重癥惡性瘧診斷和治療

重癥惡性瘧的搶救和治療高琪博士

江蘇省寄生蟲病防治研究所第一頁，共三十二頁。1、WHO對重癥瘧疾定義:血中查見瘧原蟲拌昏迷、嚴重貧血、腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、重度酸中毒一項或多項第二頁，共三十二頁。腦型瘧嚴重貧血休克酸中毒急性肺水腫呼吸衰竭多臟器功能衰竭2、重癥瘧疾包括：第三頁，共三十二頁。（1）高熱拌神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常見持續(xù)高熱，熱型常不典型非典型臨床癥狀（2）高原蟲密度血癥原蟲密度常>10%外周血發(fā)現(xiàn)晚期滋養(yǎng)體和裂殖體3、重癥瘧疾常見臨床癥狀第四頁，共三十二頁。4、重癥瘧疾主要并發(fā)癥

（1）抽搐成人腦型瘧表現(xiàn)為反復(fù)抽搐者，常提示腦部損害，預(yù)后較差腦部損害多為腦水腫和腦干受損的臨床表現(xiàn)，其中尤以腦干受損最為兇險（2）貧血嚴重貧血病人往往預(yù)后不良紅細胞<100萬/μl時，可能立即危及生命第五頁，共三十二頁。（3）代謝性酸中毒和低血糖代謝性酸中毒和低血糖常見于高密度原蟲血癥的腦型瘧病人與原蟲代謝有關(guān)可能與組織缺氧和無氧代謝有關(guān)還可能與原蟲消耗葡萄糖有關(guān)第六頁，共三十二頁。（4）肝、腎功能損害在嚴重感染的腦型瘧病人中，肝腎功能損害比較常見血肌酐>265μmol/L血清總膽紅素>171μmol/L第七頁，共三十二頁。（5）腦組織受損臨床表現(xiàn)腦水腫臨床表現(xiàn)腦干損害中樞性呼吸衰竭腦脊液壓力升高腦脊液壓力>40mmH2O者，病死率極高第八頁，共三十二頁。5、甘肅省武威市輸入瘧疾診療教訓(xùn)第九頁，共三十二頁。入院前情況男性，42歲，08年12月25日自安哥拉回國（勞務(wù)1年），09年1月2日發(fā)病1月4日就診于大靖鎮(zhèn)醫(yī)院，對癥治療無效，1月5日出現(xiàn)抽搐昏迷1月5日11:50pm以“昏迷原因待查肝性腦??？”收住武威市醫(yī)院。第十頁，共三十二頁。入院檢查1月6日8Am追問病史，發(fā)現(xiàn)自安哥拉返回10余天，不排外“惡性瘧疾”10Am急診行骨穿骨髓細胞學(xué)檢查，并檢出瘧原蟲第十一頁，共三十二頁。輔助檢查第十二頁，共三十二頁。輔助檢查第十三頁，共三十二頁。輔助檢查第十四頁，共三十二頁。臨床診斷1.腦型瘧疾2.急性腎功能衰竭（肝？）3.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒4.高鉀血癥5.低鈉血癥

第十五頁，共三十二頁。臨床治療插管呼吸機輔助和血液透析，透析20分鐘后，患者血壓80/50mmHg，自主呼吸停止，心率下降至30次/分并驟停,停止除水靜脈注射腎上腺素、阿托品0.5mg，病情垂危，提前下機回病房繼續(xù)搶救4pm找到并給蒿甲醚160mgim，5pm再次心跳停止，血壓測不到，經(jīng)搶救無效于6:15pm死亡。第十六頁，共三十二頁。由于重癥瘧病情兇險，病死率高，因此必須及時果斷的進行搶救治療應(yīng)堅持病因治療和對癥治療并重的原則6、重癥瘧疾治療原則第十七頁，共三十二頁。病因治療選用速效、低毒抗瘧藥，迅速殺滅瘧原蟲對癥治療針對各種癥狀和并發(fā)癥的治療措施必要的支持療法保持酸鹼平衡改善微循環(huán)第十八頁，共三十二頁。（1）病因治療藥物的選擇首選藥物青蒿琥酯和蒿甲醚針劑沒有合適制劑時，也可采用片劑溶解后鼻飼給藥也可選用二鹽酸奎寧和磷酸咯萘啶等其他抗瘧藥進行搶救第十九頁，共三十二頁。成人靜脈注射每天1次，每次60mg，連續(xù)7d，首劑加倍（病情危重時，每4-6h靜脈注射60mg）靜脈注射時，需先將5%碳酸氫鈉注射液1ml注入含青蒿琥酯60mg粉針劑中，反復(fù)振搖待溶解澄清后再注入5ml等滲葡萄糖或生理鹽水，混勻后緩慢靜脈注射（2）青蒿琥酯-靜脈注射第二十頁，共三十二頁。成人肌內(nèi)注射每天1次，每次80mg，連續(xù)7d，首劑加倍；（病情危重時，每4-6h肌肉注射80mg）（3）蒿甲醚-肌肉注射第二十一頁，共三十二頁。采用青蒿素及其衍生物治療腦型瘧時，當病人病情改善并能口服抗瘧藥時，建議改用青蒿素及其衍生物的口服制劑單方青蒿素類藥物需完成7天1個療程。第二十二頁，共三十二頁。（4）對癥治療措施高熱采用有效的解熱藥物，如安乃近肌注等病人頻繁抽搐者，采用氯丙嗪+異丙嗪肌注，同時采用物理降溫，盡可能使體溫降至38℃以下第二十三頁，共三十二頁。抽搐采用鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg靜脈注射，或氯丙嗪100mg肌注等注1、應(yīng)注意腦水腫、腦干損害的病理改變2、兒童腦型瘧病人抽搐比較多見，但隨著體溫下降而逐步控制第二十四頁，共三十二頁。貧血當紅細胞數(shù)低于200萬/μl時，應(yīng)考慮少量輸新鮮全血當紅細胞數(shù)低于100萬/μl時，應(yīng)立即輸血。每次200ml，第1天可上下午各一次，以后根據(jù)病情而定第二十五頁，共三十二頁。

酸中毒腦型瘧病人酸中毒會變得更加嚴重常規(guī)先給予5%碳酸氫鈉125ml，以后根據(jù)檢驗結(jié)果再以補充第二十六頁，共三十二頁。

低血糖腦型瘧病人出現(xiàn)低血糖得不到及時糾正，病人會驟然死亡，應(yīng)給予葡萄糖水輸液第二十七頁，共三十二頁。肝、腎功能嚴重損害是腦型瘧和其他重癥瘧疾的最嚴重的并發(fā)癥出現(xiàn)無尿型腎衰應(yīng)連續(xù)48h不間斷的透析第二十八頁，共三十二頁。腦水腫當出現(xiàn)腦水腫時，應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑一般可用20%甘露醇或25%山梨醇，每次1~2g/kg腎功能正常者可用速尿脫水第二十九頁，共三十二頁。腦干損害腦干損害是最嚴重的并發(fā)癥之一腦干損害治療難度較大可嘗試原蟲