高血壓的藥物治療(2016廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)

高血壓的藥物治療何兆初廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一.目標(biāo)血壓的爭(zhēng)議血壓控制欠佳是心腦血管病患者死亡的最重要原因TheWorldHealthReport200262%的腦血管病、49%的缺血性心臟病與血壓控制欠佳有關(guān)2007ESH/ESCGuidelines

血壓閾值/靶目標(biāo)值(mmHg)普通高血壓高危人群血壓閾值≥140/90≥130/85靶目標(biāo)值＜140/90＜130/80

靈活界限2012CHEP,2010中國(guó)高血壓指南2011ADA,2012KDIGO,2012ADA

2013-2014各國(guó)指南的比較

BloodpressureinmmHgESH/ESC

2013ASH/ISH

2014GoA.etal.AHA/ACC/CDC20132014Hypertensionguidelines,US“JNC8”一般高血壓患者目標(biāo)血壓<140/90

<140/90

<140/90

<140/90老年患者目標(biāo)血壓<80y.SBP140-150可耐受患者：SBP<140

≥80y.SBP140-150≥80y.<150/90

<60y.<140/90

≥60y.<150/90糖尿病患者目標(biāo)血壓<140/85<140/90<140/90<140/90LindholmLH,CarlbergB.HTNews2014,Opus35

2011年-2014年ADA指南2011年ADA2013年ADA2014年ADASBP＜140mmHg(B)DBP＜80mmHg(B)SBP＜140mmHg(C)DBP＜85mmHg(B)＜130mmHg(C)DBP＜80mmHg(B)大多數(shù)患者SBP

2012KDOQI指南：

降壓靶目標(biāo)值2010年中國(guó)高血壓指南：血壓目標(biāo)針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值2010年中國(guó)高血壓指南一般高血壓患者<140/90在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進(jìn)一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血壓的情況下逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。高血壓伴慢性腎病<130/80高血壓伴糖尿病<130/80高血壓伴冠心病<130/80高血壓合并心力衰竭<130/80高血壓伴腦卒中<140/90老年高血壓SBP<150高血壓患者的主要治療目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)二.各類降壓藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥和使用劑量常用降壓藥的種類鈣拮抗劑(CCB)

:阻斷血管平滑肌細(xì)胞Ca++通道,擴(kuò)張血管血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):抑制ACE阻斷AngⅠ轉(zhuǎn)化為

AngII血管緊張素II受體拮抗劑(ARB):阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用利尿藥:利鈉排水、降低高血容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用β受體阻滯劑:抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用常用降壓藥種類的臨床選擇

2010中國(guó)高血壓指南分

類適應(yīng)癥禁忌癥絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥CCB（二氫吡啶類)老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（去掉：妊娠）無快速型心律失常,心力衰竭CCB（非二氫吡啶類)心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過速Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、頸動(dòng)脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動(dòng)預(yù)防、ACEI引起的咳嗽、代謝綜合征妊娠高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄噻嗪類利尿劑心力衰竭、老年高血壓、高齡老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠袢利尿劑腎功能不全、心力衰竭利尿劑

(醛固酮拮抗劑)心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭高血鉀β受體阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠）Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯哮喘慢性阻塞性肺病、周圍血管病、糖耐量低減、運(yùn)動(dòng)員α-受體阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性低血壓心力衰竭2013ESC/ESH:在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCB

ESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB

JNC8推薦循證劑量14|JNC8|YYJ|Dec18,2013|InternalUseandScientificCommunicationOnly常用降壓藥物

“固定配比復(fù)方制劑”固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢(shì)。對(duì)2或3級(jí)高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時(shí)注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定配比復(fù)方制劑傳統(tǒng)復(fù)方制劑新型復(fù)方制劑降壓藥與非降壓藥物組成的復(fù)方制劑復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片）、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號(hào)）、珍菊降壓片等ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；

二氫吡啶類CCB﹢ARB；二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑二氫吡啶類CCB﹢他汀、ACEI+葉酸2010中國(guó)高血壓指南三.降壓治療策略降壓藥物治療的原則小劑量盡量應(yīng)用長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時(shí)又可將這些臨床情況稱為適應(yīng)證2010年中國(guó)高血壓指南更新FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊哐獕骸?60/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)象第一步第二步加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療

降壓治療流程強(qiáng)調(diào)血壓≥160/100mmHg或高危患者起始聯(lián)合2010年中國(guó)高血壓指南更新2013ESC/ESH高血壓指南JNC8

降壓藥物的劑量策略20|JNC8|YYJ|Dec18,2013|InternalUseandScientificCommunicationOnly策略定義描述A起始1種藥物，滴定到到最大劑量，再加用第2種藥物如果在使用起始藥物下未達(dá)標(biāo)，該藥物滴定最大推薦劑量來達(dá)標(biāo)盡管使用1種藥物滴定到最大推薦劑量仍未達(dá)標(biāo)，可加用第2種藥物（噻嗪類、CCB、ACEI、ARB）且將第2種藥物也滴定到最大推薦劑量如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物（噻嗪類、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)B起始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物開始1種藥物，在滴定到最大劑量前加用第2種藥物，再滴定兩種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物（噻嗪類、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)C起始使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC起始同時(shí)使用2種藥物，可自由聯(lián)合，也可SPC，一些小組成員建議SBP＞160mg/100mmHg，或高于目標(biāo)血壓值20/10mmHg時(shí)，起始兩藥及以上的藥物聯(lián)合治療。如果使用2種藥物仍未達(dá)標(biāo)，選擇第3種藥物（噻嗪類、CCB、ACEI、ARB），避免ACEI+ARB，滴定第三種藥物到最大推薦劑量來實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)2010年中國(guó)高血壓指南更新明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢(shì)優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+β阻滯劑ACEI+β阻滯劑D-CCB+ACEIα阻滯劑+β阻滯劑ARB+β阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+β阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑

D-CCB+β阻滯劑2013ESH/ESCGuidelines

聯(lián)合治療的選擇四.各類人群降壓治療策略特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標(biāo)理想降壓藥物老年高血壓<150/90mmHg平穩(wěn)、有效；安全，不良反應(yīng)少；服藥簡(jiǎn)便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中<140/90mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫<140/90mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進(jìn)行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心?。?30/80mmHgβ受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制劑及β受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病<130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心?。?40/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征<130/80mHg主要推薦ACEI或ARB,也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用β受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑2010年中國(guó)高血壓指南更新JNC8起始藥物選擇的推薦指南人群目標(biāo)血壓

（mmHg）起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）≥60歲的一般人群<150/90

非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB＜60歲的一般人群<140/90黑人：噻嗪類利尿劑或CCB糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBJAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427高血壓合并缺血性心臟病?聯(lián)合使用非二氫吡啶類CCB與β阻滯劑應(yīng)謹(jǐn)慎?左室收縮功能異常：避免使用非二氫吡啶類CCB（維拉帕米或地爾硫卓）

?沒有心衰的情況下不推薦ACEI和ARB聯(lián)合Β阻滯劑長(zhǎng)效CCB

穩(wěn)定性心絞痛ACEI推薦用于多數(shù)已有CAD的患者*短效硝苯地平*低危且危險(xiǎn)因素得到良好控制者使用ACEI可獲益高血壓合并近期STEMI或non-STEMI長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB*(即氨氯地平)Β阻滯劑和ACEI或ARB(如果ACEI不耐受)近期心梗心衰?NO是長(zhǎng)效CCB如果是β阻滯劑的禁忌癥或效果不佳*避免使用非二氫吡啶類CCB(如維拉帕米或地爾硫卓)高血壓合并糖尿病可能需要3種以上藥物聯(lián)合使糖尿病患者達(dá)到目標(biāo)值。如果肌酐超過150μmol/L或肌酐清除率低于30ml/min(0.5ml/秒),需要控制容量，應(yīng)以袢利尿劑替換噻嗪類目標(biāo)值尚不清楚(低于140/90mmHg或低于130/80mmHg)糖尿病合并腎病>2藥聯(lián)合5大類降壓藥物ACEI或ARB不合并腎病1.ACEI或ARB2.噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類CCB合并CKD的患者使用ACEI或ARB應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和血清肌酐水平。沒有蛋白尿的患者不推薦聯(lián)合ACEI和ARB.如果SBP超過目標(biāo)值>20mmHg或DBP超過目標(biāo)值>10mmHg可考慮起始2藥聯(lián)合治療高血壓合并非糖尿病性慢性腎病慢性腎病和蛋白尿*ACEI/ARB:雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ACEI或

ARB與其他藥物聯(lián)合附加治療:噻嗪類利尿劑.可替換治療:

如果容量過度負(fù)荷：袢利尿劑目標(biāo)BP: <140/90mmHg*白蛋白：肌酐比值[ACR]>30mg/mmol

或尿蛋白>500mg/24hr

合并CKD的患者使用ACEI或ARB應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀和血清肌酐水平。沒有蛋白尿的患者不推薦聯(lián)合ACEI和ARB.高血壓合并左室收縮功能障礙臨床試驗(yàn)中應(yīng)用的β阻滯劑為比索洛爾，卡維地洛和美托洛爾如需其他治療:

利尿劑(噻嗪類控制血壓;袢