉末沖服。手術(shù)前一般不放置胃管，必要時(shí)選細(xì)軟的胃管，涂以液狀石蠟，以輕巧手法協(xié)助病人徐徐吞入。56【護(hù)理措施】4．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，采取保肝措施①營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈輸入支鏈氨基酸、人體清蛋白或血漿等。②貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸給新鮮全血、補(bǔ)充維生素K。57【護(hù)理措施】③適當(dāng)使用肌苷、輔酶A、葡萄糖醛酸內(nèi)酯等保肝藥物，注意補(bǔ)充維生素B、C，避免使用巴比妥類、氯丙嗪等有肝損害副作用的藥物。④手術(shù)前3~5日靜脈滴注GIK溶液（每日補(bǔ)給葡萄糖200~250g，并加入適量胰島素及氯化鉀）。585．分流術(shù)后護(hù)理為預(yù)防分流術(shù)后血管吻合口破裂出血，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)取平臥位或15°半臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；一般術(shù)后臥床1周，做好相應(yīng)生活護(hù)理；保持排便排尿通暢。分流術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生下肢腫脹，可予適當(dāng)抬高。59護(hù)理措施

（二）病情觀察術(shù)前注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等出血征象，發(fā)生時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等基本生命體征，注意有無(wú)內(nèi)出血、肝性腦病、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。60（三）治療配合1．預(yù)防感染遵醫(yī)囑術(shù)前2日使用廣譜抗生素；護(hù)理操作要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；做好口腔護(hù)理；有黃疸者皮膚癢時(shí)及時(shí)止癢，保持皮膚清潔；身體情況較差者可進(jìn)行病室隔離，防止交叉感染。61（三）治療配合2．分流術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前2~3日起口服新霉素或鏈霉素及甲硝唑，減少腸道氨的產(chǎn)生，以預(yù)防術(shù)后肝性腦??；術(shù)前1日晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口；脾-腎靜脈分流術(shù)前要檢查明確腎功能正常。62（三）治療配合3．防止脾切除術(shù)后靜脈血栓形成術(shù)后2周內(nèi)定期復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，如超過600×109/L時(shí)，考慮給予抗凝處理，注意用藥前后的凝血時(shí)間變化。脾切除術(shù)后一般不再使用維生素K及其他止血藥物。63（三）治療配合4．腹腔引流管護(hù)理左側(cè)膈下易積血積液，如引流不暢可致左側(cè)膈下感染。故膈下引流管要保持通暢，必要時(shí)接負(fù)壓吸引，注意觀察并記錄引流液的量及性狀。每日更換引流接管時(shí)注意無(wú)菌操作。一般術(shù)后2~3日，引流量減少至每天10ml以下，色清亮，即可拔管。64（三）治療配合5．急癥護(hù)理發(fā)生出血性休克時(shí)，應(yīng)積極配合進(jìn)行抗休克治療的有關(guān)護(hù)理。6.三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理三腔二囊管是治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血的方法之一。其基本結(jié)構(gòu)是一個(gè)胃管帶有一個(gè)食管氣囊及一個(gè)胃氣囊（見圖），充氣后分別壓迫胃底和食管下段而止血。6566676869三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理【適應(yīng)證】食管-胃底靜脈曲張破裂出血病人?！窘勺C】目前沒有絕對(duì)禁忌證。操作步驟1、病人準(zhǔn)備向病人解釋目的、配合事項(xiàng)。2、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備洗手、帶口罩、帶帽子。70三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

3、檢查管子仔細(xì)檢查三腔二囊管，確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，檢查氣囊無(wú)漏氣及壓力后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。4、消毒管子用紗布包好三腔二囊管煮沸消毒。5、潤(rùn)滑管子6、服石蠟油10ml7、帶手套71三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

8、插管9、注氣插致50～60cm時(shí)，經(jīng)檢查確定管端已在胃內(nèi)，向胃氣囊注氣150～200ml，壓力50mmHg，封閉管口，外牽。若血不止，再向食管氣囊注氣100ml，壓力40mmHg，牽拉、固定，必要時(shí)連接0.5kg沙袋牽拉、固定，沙袋距地面30cm（見圖）。7273三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

10、觀察病人11、整理用物、記錄注意事項(xiàng)1．三腔管壓迫期間護(hù)理（1）定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物。觀察出血是否停止，記錄抽吸液性狀、顏色、量。若有鮮紅血液，提示仍有出血。若抽吸不暢，提示管腔堵塞，須及時(shí)處理。（2）每日清潔鼻、口。向鼻腔滴石蠟油，做口腔護(hù)理。74三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

（3）囑患者勿咽唾液。及時(shí)吸出食管囊上液體。（4）每日放氣15-30分鐘。先放牽引線，再放食管囊氣，最后放胃囊氣。放氣前口服石蠟油5～10ml，潤(rùn)滑氣囊壁，防止氣囊與食管粘膜相連。（5）避免窒息。若患者突然呼吸困難，可能是食管囊上串，應(yīng)立即剪斷管子，放氣、拔管。75三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理

2．拔管護(hù)理（1）拔管指征：三腔二囊管壓迫2～3天后若無(wú)繼續(xù)出血，可放氣、觀察，觀察24小時(shí)無(wú)出血，服石蠟油20～30ml10分鐘后拔管。（2）拔管后禁食24小時(shí)，以后給予流質(zhì)，再給半流過渡到平時(shí)飲食。76護(hù)理措施非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理7.保護(hù)肝功能，預(yù)防肝性腦病注意休息與活動(dòng)，常規(guī)給氧改善營(yíng)養(yǎng)狀況遵醫(yī)囑給予保肝藥物，避免用損肝藥物糾正體液失衡防止感染保持腸道通暢禁忌肥皂水等堿性液灌腸積極作好急癥手術(shù)的各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理出血定時(shí)觀察血壓、脈搏、呼吸及有無(wú)傷口或消化道出血情況膈下置引流管者應(yīng)注意記錄引流液的性狀和量，如在1～2小時(shí)吸出200ml以上血性液體應(yīng)告知醫(yī)師，及時(shí)妥善處理護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝性腦病分流術(shù)后病人須定時(shí)測(cè)定肝功能并監(jiān)測(cè)血氨濃度，觀察患者有無(wú)輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡與躁動(dòng)交替，黃疸是否加深，有無(wú)發(fā)熱、厭食、肝臭等肝功能衰竭表現(xiàn)護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理感染遵醫(yī)囑及時(shí)使用有效的抗生素引流管的護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理有黃疸者加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生注意會(huì)陰和口腔護(hù)理鼓勵(lì)深呼吸、咳嗽、咳痰，予以超聲霧化吸入護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理靜脈血栓監(jiān)測(cè)血小板、B超觀察有無(wú)腸系膜血栓形成有無(wú)腹痛、腹脹和便血必要時(shí)抗凝治療或預(yù)防性抗凝治療（四）心理護(hù)理

及時(shí)了解病人心理狀態(tài)，有針對(duì)性地做好解釋工作，多給予病人安慰和鼓勵(lì)，使之增強(qiáng)信心，消除焦慮和恐懼情緒，積極配合治療及護(hù)理，順利康復(fù)。82

（五）健康指導(dǎo)

指導(dǎo)病人保持心情愉快；保證足夠休息，避免過度勞累；做好飲食管理，禁忌煙酒和粗糙、過熱、刺激性強(qiáng)的食物；按醫(yī)囑使用保肝藥物，定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查。83護(hù)理評(píng)價(jià)通過治療與護(hù)理，病人是否：

情緒穩(wěn)定，能配合各項(xiàng)診療和護(hù)理生命體征平穩(wěn)、體液平衡、尿量正常營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足，低蛋白血癥或貧血得到改善腹水減少，腹脹減輕術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防，或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

第二節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理85學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：復(fù)述原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、處理原則描述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：說(shuō)明對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容運(yùn)用：應(yīng)用護(hù)理程序?qū)υl(fā)性肝癌實(shí)施全面護(hù)理和健康教育運(yùn)用護(hù)理知識(shí)對(duì)原發(fā)性肝癌常見并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理88899091原發(fā)性肝癌（簡(jiǎn)稱肝癌）是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的癌，是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，高發(fā)于東南沿海地區(qū)，好發(fā)于40~50歲，男性比女性多見。92原發(fā)性肝癌病因：

原發(fā)性肝癌的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未確定，可能與以下因素有關(guān)：1.肝硬化：肝癌合并肝硬化的比率很高，我國(guó)大約占53.9%~90%，日本約占70%，非洲約占60%以上，歐美占10%~20%，肝癌中以肝細(xì)胞ca合并肝硬化最多，占64.1%~94%；而膽管細(xì)胞ca很少見合并肝硬化。93原發(fā)性肝癌病因2.病毒性肝炎：臨床上肝癌病人常有急性肝炎—慢性肝炎—肝硬化—肝癌的病史，研究發(fā)現(xiàn)肝癌與乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（HCV）、丁型肝炎（HDV）3種肝炎有較肯定的關(guān)系；我國(guó)90%的肝癌病人HBV陽(yáng)性。94原發(fā)性肝癌病因3.黃曲霉毒素：主要是黃曲霉毒素B1，主要來(lái)源于霉變的玉米和花生等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肝癌相對(duì)高發(fā)區(qū)的糧食被黃曲霉素及其毒素污染的程度較高，而且是溫暖地帶。黃曲霉素能誘發(fā)動(dòng)物肝癌已被證實(shí)。95原發(fā)性肝癌病因4.飲水污染：各種飲水類型與肝癌發(fā)病關(guān)系依次為：宅水溝（塘水）＞泯溝水（灌溉水）＞河水＞井水。污水中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)如水藻毒素等多種致癌或促癌物質(zhì)。96原發(fā)性肝癌病因5.其他：亞硝胺、煙酒、肥胖等可能與肝癌發(fā)病有關(guān)；肝癌還有明顯的家族聚集性。此外，寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等因素與肝癌亦有一定關(guān)系。97原發(fā)性肝癌病理生理大體類型（病理分型）結(jié)節(jié)型、塊狀型、彌漫型和小肝癌型以結(jié)節(jié)性最為常見。組織分型肝細(xì)胞癌（HCC）、膽管細(xì)胞癌（ICC）、混合型肝癌我國(guó)肝細(xì)胞癌型約占91.5%。98原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：①血行轉(zhuǎn)移，最多見于肺，其次為骨、腦等；②淋巴轉(zhuǎn)移；肝癌轉(zhuǎn)移致肝門淋巴結(jié)為最多，其次是胰周、腹膜后、主動(dòng)脈旁和左鎖骨上淋巴結(jié)99原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑有：③直接蔓延；肝癌向橫膈及附近器官直接蔓延浸潤(rùn)液也不少見；④腹腔種植性轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞脫落植入腹腔引起腹膜轉(zhuǎn)移和血性腹水。100【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史詢問病人有無(wú)肝硬化、病毒性肝炎病史；對(duì)原有肝炎和肝硬化的病人，應(yīng)仔細(xì)詢問疾病發(fā)生、發(fā)展情況；注意有無(wú)家族遺傳史。101（二）身體狀況

原發(fā)性肝癌早期缺乏特異性癥狀，隨著病情的發(fā)展，常見的表現(xiàn)有：1．肝區(qū)疼痛最常見和最主要的癥狀。有半數(shù)以上病人以此為首發(fā)癥狀，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，以夜間或勞累后為重。當(dāng)肝癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂引起腹腔內(nèi)出血時(shí)，可突然出現(xiàn)右上腹劇痛，并有壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜刺激征的表現(xiàn)。102（二）身體狀況2．全身和消化道癥狀早期不易引起重視，主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等。部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢水腫、皮下出血及惡病質(zhì)等。肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生急性腹膜炎及內(nèi)出血表現(xiàn)。103（二）身體狀況3．肝腫大為中、晚期病人最常見的主要體征。肝腫大呈進(jìn)行性，質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣不規(guī)則，表面凹凸不平呈大小結(jié)節(jié)或巨塊。癌腫位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升。104（三）心理-社會(huì)狀況肝癌病人多伴有肝硬化或慢性肝炎病史，長(zhǎng)期治療效果不佳，病人喪失信心，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、敏感、抑郁甚至絕望等心理變化。105（四）輔助檢查1．肝癌血清標(biāo)志物檢測(cè)：血清甲胎蛋白（AFP）測(cè)定是診斷原發(fā)性肝細(xì)胞癌最常用的方法和最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物。放射免疫法測(cè)定AFP≥400ng/ml且持續(xù)4周或AFP≥200ng/ml且持續(xù)8周，并排除活動(dòng)性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等，即可考慮肝細(xì)胞癌。106（四）輔助檢查2．影像學(xué)檢查（1）B超：可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、部位以及肝靜脈或門靜脈有無(wú)癌栓等，診斷符合率可達(dá)90%左右，具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和在短期內(nèi)可以重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，故是診斷肝癌最常用的方法。107（四）輔助檢查2．影像學(xué)檢查（2）CT和磁共振成像（MRI）：：能明確顯示腫瘤的位置、數(shù)目、大小及與周圍臟器和重要血管的關(guān)系，對(duì)判斷能否手術(shù)切除很有價(jià)值，有助于制定手術(shù)方案?？蓹z出直徑1.0cm左右的微小肝癌，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。

108（四）輔助檢查（3）肝動(dòng)脈造影：此方法診斷肝癌的準(zhǔn)確率最高，可達(dá)95%左右。但病人要接受大量X線照射，并具有創(chuàng)傷和價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，僅在無(wú)法確診或定位時(shí)才考慮采用考慮采用。109（四）輔助檢查3．肝穿刺活組織檢查：B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（FNA）可獲得肝癌的病理學(xué)確診依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)），具有確診意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤嚴(yán)針道轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)。4．腹腔鏡檢查經(jīng)各種檢查未能明確診斷而又高度懷疑肝癌者可考慮應(yīng)用?？梢孕懈骨荤R探查明確診斷。110（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)

1．手術(shù)治療手術(shù)治療仍是目前肝癌治療首選和最有效的方法。可采用肝段切除、肝局部切除、肝葉切除、半肝切除等術(shù)式。如病程過晚，往往失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，預(yù)后差。臨床上若有明顯黃疸、腹水、下肢水腫、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身衰竭等則屬手術(shù)切除的禁忌證。也可作肝移植治療，但是價(jià)格昂貴，療效不理想。111（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤行射頻（RFA）、微波消融（MWA）或無(wú)水乙醇注射治療(PEI)冷凍治療、高功率超聲聚焦消融（HIFU）這些方法適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，特別是肝切除后早期腫瘤復(fù)發(fā)者。112113114115116117（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)3．化學(xué)藥物治療適宜于經(jīng)手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)已不能切除者；或作為腫瘤姑息性切除的后續(xù)治療。常用肝動(dòng)脈插管化療、放射介入治療等方法。其他方法有免疫治療、系統(tǒng)治療、生物治療、中醫(yī)中藥治療及放射治療等。118原發(fā)性肝癌【護(hù)理診斷及合作性問題】悲傷與手術(shù)效果、擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。疼痛與腫瘤迅速生長(zhǎng)導(dǎo)致肝包膜張力增加或手術(shù)、介入治療、放療、化療后的不適有關(guān)。晚期與全身廣泛轉(zhuǎn)移、侵犯后腹膜或癌癥破裂出血有關(guān)。119原發(fā)性肝癌【護(hù)理診斷及合作性問題】營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與厭食、胃腸道功能紊亂、放療和化學(xué)藥物治療的胃腸道不良反應(yīng)、腫瘤消耗等有關(guān)。舒適受損與疼痛、腹脹、放化療的副作用及惡液質(zhì)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道或腹腔內(nèi)出血、肝性腦病、膈下積液或膿腫、肺部感染等。120【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．改善營(yíng)養(yǎng)狀況術(shù)前宜給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，為病人創(chuàng)造舒適安靜的進(jìn)食環(huán)境，增進(jìn)食欲。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予清蛋白、血漿及全血，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，提高手術(shù)耐受力。術(shù)后早期給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供給，維持體液平衡。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃管，給流質(zhì)飲食，以后酌情改為半流質(zhì)和普通飲食。1212．維持體液平衡對(duì)肝功能不良伴腹水者，積極保肝治療，嚴(yán)格控制水和鈉鹽的攝入量，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，每天觀察、記錄體重及腹圍變化。3．疼痛的護(hù)理幫助病人采取舒適的體位緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡等止痛劑，或采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。4．其他術(shù)前一般放置胃管，備血。協(xié)助完成術(shù)前檢查和其他有關(guān)準(zhǔn)備。122（二）病情觀察

1．術(shù)前手術(shù)前病人可能發(fā)生多種并發(fā)癥，如肝癌破裂出血，應(yīng)告誡病人盡量避免致癌腫破裂的誘因，如用力排便、劇烈咳嗽等致腹內(nèi)壓驟然增高的動(dòng)作。加強(qiáng)腹部情況的觀察，如病人突然出現(xiàn)腹痛，伴腹膜刺激征，應(yīng)高度懷疑肝癌破裂出血，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。123原發(fā)性肝癌術(shù)后護(hù)理出血嚴(yán)密觀察病情變化體位與活動(dòng)：手術(shù)后病人血壓平穩(wěn)，可給予半臥位。術(shù)后1~2天應(yīng)臥床休息，不鼓勵(lì)病人早期活動(dòng)，避免劇烈咳嗽和打噴嚏等，以防止術(shù)后肝斷面出血引流液的觀察124原發(fā)性肝癌術(shù)后護(hù)理出血若明確為凝血機(jī)制障礙性出血，可遵醫(yī)囑給予凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、輸新鮮血、糾正低蛋白血癥若短期內(nèi)或持續(xù)引流較大量的血性液，或經(jīng)輸血、輸液，病人血壓、脈搏仍不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備125原發(fā)性肝癌術(shù)后護(hù)理膈下積液及膿腫術(shù)后體溫下降后再度升高，或術(shù)后發(fā)熱持續(xù)不退；同時(shí)伴有右上腹部脹痛、呃逆、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞達(dá)90%以上等，應(yīng)疑有膈下積液或膈下膿腫，B超等影像學(xué)檢查可明確診斷126原發(fā)性肝癌術(shù)后護(hù)理膈下積液及膿腫處理做好引流管護(hù)理通暢若已形成膈下膿腫，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師行B超定位引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流管，并做好相應(yīng)護(hù)理嚴(yán)密觀察體溫變化，做好高熱護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療和抗菌藥物的應(yīng)用護(hù)理127原發(fā)性肝癌術(shù)后護(hù)理膽汁漏注意觀察術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱和腹膜刺激癥狀，切口有無(wú)膽汁滲出或（和）腹腔引流液有無(wú)含膽汁如有上述表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑膽汁漏，即予調(diào)整引流管，保持引流通暢，并注意觀察引流液的量與性質(zhì)變化；如發(fā)生局部積液，應(yīng)盡早B超定位穿刺置管引流；如發(fā)生膽汁性腹膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)128（三）治療配合

1．保肝治療護(hù)理遵醫(yī)囑采取必要的保肝措施，如補(bǔ)充清蛋白、維生素、GIK（葡萄糖、胰島素、氯化鉀）溶液、血漿、支鏈氨基酸及保肝藥物等，并避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物。129（三）治療配合2．改善凝血功能合并肝硬化的病人肝合成的凝血因子減少，有脾功能亢進(jìn)時(shí)血小板減少，因此，需了解病人的出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等，遵醫(yī)囑術(shù)前3天起補(bǔ)充維生素K，以改善凝血功能，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。1303．預(yù)防肝性腦病術(shù)前3天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，遵醫(yī)囑給予病人鏈霉素1g，1天2次，或卡那霉素1g，1天2次，口服，以抑制腸道細(xì)菌。手術(shù)前晚清潔灌腸，以減少氨的來(lái)源，預(yù)防術(shù)后肝性腦病。4．預(yù)防感染術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染；保持腹腔引流通暢是預(yù)防腹腔感染的重要措施，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔引流管的護(hù)理。131（三）治療配合5．引流管護(hù)理肝手術(shù)后可能放置多種引流，應(yīng)注意妥善固定，防止意外脫出；詳細(xì)觀察并記錄引流量和引流物的性狀以及變化情況；注意無(wú)菌操作，及時(shí)更換引流接管和引流袋。132問題：肝癌患者術(shù)后為什么要常規(guī)吸氧？133肝癌患者術(shù)后為什么要常規(guī)吸氧？氧氣不足，會(huì)對(duì)我們?nèi)祟愒斐蓸O大的危害，有時(shí)甚至?xí)＜叭祟惖纳踩?。?duì)于肝癌患者而言，手術(shù)治療之后，還需要采用一系列的術(shù)后康復(fù)治療手段，這樣才能確保手術(shù)治療的效果。肝癌患者在手術(shù)治療之后需要吸氧，這有什么科學(xué)依據(jù)呢？134肝癌患者術(shù)后為什么要常規(guī)吸氧？氧在人類的生活中是不可缺少的。氧為人類生命所必需。正常情況下，氧經(jīng)呼吸道吸人肺泡進(jìn)行氣體交換后一與血紅蛋白結(jié)合，再經(jīng)血液循環(huán)輸送到全身，供組織細(xì)胞利用。當(dāng)氧在攝取、運(yùn)輸和組織細(xì)胞利用過程中。135肝癌患者術(shù)后為什么要常規(guī)吸氧？手術(shù)后，患者需要吸氧。一般手術(shù)后多采鼻導(dǎo)管吸氧法，給氧前護(hù)理人員已經(jīng)調(diào)節(jié)好流量，然后接上鼻導(dǎo)管以防因調(diào)節(jié)不當(dāng)導(dǎo)致氧氣突然沖人呼吸道而損傷肺組織，所以患者或家屬不要隨便調(diào)節(jié)氧氣流。當(dāng)患者重度缺氣時(shí)，要采用面罩吸法。患者常有不適的感覺，適合于短時(shí)間使用。136肝癌患者術(shù)后為什么要常規(guī)吸氧？肝癌患者在手術(shù)之后，由于各種生理、心理上的原因，患者會(huì)存在缺氧的現(xiàn)象，這時(shí)，給患者吸氧能有效保障患者的生命安全，從而確保患者的治療效果。在給患者吸氧的過程中，也要注意患者的情緒波動(dòng)，確保吸氧順利進(jìn)行。137（三）治療配合6．介入治療的護(hù)理（1）介入治療前準(zhǔn)備向病人解釋肝動(dòng)脈插管化療的目的、方法及注意事項(xiàng)。注意出凝血時(shí)間、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查結(jié)果，判斷有無(wú)禁忌證。做好穿刺處皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前禁食4小時(shí)。（2）預(yù)防出血術(shù)后囑病人平臥位，穿刺處壓沙袋1小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)6小時(shí)。注意觀察穿刺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)。138（三）治療配合

（3）導(dǎo)管護(hù)理妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管；嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，每次注藥前消毒導(dǎo)管，注藥后用無(wú)菌紗布包扎，防止發(fā)生逆行性感染；為防止導(dǎo)管堵塞，注藥后用肝素稀釋液2~3ml（25U/ml）沖洗導(dǎo)管。139（三）治療配合

（4）栓塞后綜合征的護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞下降等，稱為栓塞后綜合征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等可對(duì)癥處理；當(dāng)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于4×109/L時(shí)，應(yīng)暫停化療，并應(yīng)用升白細(xì)胞藥物。（5）拔管護(hù)理拔管后局部加壓15分鐘，臥床24小時(shí)，防止局部出血。

140（四）心理護(hù)理

了解病人的飲食、睡眠、精神狀態(tài)，觀察其言行舉止，分析評(píng)估病人的焦慮程度，為病人創(chuàng)造一個(gè)安靜的環(huán)境，教會(huì)一些消除焦慮的方法。仔細(xì)進(jìn)行手術(shù)前指導(dǎo)，介紹成功病例，消除緊張心理，醫(yī)護(hù)人員與家屬一起幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其接受和配合治療及護(hù)理。141（五）健康指導(dǎo)

注意防治肝炎，不吃霉變食物，有肝炎或肝硬化病史者和肝癌高發(fā)區(qū)的人群，應(yīng)定期體格檢查，可行B超、AFP普查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷；指導(dǎo)病人攝入高蛋白、高維生素飲食，以有利于術(shù)后康復(fù)；指導(dǎo)術(shù)后病人適當(dāng)活動(dòng)，注意休息；囑病人堅(jiān)持術(shù)后治療，定期復(fù)查AFP及B超，注意有無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。142第三節(jié)

膽道疾病病人的護(hù)理143病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109/L，中性粒細(xì)胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。144病案分析臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎請(qǐng)分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？你希望通過護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？145學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概述膽道系統(tǒng)的解剖生理特點(diǎn)簡(jiǎn)述膽道疾病特殊檢查的護(hù)理要點(diǎn)復(fù)述膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石、急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等疾病的定義146學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：描述膽石癥、膽道感染及膽道蛔蟲病人的臨床表現(xiàn)闡明膽石癥及膽道感染病人的處理原則概括膽石癥及膽道感染的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)槟懯Y及膽道感染的病人提供護(hù)理147

膽道疾病包括膽石病、膽道感染、膽道蛔蟲病以及膽道的腫瘤和畸形等，而以前兩者多見。急性梗阻性化膿性膽管炎最為嚴(yán)重，而且病死率較高。膽道感染可引起膽石病，膽石病可導(dǎo)致膽道梗阻而誘發(fā)感染；膽道蛔蟲病又是引起膽道感染和膽石病的重要因素。因此，蛔蟲、膽石和感染之間相互聯(lián)系，相互影響，互為因果。148149解剖肝內(nèi)膽管肝外膽道左、右肝管肝總管膽總管膽囊膽囊三角肝外膽管解剖示意圖150151生理膽汁的生成、分泌和作用生成由肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管分泌，成人每日分泌膽汁800～1200ml分泌受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)作用乳化脂肪，促進(jìn)消化吸收，刺激胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸等152生理

膽汁的代謝膽固醇的溶解膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽固醇比例失調(diào)，膽固醇易析出形成結(jié)石膽鹽的腸肝循環(huán)約95%的膽鹽在末段回腸被主動(dòng)吸收，經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回輸入肝153生理

膽汁的代謝膽汁中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅素，被肝細(xì)胞排泄入膽汁中，使膽汁呈黃色154155膽囊內(nèi)4000~5000顆結(jié)石比較罕見156157膽囊息肉158159Lc術(shù)中一側(cè)鏡中發(fā)現(xiàn)膽囊ca160膽囊的功能(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空161【病因與發(fā)病機(jī)制】膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。162【病因與發(fā)病機(jī)制】按膽石的成分可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石3種。膽固醇結(jié)石以膽固醇為主要成分，由于飲食、代謝因素，膽汁中膽固醇呈過飽和狀態(tài)，因而發(fā)生沉淀和結(jié)晶；膽囊收縮功能紊亂，膽囊內(nèi)膽汁淤滯也是重要病因。膽色素結(jié)石以膽紅素為主，其成因與膽道感染、膽道寄生蟲、膽汁淤滯等有關(guān)。163膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或橢圓形剖面呈放射性條紋狀164膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有或無(wú)核心165【病因與發(fā)病機(jī)制】按結(jié)石所在的部位可分膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽囊結(jié)石病人約占全部膽石病人的50%左右，多為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石。肝外膽管結(jié)石大多數(shù)是膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合性結(jié)石。166【病因與發(fā)病機(jī)制】根據(jù)膽囊內(nèi)有無(wú)結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)??；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。167急性膽囊炎的病理類型急性膽囊炎的病理類型分3型：①急性單純性膽囊炎：炎癥初期，病變局限于粘膜層，僅有充血、水腫和滲出；②急性化膿性膽囊炎：炎癥擴(kuò)散到膽囊全層，白細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，粘膜有散在的壞死和潰瘍，膽汁呈膿性，漿膜面有膿性滲出物；168急性膽囊炎的病理類型③急性壞疽性膽囊炎：病變進(jìn)一步加重，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增高，壓迫囊壁致血運(yùn)障礙，引起膽囊壁壞死、穿孔和膽汁性腹膜炎。急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，可使膽囊壁纖維化，結(jié)締組織增生，膽囊萎縮，形成慢性膽囊炎。169【病因與發(fā)病機(jī)制】急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），或稱急性重癥膽管炎（ACST）是由于各種原因造成膽管梗阻和狹窄，使膽汁排出不暢，膽汁淤滯，繼發(fā)感染。膽管組織充血、水腫、滲出，發(fā)生急性膽管炎。病變進(jìn)一步發(fā)展，梗阻加重或形成膽管完全性梗阻，膽管壁糜爛、水腫、170【病因與發(fā)病機(jī)制】壞死，膽管內(nèi)充滿膿性膽汁，腔內(nèi)壓力增高，常形成膽源性膿毒癥或感染性休克。其原因最常見為膽管結(jié)石，其次是膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等。171膽道蛔蟲病是腸道蛔蟲上行鉆入膽道后造成的，多見于兒童和青少年?；紫x寄生于人體中下段小腸，喜堿厭酸。當(dāng)其寄生環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，如胃腸道功能紊亂、饑餓、發(fā)熱、妊娠、驅(qū)蟲不當(dāng)?shù)?，蛔蟲可上竄至十二指腸，如有Oddi括約肌功能失調(diào)，有鉆孔習(xí)性的蛔蟲即可鉆入膽道。172【病因與發(fā)病機(jī)制】蛔蟲鉆入的機(jī)械性刺激可引起Oddi括約肌痙攣誘發(fā)膽絞痛，并可誘發(fā)急性胰腺炎；蟲體帶入的腸道細(xì)菌可導(dǎo)致膽道感染，嚴(yán)重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎和肝膿腫等?；紫x在膽道內(nèi)死亡后，其殘骸和蟲卵可在膽道內(nèi)沉積，成為結(jié)石形成的核心。173【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史

膽石病和膽道感染常有反復(fù)發(fā)作史，病人常厭食油膩食物，中年婦女特別是肥胖及多次妊娠者，發(fā)病率高。應(yīng)注意詢問是否出現(xiàn)過腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等，有無(wú)胰腺炎發(fā)作病史；懷疑膽道蛔蟲者，應(yīng)注意詢問有無(wú)嘔蟲、便蟲史，了解病人生活環(huán)境的衛(wèi)生狀況。174（二）身體狀況

1．膽囊結(jié)石與膽囊炎（1）靜止性膽囊結(jié)石：約20%~40%的膽囊結(jié)石病人終生無(wú)癥狀，而在其他檢查或手術(shù)時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)，稱為靜止性膽囊結(jié)石(無(wú)癥狀膽囊結(jié)石)。隨著將康查體的普及，無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)明顯增多了。

175（2）急性膽囊炎：約95%伴有膽囊結(jié)石，主要表現(xiàn)是：①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。176③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。⑤并發(fā)癥：急性化膿性和壞疽性膽囊炎可致局限性或彌漫性腹膜炎；膿性膽汁進(jìn)入膽管和胰管，可致膽管炎或胰腺炎發(fā)生。177（二）身體狀況

（3）慢性膽囊炎：其表現(xiàn)常不典型，多數(shù)病人有膽絞痛病史，其后有厭油、腹脹、噯氣等消化道癥狀。體格檢查時(shí)右上腹膽囊區(qū)有輕壓痛和不適感。178（二）身體狀況2．膽管結(jié)石與膽管炎（1）肝外膽管結(jié)石與急性膽管炎：肝外膽管結(jié)石一般可無(wú)癥狀，但當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，稱為夏柯（Charcot）三聯(lián)征。179臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征急性梗阻性化膿性膽管炎（二）身體狀況腹痛發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內(nèi)壓力增高，感染向上擴(kuò)散，細(xì)菌和毒素經(jīng)毛細(xì)膽管進(jìn)入肝竇，再入全身血流引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)39℃~40℃。膽管梗阻后可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度、是否并發(fā)感染等因素。181（二）身體狀況肝外膽管結(jié)石如不及時(shí)治療，可出現(xiàn)膽道出血、肝膿腫等并發(fā)癥，亦有引起膽源性胰腺炎可能；反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期廣泛性膽管結(jié)石阻塞，可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。182（二）身體狀況

（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽管炎：肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。當(dāng)膽管梗阻和感染僅發(fā)生在部分肝葉、段膽管時(shí)，病人可無(wú)癥狀或僅有輕微的肝區(qū)和患側(cè)胸背部脹痛。若一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染，而未能及時(shí)治療并發(fā)展為葉、段膽管積膿或肝膿腫時(shí)，病人由于長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱、消耗而出現(xiàn)消瘦、體弱等表現(xiàn)，部分病人可有肝大、肝區(qū)壓痛和叩痛等體征。183（二）身體狀況

（3）急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。

184臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征

黃疸劇烈腹痛神志改變休克寒戰(zhàn)高熱Reynolds五聯(lián)征急性梗阻性化膿性膽管炎起病初期即出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱，絕大多數(shù)病人有較明顯黃疸。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀主要為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷；合并休克時(shí)也可表現(xiàn)為躁動(dòng)、譫妄等。體格檢查時(shí)病人體溫可持續(xù)升高達(dá)39℃~40℃，脈搏快而弱，達(dá)120次/分以上，血壓降低。

186呈急性病容，可出現(xiàn)皮下瘀斑或全身發(fā)紺。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。187（二）身體狀況3．膽道蛔蟲病表現(xiàn)特點(diǎn)為臨床癥狀與體征不相符，癥狀重而體征較輕。主要癥狀是病人突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不安，大汗淋188（二）身體狀況漓；常伴惡心、嘔吐，嘔吐物中有時(shí)可見蛔蟲。疼痛可反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間不等，可突然自行緩解，間歇一段時(shí)間后又突然再次發(fā)作，189（二）身體狀況間歇期內(nèi)可無(wú)任何癥狀，如同常人。由于蛔蟲的鉆入引起的梗阻多為不完全性，因而黃疸較少見或較輕。病人體征輕微，可在劍突下或右上腹有輕度的深壓痛。若繼發(fā)感染和膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)急性膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、肝膿腫的相應(yīng)癥狀和體征。

190（三）心理-社會(huì)狀況膽道疾病與病人的生活方式、習(xí)慣等有密切關(guān)系，干預(yù)其生活習(xí)慣或行為，可能使病人有不適應(yīng)感；癥狀的反復(fù)發(fā)作，并發(fā)癥的出現(xiàn)，常使病人焦慮；當(dāng)癥狀明顯，或被告知手術(shù)時(shí)，則易產(chǎn)生恐懼感；膽道結(jié)石多次手術(shù)治療仍不能痊愈，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，可使病人對(duì)治療信心不足，甚至表現(xiàn)出不合作的態(tài)度。191（四）輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。192（四）輔助檢查2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。193（四）輔助檢查3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝膽管引流（PTBD）檢查前準(zhǔn)備術(shù)前1日晚口服緩瀉劑或灌腸，術(shù)前禁食4～6h檢查開始前做碘過敏試驗(yàn)并排空膀胱194（四）輔助檢查3.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTBD）檢查后護(hù)理平臥4～6h，24h內(nèi)臥床休息禁食2h嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征保持引流管道的通暢遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及止血藥195（四）輔助檢查經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC):使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細(xì)穿刺針，自右腋中線或前側(cè)徑路，在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。主要用于梗阻性黃疸病人，以了解膽道梗阻部位、范圍和原因。

196（四）輔助檢查經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD），對(duì)嚴(yán)重梗阻性黃疸病人施行PTC后，再置管于肝膽管內(nèi)引流減壓，既可防止PTC漏膽汁導(dǎo)致腹膜炎的危險(xiǎn)，又可暫時(shí)緩解梗阻性黃疽，改善肝功能，為擇期性手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。此外，對(duì)膽管炎病人，還可通過引流導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和滴注抗生素進(jìn)行治疔。

197（四）輔助檢查4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查前準(zhǔn)備禁食6～8h檢查開始前15～20min肌內(nèi)注射地西泮5～10mg、山莨菪堿10mg及哌替啶50mg198（四）輔助檢查4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。199（四）輔助檢查4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）檢查后護(hù)理觀察病人體溫、腹部體征及有無(wú)消化道出血的癥狀至少禁食2h，監(jiān)測(cè)血清淀粉酶鼻膽管引流者觀察引流液的顏色、量和性狀遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素200（四）輔助檢查5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石。201（四）輔助檢查6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。202（四）輔助檢查7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。203（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)1．膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊切除術(shù)是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。結(jié)石性膽囊炎發(fā)病后時(shí)間過長(zhǎng)，或當(dāng)時(shí)條件下不宜或不能手術(shù)時(shí)，可給予非手術(shù)治療，包括解痙止痛、禁食、輸液、應(yīng)用抗生素等。對(duì)非結(jié)石性膽囊炎，多主張及早行手術(shù)治療。204（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)2．膽管結(jié)石與膽管炎肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，其原則是：手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。205（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。206（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。207（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，從而有效地降低膽管內(nèi)壓力。術(shù)前應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，積極抗休克治療。手術(shù)力求簡(jiǎn)單而有效，通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。208（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)3．膽道蛔蟲病以非手術(shù)治療為主，僅在非手術(shù)治療無(wú)效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)才考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括解痙鎮(zhèn)痛，可用阿托品和哌替啶；利膽驅(qū)蟲，可口服食醋、30%硫酸鎂、中藥烏梅湯，也可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲；應(yīng)用適當(dāng)抗生素防治感染。手術(shù)采用膽總管探查取蟲及T管引流，術(shù)中和術(shù)后均應(yīng)行驅(qū)蟲治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)。209【護(hù)理診斷及合作性問題】1．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高與細(xì)菌毒素吸收有關(guān)。210【護(hù)理診斷及合作性問題】4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。211【護(hù)理目標(biāo)】病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。212【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．體位病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。213【護(hù)理措施】2．飲食護(hù)理膽道疾病病人對(duì)脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對(duì)病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。214【護(hù)理措施】3．對(duì)癥護(hù)理黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時(shí)物理降溫；重癥病人有休克時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。215【護(hù)理措施】4．相關(guān)檢查護(hù)理進(jìn)行膽道特殊檢查時(shí)，做好檢查前及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。216【護(hù)理措施】（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說(shuō)明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。

217【護(hù)理措施】（三）治療配合1．控制感染遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時(shí)用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。218【護(hù)理措施】3．T管引流的護(hù)理（教學(xué)視頻）凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；219【護(hù)理措施】②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。應(yīng)按一般引流管護(hù)理原則進(jìn)行護(hù)理，特別注意以下幾個(gè)方面：220【護(hù)理措施】（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌瓶后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。221【護(hù)理措施】（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。222【護(hù)理措施】（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常成人每日分泌膽汁800~1200ml，膽汁呈深綠色或棕黃色，清亮，有一定黏性，無(wú)沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說(shuō)明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說(shuō)明有殘余結(jié)石。術(shù)后24h內(nèi)流量約300~500ml，恢復(fù)飲食后可增加至每日600~700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。

223【護(hù)理措施】（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說(shuō)明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。224【護(hù)理措施】（5）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。必要時(shí)可在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。拔管后引流口有少量膽汁流出，為暫時(shí)現(xiàn)象，可用無(wú)菌紗布覆蓋，數(shù)日后即可愈合。

225（四）心理護(hù)理

膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前和術(shù)后根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。226（五）健康指導(dǎo)1．指導(dǎo)病人合理飲食，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食。2．注意自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。227【護(hù)理評(píng)價(jià)】病人焦慮情緒是否得以緩解或消除；疼痛是否緩解；體溫是否正常；營(yíng)養(yǎng)是否得以及時(shí)補(bǔ)充。228病案分析男性，42歲。于晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐等癥狀。體檢示：體溫38.3℃，脈搏118次/分鐘，呼吸28次/分鐘，血壓112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC11×109/L，中性粒細(xì)胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內(nèi)可見強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。229病案分析臨床診斷：膽結(jié)石伴急性膽囊炎請(qǐng)分析：（1）該病的處理原則是什么？（2）應(yīng)采取哪些針對(duì)性護(hù)理措施？(3)你希望通過護(hù)理達(dá)到何種預(yù)期目標(biāo)？230病案分析答（1）處理原則是：急診手術(shù)治療。（2）針對(duì)性的護(hù)理措施為：1）病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并作好記錄。2）減輕或控制疼痛：根據(jù)疼痛的程度和性質(zhì)，采取非藥物或藥物的方法止痛。231病案分析3）作好急診手術(shù)的準(zhǔn)備：①禁食、胃腸減壓。②遵醫(yī)囑進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)及應(yīng)用抗生素類③完善術(shù)前其他常規(guī)準(zhǔn)備，包括相關(guān)檢查、配血和手術(shù)野備皮等。（3）預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：①病人腹痛緩解或控制；②病人能及時(shí)進(jìn)行急診手術(shù)治療。232第四節(jié)胰腺癌病人的護(hù)理233病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時(shí)來(lái)院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時(shí)后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘?jiān)包S色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，234病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見1.3cmX1.6cm強(qiáng)光團(tuán)并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結(jié)石。235病案分析請(qǐng)分析：(1)該病人可能的護(hù)理診斷。(2)預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。(3)列出治療原則和措施。236學(xué)習(xí)目標(biāo)識(shí)記：概述胰腺的解剖生理特點(diǎn)復(fù)述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定義學(xué)習(xí)目標(biāo)理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰島素瘤病人的臨床表現(xiàn)闡述急性胰腺炎及胰腺癌病人的處理原則比較胰腺癌及壺腹部癌臨床表現(xiàn)的異同點(diǎn)概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、發(fā)病機(jī)制與病理生理運(yùn)用：運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)榧毙砸认傺准耙认侔┎∪颂峁┳o(hù)理解

剖大小：(17～20)cm×(3～5)cm×(1.5～2.5)cm重量：82～117g，第二大腺體分為：頭、頸、體、尾四部分血供：豐富；靜脈回流入門靜脈淋巴：注入胰上、下淋巴結(jié)與脾淋巴結(jié)神經(jīng)支配：交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及內(nèi)臟感覺神經(jīng)支配解

剖主胰管：直徑2～3mm約85%的人膽總管與主胰管匯合形成共同通路，開口于十二指腸乳頭約15%的人膽總管與主胰管分別進(jìn)入十二指腸或有間隔副胰管：在主胰管上方，單獨(dú)開口于十二指腸副胰管膽總管主胰管生

理外分泌胰液750～1500ml/d含多種消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等內(nèi)分泌胰島內(nèi)的多種細(xì)胞參與，以β（B）細(xì)胞為主胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率有增高趨勢(shì)。好發(fā)于40歲以上，男性多于女性。惡性程度高，預(yù)后較差。病理類型以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見，粘液性囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌較少見。胰腺癌多發(fā)于胰腺頭部，約占75%，其次為體尾部，全胰癌較少見。其轉(zhuǎn)移途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺及椎骨等處。

242【護(hù)理評(píng)估】（一）健康史病因尚未確定，可能與吸煙、高蛋白和高脂肪飲食、糖尿病、慢性胰腺炎、遺傳因素等有關(guān)。應(yīng)注意詢問病人有無(wú)嗜煙情況和相關(guān)病史。243（二）身體狀況

1．上腹飽脹不適和上腹痛是最早出現(xiàn)的癥狀。病人出現(xiàn)上腹飽脹不適或上腹痛，并向肩背部放射。而胰體、尾部癌出現(xiàn)腹痛癥狀往往已屬晚期。晚期病人呈持續(xù)性腹痛，并出現(xiàn)腰背痛，腹痛多劇烈，影響睡眠和飲食。

244（二）身體狀況

2．消化道癥狀早期上腹飽脹、食欲不振、消化不良，可出現(xiàn)腹瀉。腹瀉后上腹飽脹不適并不消失。后期無(wú)食欲，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、嘔血或黑便，常系腫瘤壓迫或浸潤(rùn)胃和十二指腸所致。245（二）身體狀況

3．黃疸是胰腺癌病人的主要癥狀，特別是胰頭癌，因其接近膽總管，使之浸潤(rùn)或受壓迫，造成梗阻性黃疸。一般呈進(jìn)行性加重，尿呈紅茶色，大便呈陶土色，出現(xiàn)皮膚瘙癢。肝和膽囊因膽汁淤積而腫大，膽囊常可觸及。246（二）身體狀況

4．消瘦和乏力病人在短時(shí)期內(nèi)即可出現(xiàn)明顯的消瘦和乏力，同時(shí)可伴有貧血、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。5．腹部腫塊屬晚期體征。腫塊位于上腹部，形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)硬、固定，可伴有壓痛。247（三）心理-社會(huì)狀況

病人常有疼痛，特別在夜間為重，嚴(yán)重影響病人的睡眠，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等情緒；很難接受診斷，常會(huì)出現(xiàn)否認(rèn)、畏懼或憤怒情緒，甚至拒絕接受治療。248（四）輔助檢查

1．實(shí)驗(yàn)室檢查可有血清堿性磷酸酶增高；血清膽紅素進(jìn)行性增高。免疫學(xué)檢查可有癌胚抗原及胰胚抗原增高。2．B超：胰腺有增大腫塊，膽管、胰管擴(kuò)張，膽囊腫大等，可檢出直徑在2cm以上的癌腫。249（四）輔助檢查

3．CT：是檢查胰腺疾病的可靠方法，能較清晰地顯示胰腺的形態(tài)、腫瘤的位置、腫瘤與鄰近血管的關(guān)系，以及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。4．磁共振膽胰管成像（MRCP）：能顯示胰、膽管梗阻的部位和胰膽管擴(kuò)張的程度。5．ERCP：可了解十二指腸乳頭部及胰管、膽管情況，了解阻塞部位和性質(zhì)。250（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)手術(shù)治療為首選。胰頭癌的根治性手術(shù)為胰頭十二指腸切除術(shù)（Wipple手術(shù)），切除范圍包括胰頭、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管（圖16-4）。晚期病人無(wú)法行根治性手術(shù)時(shí)，可行姑息性手術(shù)，對(duì)黃疸者行膽-腸內(nèi)引流術(shù)，也可經(jīng)內(nèi)鏡下放置支架以解除黃疸。對(duì)同時(shí)伴有十二指腸梗阻者，同時(shí)施行胃-空腸吻合術(shù)。還可進(jìn)行化療和放療。251（五）治療要點(diǎn)及反應(yīng)胰腺癌多數(shù)病人在發(fā)現(xiàn)時(shí)病程已屬晚期，手術(shù)切除率低，預(yù)后差。252【護(hù)理診斷及合作性問題】1．焦慮與胰腺癌預(yù)后惡劣有關(guān)。2．疼痛與癌腫侵犯周圍組織、臟器等有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、腫瘤消耗等有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等。253【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)前給予病人高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時(shí)采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后給予靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；根據(jù)需要適當(dāng)補(bǔ)給全血、血漿或清蛋白等。2542．對(duì)癥護(hù)理黃疸致皮膚瘙癢者，可用止癢藥物涂抹，避免指甲抓傷皮膚。疼痛者給予有效止痛護(hù)理。3．其他手術(shù)前安置胃管，做好其他常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備的護(hù)理。255（二）病情觀察術(shù)后密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓2~3天，監(jiān)測(cè)尿量、血常規(guī)、肝腎功能，注意意識(shí)和黃疸的變化，注意監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和酮體變化。256（三）治療配合1．積極采取保肝措施至少在術(shù)前1周執(zhí)行保肝治療措施，手術(shù)前要使凝血酶原時(shí)間正常。注意補(bǔ)充維生素K。2．控制糖尿病部分胰腺癌病人手術(shù)前合并糖尿病。遵醫(yī)囑用胰島素控制血糖在7.2~8.9mmol/L，尿糖為（－）~（＋），無(wú)酮癥酸中毒時(shí)考慮安排手術(shù)。257（三）治療配合3．預(yù)防感染遵醫(yī)囑手術(shù)前1天開始使用抗生素。有PTCD者，手術(shù)前2~3日即要用藥。必要時(shí)手術(shù)前3天口服腸道抗生素，手術(shù)前1天清潔灌腸。術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。258（三）治療配合4．做好引流護(hù)理了解各種引流管的部位和作用，如胃腸減壓管、膽道引流管、胰管引流管、腹腔引流管等。注意妥善固定，觀察與記錄各種引流管每日引流量和引流液的色澤、形狀，警惕膽瘺和胰瘺的發(fā)生。腹腔引流管一般放置5~7天，胃腸減壓管一般留至胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，膽管引流管約需2周左右；胰管引流在2~3周后可拔除。259（三）治療配合5．并發(fā)癥的觀察與護(hù)理術(shù)后可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥發(fā)生，如消化道出血、腹腔內(nèi)出血、胰瘺、膽瘺、繼發(fā)性糖尿病、切口感染等，注意做好觀察和護(hù)理。260（四）心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與病人溝通，了解病人真實(shí)感受，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理，使病人能配合治療和護(hù)理，取得最好效果。261（五）健康指導(dǎo)

40歲以上病人，出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛、悶脹、食欲減退、消瘦，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診；病人出院后如出現(xiàn)消化不良、腹瀉等，多是由于胰腺切除后，剩余胰腺功能不足，適當(dāng)應(yīng)用胰酶可減輕癥狀；出院后按時(shí)復(fù)診。262病案分析男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時(shí)來(lái)院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時(shí)后出現(xiàn)上腹部偏左疼痛，陣發(fā)性加重，向腰背部呈帶狀反射，嘔吐2次，嘔吐物為食物殘?jiān)包S色膽汁。體檢：體溫38°C，脈搏100次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無(wú)黃染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，263病案分析肝臟下界未及,Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞13.6X109/L，尿糖(十十)，血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L,血淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內(nèi)見1.3cmX1.6cm強(qiáng)光團(tuán)并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為：急性水腫型膜腺炎、膽囊結(jié)石。264病案分析請(qǐng)分析：(1)該病人可能的護(hù)理診斷。(2)預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。(3)列出治療原則和措施。265病案分析（1）答：①疼痛：與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關(guān)。②有體液不足的危險(xiǎn)：與滲出、嘔吐、禁食等有關(guān)。③營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與嘔吐、禁食和疾病應(yīng)激導(dǎo)致的分解代謝等有關(guān)。④知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)的知識(shí)。266病案分析（2）答：預(yù)期護(hù)理目標(biāo)是：①病人疼痛減輕或得到控制；②病人體流得以維持平衡；③病人營(yíng)養(yǎng)得到補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)狀況得以維持；④病人了解和掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識(shí)。267病案分析（3）答：非手術(shù)治療。措施包括：①禁食和腸減壓；②補(bǔ)液、防治休克；③營(yíng)養(yǎng)支持；④鎮(zhèn)痛和解痙；⑤抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；⑥抗感染；⑦腹腔灌洗。268第五節(jié)肝膿腫病人的護(hù)理（自學(xué)）269識(shí)記：肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則理解：肝膿腫病人的常見護(hù)理診斷/問題和護(hù)理措施270細(xì)菌性肝膿腫病因常見致病菌：在成人為大腸桿菌、變形桿菌和綠膿桿菌，在兒童為金黃色葡萄球菌和厭氧鏈球菌細(xì)菌性肝膿腫病因細(xì)菌入侵途徑膽道系統(tǒng)肝動(dòng)脈門靜脈系統(tǒng)淋巴系統(tǒng)直接侵入隱匿性感染細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)癥狀寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛消化道及全身癥狀細(xì)菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)體征最常見體征為肝區(qū)