高血壓患者健康管理服務規(guī)范

高血壓患者健康管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務內(nèi)容（一）篩查1.對轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年對其免費測量一次血壓。2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次測量血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)束，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。3.如有以下流向指標中的任一項高危因素，建議每半年至少測量1次學的呀，并街接受醫(yī)務人員的生活方式指導：（1）.血壓高值（2）.超重或肥胖，和腹型肥胖：超重：28kg/㎡＞BMI24kg/㎡；肥胖：BMI≥28kg/㎡。腰圍：男≥90cm，女≥85cm為腹型肥胖。（3）.長期膳食高鹽（4）.高血壓家族史（5）.長期過度飲酒（6).年齡≥55歲(二）、隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。1、測量5.測量血壓并評估是否存在危機情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、憋喘不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需要緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)。4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況、（三)分類干預1.對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預約下一次穗港時間。2.對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加用藥物計量，2周內(nèi)隨訪。3.對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥加重患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4.對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。三、健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行（1）次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括（體溫）、（脈搏）、（呼吸）、（血壓）、（身高）、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。四、服務要求1、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）醫(yī)務人員應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，已門診預約隨訪為主，提高患者對自身健康的責任感。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）克通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。4.發(fā)揮中藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。5.加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務6.每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工作指標

1.高血壓患者規(guī)范管理=按照規(guī)范要求進行