第四章局部血液循環(huán)障礙

第四章局部血液循環(huán)障礙yang知識(shí)要點(diǎn)重要概念：瘀血、血栓形成、心力衰竭細(xì)胞、栓塞及梗死靜脈性充血時(shí)肝、肺瘀血的病理變化血栓形成的條件及類型栓塞、梗死的常見(jiàn)類型瘀血、血栓形成、栓塞及梗死形成的機(jī)理及對(duì)機(jī)體的影響分類局部血液循環(huán)障礙局部循環(huán)血量異常血液內(nèi)出現(xiàn)異常物質(zhì)血管內(nèi)成分逸出充血和瘀血、缺血血栓形成出血和水腫栓塞、梗死第一節(jié)充血和瘀血?jiǎng)用}性充血：

簡(jiǎn)稱充血靜脈性充血：簡(jiǎn)稱瘀血充血和瘀血是指器官或組織內(nèi)血液含量增多。一、充血

動(dòng)脈性充血是指因動(dòng)脈輸入血量的增多而引起的器官或組織的充血。機(jī)制：生理或病理情況舒血管神經(jīng)興奮性增高縮血管神經(jīng)興奮性降低細(xì)動(dòng)脈擴(kuò)張組織充血?jiǎng)用}性充血充血常見(jiàn)類型生理性充血炎癥性充血減壓后充血病理性充血側(cè)支性充血

病變和后果病變

鏡下：

小動(dòng)脈、毛細(xì)血管擴(kuò)張；

肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多→體積大而紅代謝加快、功能增強(qiáng)→溫度升高。后果1.解除病因→可完全恢復(fù)

2.高血壓或動(dòng)脈硬化等→破裂性出血

3.減壓后充血→重要臟器相對(duì)缺血肉眼：充血器官或組織內(nèi)血量增多→體積大而紅

代謝加快、功能增強(qiáng)→溫度升高。2.高血壓或動(dòng)脈硬化等→破裂性出血3.減壓后充血→重要臟器相對(duì)缺血原因：二、瘀血概念——靜脈回流受阻，血液淤積于毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)而發(fā)生的充血。1、靜脈受壓（外壓）2、靜脈腔阻塞（內(nèi)塞）3、心力衰竭

（心衰）局部因素全身因素2、靜脈腔阻塞（內(nèi)塞）3、心力衰竭

（心衰）瘀血病變鏡下:見(jiàn)毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張瘀血。肉眼:瘀血器官和組織含血量增多→體積增大還原Hb增多→呈紫紅色，代謝降低、散熱增加→溫度較低。后果決定于瘀血發(fā)生的速度程度部位和時(shí)間長(zhǎng)短等后果

慢性瘀血缺氧和代謝產(chǎn)物堆積3、實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷間質(zhì)纖維組織增生4、瘀血性硬化血管基膜變性、內(nèi)皮間隙增大血管通透性增高靜脈壓升高瘀血性：1、水腫、瘀血性2、出血重要器官的瘀血肺瘀血肝瘀血1、肺瘀血病因:左心衰竭肺泡壁變厚和纖維化。明顯氣促、缺氧、發(fā)紺?？却罅糠奂t色泡沫痰肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張瘀血；肺泡腔內(nèi)有水腫液和紅細(xì)胞、巨噬細(xì)胞。肺泡腔內(nèi)有心衰細(xì)胞出現(xiàn)。咳棕黃色小點(diǎn)痰肺褐色硬化鏡下病變及臨床肉眼：肺腫大，色暗紅，切面有泡沫狀紅色液體流出，晚期質(zhì)地變硬，棕褐色。肺瘀血肺褐色硬化

肺瘀血正常肺泡示肺泡壁毛細(xì)血管、小靜脈擴(kuò)張、充血示肺泡壁纖維增生心力衰竭細(xì)胞2、肝瘀血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmegliver）。2、肝瘀血病因多見(jiàn)于右心衰竭

病變?nèi)庋郏焊文[大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝。鏡下：肝小葉中央?yún)^(qū)除中央靜脈、血竇擴(kuò)張瘀血外，肝細(xì)胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)血竇瘀血較晚，肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。臨床表現(xiàn)肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長(zhǎng)期慢性肝瘀血，會(huì)引起瘀血性肝硬變。檳榔肝（肉眼觀）檳榔肝（低倍鏡觀）檳榔肝瘀血

概念——血液由心腔或血管內(nèi)逸出。第二節(jié)出血

內(nèi)出血：血液逸入體腔或組織內(nèi)。外出血：血液流出體外。病因和發(fā)病機(jī)制

破裂性出血：1、機(jī)械損傷，2、血管壁受侵蝕，3、心臟病變4、靜脈破裂

漏出性出血：

因毛細(xì)血管和毛細(xì)血管后靜脈通透性增加，血液經(jīng)擴(kuò)大的內(nèi)皮細(xì)胞間隙和受損的基底膜漏出于血外,稱為漏出性出血。1、血管受損2、凝血因子缺乏3、血小板缺乏或功能減退

血液積聚于體腔內(nèi)稱體腔積血。在組織內(nèi)局限性的大量出血稱為血腫。內(nèi)出血鼻粘膜出血排出體外稱鼻衄。肺、支氣管出血經(jīng)口排出體外稱咯血。胃、食管出血經(jīng)口排出體外稱嘔血。結(jié)腸、胃出血經(jīng)肛門排出體外稱便血。泌尿道出血經(jīng)尿排出稱為尿血。微小的出血進(jìn)入皮膚形成小的出血點(diǎn)稱為瘀點(diǎn)，較大的出血稱為紫癜。

外出血左側(cè)內(nèi)囊處可見(jiàn)明顯出血，破壞腦組織，形成大片出血灶，并破入側(cè)腦室可見(jiàn)心外膜下廣泛出血，呈紅褐色。出血部位主要分布于左心室區(qū)域。在腎臟切面中，皮質(zhì)和髓質(zhì)可見(jiàn)灶狀和片狀出血，呈棕褐色。鏡下：心肌出血后果1、少量緩慢的漏出性出血，一般不會(huì)引起嚴(yán)重后果。大范圍的漏出性出血，可導(dǎo)致出血性休克。破裂性出血，短時(shí)間喪失循環(huán)血量的20%~25%時(shí)，可發(fā)生出血性休克。發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴(yán)重后果。4、長(zhǎng)期慢性出血，可引起貧血。取決于出血量出血速度和出血部位2、大范圍的漏出性出血，可導(dǎo)致出血性休克。破裂性出血，短時(shí)間喪失循環(huán)血量的20%~25%時(shí)，可發(fā)生出血性休克。3、發(fā)生在重要器官的出血，即使出血量不多，也可引起嚴(yán)重后果。

第三節(jié)血栓形成

在活體的心臟和血管內(nèi)血液成分形成固體質(zhì)塊的過(guò)程稱為血栓形成，在這過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓。內(nèi)容血栓形成的條件和機(jī)制血栓形成的過(guò)程和血栓的形態(tài)血栓的結(jié)局血栓對(duì)機(jī)體的影響一、血栓形成的條件和機(jī)制血液凝固性增高心血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷血流狀態(tài)的改變條件內(nèi)皮細(xì)胞正常抑制血栓形成損傷血栓形成啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血血小板活化并粘集抑制纖溶屏障作用破壞機(jī)械屏障作用抑制血小板粘集（NO、PGI2

、ADP酶）抗凝血（膜相關(guān)肝素樣分子、凝血酶調(diào)節(jié)蛋白）促纖溶1.心血管內(nèi)膜的損傷，是血栓形成的最重要和最常見(jiàn)的原因。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血過(guò)程，在啟動(dòng)過(guò)程中血小板活化極為重要。內(nèi)皮損傷、血小板粘集示意圖

2.血流狀態(tài)改變渦流形成血流緩慢1血小板進(jìn)入邊流2凝血因子局部堆積、活化3產(chǎn)生離心力，損傷內(nèi)皮細(xì)胞1血小板靠邊2局部已存少量凝血活性物不被正常血流稀釋、運(yùn)走3流入局部血液的凝血物在局部滯留4促內(nèi)皮細(xì)胞激活，增加WBC粘附血栓形成3.血液凝固性增高嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)或產(chǎn)后大失血DIC廣泛轉(zhuǎn)移的晚期惡性腫瘤遺傳性高凝狀態(tài)獲得性高凝狀態(tài)V因子基因突變抗凝血因子先天性缺乏二、血栓形成的過(guò)程血栓形成過(guò)程血栓形態(tài)/類型

類型

形成條件

主要成分

形態(tài)特征

白色血栓

血流較快時(shí)，主要見(jiàn)于心瓣膜、動(dòng)脈，靜脈延續(xù)性血栓頭部

血小板

灰白、波浪狀、質(zhì)實(shí)、與瓣膜壁血管相連

混合血栓

血流緩慢的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓體部

血小板紅細(xì)胞粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間

紅色血栓

血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部

紅細(xì)胞纖維蛋白紅、濕潤(rùn)、有彈性、但易干枯、脫落

透明血栓DIC、微循環(huán)內(nèi)

纖維蛋白

鏡下可辨白色血栓風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎二尖瓣閉鎖緣處見(jiàn)呈串珠狀單行排列的疣狀贅生物

靜脈內(nèi)可見(jiàn)圓柱狀的血栓，紅色干燥與血管壁相連

混合血栓鏡下附壁血栓除上述血栓類型外，根據(jù)血栓與管腔的關(guān)系，還可將血栓分為阻塞性血栓、附壁血栓、游離血栓及贅生物。

血栓與死后血凝塊的區(qū)別

血栓

死后血凝塊干燥易碎濕潤(rùn)而有彈性與心血管壁粘連否色澤混雜，灰紅相間，有橫行的灰白色波浪形條紋(血栓尾部為暗紅色)暗紅色，均勻一致，血凝塊的上層淺黃色，似雞脂血管被脹大，飽滿否結(jié)局軟化、溶解、吸收機(jī)化、再通鈣化血栓機(jī)化血栓機(jī)化再通對(duì)機(jī)體的影響阻塞血管→梗死栓塞心瓣膜變形有利不利止血、防止細(xì)菌擴(kuò)散出血慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。悍渴野瓿省棒~嘴”樣外觀第四節(jié)栓塞

概念：血管內(nèi)出現(xiàn)的異常物質(zhì)隨血流阻塞血管的現(xiàn)象，稱為栓塞；阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子。內(nèi)容栓子的運(yùn)行途徑栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響栓子的運(yùn)行1、左心和體循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)的栓子，栓塞體循環(huán)中口徑與其相當(dāng)?shù)膭?dòng)脈分支。2、體循環(huán)靜脈和右心內(nèi)的栓子，栓塞肺動(dòng)脈主干或其分支。3、腸系膜靜脈或脾靜脈內(nèi)的栓子，栓塞肝內(nèi)門靜脈分支。栓子運(yùn)行途徑栓塞類型血栓栓塞氣體栓塞羊水栓塞脂肪栓塞其它（蟲卵、腫瘤細(xì)胞等）栓塞（一）血栓栓塞由脫落的血栓造成的栓塞。最常見(jiàn)，占99%。易發(fā)生血栓栓塞的情況：1.靜脈分支進(jìn)人靜脈主干，血栓折斷脫落；2.新形成的紅色血栓尚未機(jī)化時(shí)易脫落；3.身體活動(dòng)、肢體摩察、長(zhǎng)期臥床后初次起身，易使血栓脫落。肺動(dòng)脈栓塞栓子小且少，肺動(dòng)脈小分支栓塞，無(wú)明顯后果栓子小，數(shù)目多，大量肺A小分支栓塞，肺循血量銳減，引進(jìn)右心室壓力上升和右心衰竭中等大小栓子栓塞葉及段肺A，慢性肺淤血時(shí)，局部肺梗死大栓子栓塞主干或肺循環(huán)血量減少50%以上栓子來(lái)源：95%以上向下肢深靜脈后果猝死取決于栓子大小、數(shù)目和心肺功能情況肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞栓子多來(lái)源于左心栓塞部位：多見(jiàn)于腦、腎、脾和下肢后果栓塞較小A且有足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，無(wú)嚴(yán)重后果栓塞較大A無(wú)足夠側(cè)枝循環(huán)建立時(shí)，局部組織發(fā)生梗死重要臟器梗死，后果嚴(yán)重髂內(nèi)動(dòng)脈血栓二、脂肪栓塞長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷后果：取決于脂滴大小和量，以及全身受累情況機(jī)制：1、機(jī)械性阻塞；2、脂滴釋出游離脂肪酸引起血管內(nèi)皮損害。脂肪栓塞(圖)鋨酸染色顯示，肺毛細(xì)血管內(nèi)可見(jiàn)黑色圓形的脂肪滴。

概念：是一種由多量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管所引起的栓塞。前者為空氣栓塞，后者是在高氣壓環(huán)境急速轉(zhuǎn)到低氣壓環(huán)境的減壓過(guò)程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱減壓病三、氣體栓塞空氣栓塞多發(fā)生于靜脈破裂后空氣進(jìn)入小量時(shí)，不引起嚴(yán)重后果，偶有腦栓塞后果超過(guò)100毫升時(shí)，猝死機(jī)制：空氣隨血流進(jìn)入右心聚集，因心臟跳動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌，形成可壓縮的泡沫血，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，致血流中斷。減壓病又稱沉箱病，或氮?dú)馑ㄈ麢C(jī)制：當(dāng)氣壓驟減時(shí)，溶解于血液和組織液中氧、二氧化碳和氮迅速游離，形成氣泡。氧和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馀萑芙膺t緩，遂在血液和組織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血管內(nèi)形成氣體栓塞。后果影響心、腦、肺、腸等器官時(shí)，可缺血、梗死,嚴(yán)重者危及生命骨骼肌、關(guān)節(jié)、韌帶受累明顯，可有肌肉和關(guān)節(jié)疼痛骨受累，缺血、壞死，引起痙攣性疼痛羊水栓塞分娩過(guò)程中發(fā)生，死亡率>80%子宮強(qiáng)烈收縮，尤其在羊膜破裂逢胎兒頭阻塞出口，可將羊水壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)肺循環(huán)栓塞患者突然嚴(yán)重呼吸困難，紫紺、休克、抽搐和昏迷，多數(shù)死亡。

機(jī)制：肺循環(huán)機(jī)械性阻塞，羊水引起過(guò)敏性休克，血管反應(yīng)及羊水內(nèi)凝血致活酶樣物致DIC羊水栓塞（圖）肺小血管內(nèi)可見(jiàn)紅染波紋狀的角化上皮其他栓子栓塞

腫瘤栓子栓塞，可引起腫瘤在局部形成轉(zhuǎn)移瘤。細(xì)菌團(tuán)進(jìn)入血液也可引起栓塞。此為肝臟標(biāo)本，右下方門靜脈內(nèi)可見(jiàn)一腫瘤栓子栓塞于管腔內(nèi)（箭頭處）。

第五節(jié)梗死概念：由血管阻塞、血流停止導(dǎo)致組織缺血而發(fā)生的壞死稱為梗死。內(nèi)容梗死的病因和形成條件梗死的病變和類型梗死對(duì)機(jī)體的影響和結(jié)局一、病因血栓形成動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈痙攣血管受壓閉塞條件供血血管類型組織對(duì)缺血缺氧的耐受性雙重血供吻合支豐富阻塞發(fā)生的速度血液含氧量下降二、病變梗死灶部位、大小和形態(tài)與受阻動(dòng)脈供血范圍一致梗死灶質(zhì)地取決于組織壞死類型梗死灶顏色與組織含血量多少有關(guān)類型根據(jù)含血量多少根據(jù)有無(wú)細(xì)菌感染貧血性梗死（白色梗死）出血性梗死（紅色梗死）敗血性梗死單純性、無(wú)感染性梗死1.貧血性梗死常見(jiàn)器官：心、腎、脾等組織特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)較致密，側(cè)枝血管細(xì)而少

條件：動(dòng)脈阻塞肉眼：灰白色錐形或不規(guī)則地圖狀。鏡下：1、中央?yún)^(qū)：凝固性壞死（核固縮、核碎裂和核溶解）；2、梗死灶外圍：為充血出血帶或炎癥反應(yīng)帶。病變脾貧血性梗死心肌貧血性梗死2.出血性梗死常見(jiàn)器官：