小腸疾病醫(yī)療系

小腸疾病醫(yī)療系第一頁，共九十頁，2022年，8月28日第一節(jié)

解剖生理概要

第二頁，共九十頁，2022年，8月28日一、小腸分為十二指腸、空腸和回腸三部分。在正常成年人，全長約為3~5.5米，個體差異很大。十二指腸長約25~30cm；小腸上段2/5為空腸；小腸下段3/5為回腸。第三頁，共九十頁，2022年，8月28日小腸的血液供應(yīng)空腸和回腸血液供應(yīng)來自腸系膜上動脈，該動脈從腹主動脈分出，在胰腺頸部下緣穿出，跨過十二指腸橫部。分出胰十二指腸下動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回結(jié)腸動脈和12~16支空腸、回腸動脈。各支相互吻合形成動脈弓，最后分出直支到達(dá)腸壁。小腸的靜脈分布與動脈相似，最后集合成腸系膜上靜脈，而與脾靜脈匯合成為門靜脈干。第四頁，共九十頁，2022年，8月28日二、小腸的生理小腸是食物消化和吸收的主要部位；小腸粘膜分泌含有多種酶的堿性腸液。男性成人的腸液約8000ml/日左右，僅500ml左右進(jìn)入結(jié)腸。小腸疾病發(fā)生時（腸梗阻、腸瘺等），可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。第五頁，共九十頁，2022年，8月28日第二節(jié)

小腸梗阻第六頁，共九十頁，2022年，8月28日一、概述腸內(nèi)容物不能順利通過腸道，稱為腸梗阻。腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，診斷困難，發(fā)展快、病情重，常需急癥處置。僅次于急性闌尾炎，膽道疾病，占第三位。病情嚴(yán)重的絞窄性腸梗阻的死亡率仍達(dá)10％左右。

第七頁，共九十頁，2022年，8月28日分類按發(fā)病原因分類按局部病變分類按梗阻部位分類按梗阻程度分類按發(fā)病緩急分類第八頁，共九十頁，2022年，8月28日按發(fā)病原因分類1.機械性腸梗阻：最常見，凡由于種種原因引起的腸腔變狹小，因而使腸內(nèi)容通過障礙。腸壁病變，如先天性腸道閉鎖、狹窄、腫瘤、套疊、炎癥等。腸管受壓、如粘連帶、腸管扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝、腫瘤壓迫等。腸腔堵塞，如蛔蟲團(tuán)、糞塊、膽石、異物等。第九頁，共九十頁，2022年，8月28日機械性腸梗阻原因腹外疝腸粘連和束帶腸腔內(nèi)腫瘤

腸外腫瘤壓迫先天性腸狹窄或閉鎖腸扭轉(zhuǎn)腸狹窄

腸套疊第十頁，共九十頁，2022年，8月28日按發(fā)病原因分類2.動力性腸梗阻：由于神經(jīng)抑制或毒素刺激導(dǎo)致腸壁肌肉運動紊亂，致使腸內(nèi)容物不能運行。麻痹性——麻痹性是腸管失去蠕動功能，臨床多見

痙攣性——腸壁肌肉過度、持續(xù)收縮所致第十一頁，共九十頁，2022年，8月28日按發(fā)病原因分類3.血運性腸梗阻：腸系膜血管發(fā)生血栓或栓塞，引起腸管血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致腸麻痹，失去蠕動功能，腸內(nèi)容物不能運行。

第十二頁，共九十頁，2022年，8月28日按局部病變分類分為單純性與絞窄性腸梗阻單純性腸梗阻——腸壁血運正常，僅內(nèi)容物不能通過絞窄性腸梗阻——伴有腸壁血運障礙的腸梗阻，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等常常合并腸系膜血管受壓。如不及時解除、將迅速導(dǎo)致腸壁壞死、穿孔、進(jìn)而造成嚴(yán)重的腹腔感染，全身中毒、可發(fā)生中毒性休克，死亡率相當(dāng)高。

第十三頁，共九十頁，2022年，8月28日按梗阻部位分類高位腸梗阻低位小腸梗阻結(jié)腸梗阻閉袢型腸梗阻

結(jié)腸梗阻由于回盲瓣的存在也可稱為閉袢型腸梗阻。這類梗阻腸腔內(nèi)容物不能上下運行，造成腸腔高度膨脹，腸壁薄、張力大，容易發(fā)生腸壁壞死、穿孔。因此，閉袢型腸梗阻需緊急處理。

第十四頁，共九十頁，2022年，8月28日按梗阻程度及發(fā)病緩急分類按梗阻程度分為：部分性腸梗阻完全性腸梗阻按發(fā)病緩急分為：急性腸梗阻慢性腸梗阻第十五頁，共九十頁，2022年，8月28日病理生理

腸梗阻主要病理生理變化有腸膨脹和腸壞死，體液喪失和電解質(zhì)紊亂，感染和毒素吸收三大方面。第十六頁，共九十頁，2022年，8月28日腸腔膨脹、積氣積液

腸梗阻后梗阻以上的腸腔內(nèi)積聚了大量的氣體和體液，這時腸內(nèi)壓增高，使腸管擴張，腹部膨脹。腸管內(nèi)的氣體70％是咽下的，30％是由血液彌散和腸腔內(nèi)容物腐敗、發(fā)酵而產(chǎn)生的氣體。腹脹使腹壓上升，膈肌升高，腹式呼吸減弱，影響下腔靜脈回流，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)功能障礙。第十七頁，共九十頁，2022年，8月28日體液喪失、水電解質(zhì)紊亂，

進(jìn)而酸堿失衡

一般小腸梗阻，喪失的體液多為堿性或中性，鈉、鉀離子的丟失較氯離子為多，以及在低血容量和缺氧情況下酸性代謝物劇增，加之缺水，少尿所造成的腎排H＋和再吸收NaHCO3受阻，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒。嚴(yán)重的缺鉀可加重腸膨脹，并可引起肌肉無力和心律失常。特別是當(dāng)酸中毒糾正后，鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，加之尿多、排鉀，更易突然出現(xiàn)低鉀血癥。

第十八頁，共九十頁，2022年，8月28日感染和毒血癥

梗阻以上的腸液因在腸腔停滯過久，發(fā)酵，加上腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增多，腐敗作用加強，生成許多毒性產(chǎn)物。腸管極度膨脹，尤其腸管絞窄時，腸管失去活力，毒素和細(xì)菌可通過腸壁到腹腔內(nèi)，引起腹膜炎，又可通過腹膜吸收，進(jìn)入血液，產(chǎn)生嚴(yán)重的毒血癥甚至發(fā)生中毒性休克。

第十九頁，共九十頁，2022年，8月28日病理生理腸梗阻的病理生理變化程度隨著梗阻的性質(zhì)、部位而有所差異單純性腸梗阻，以體液喪失和腸膨脹為主絞窄性腸梗阻和單純性腸梗阻晚期，以腸壞死、感染和中毒為主，嚴(yán)重的腸梗阻都因嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、毒血癥等，可引起嚴(yán)重休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。

第二十頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)腸梗阻的主要臨床表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹、無大便和無肛門排氣。這些癥狀的出現(xiàn)和梗阻發(fā)生的急緩、部位的高低、腸腔堵塞的程度有密切關(guān)系。

第二十一頁，共九十頁，2022年，8月28日腹痛

單純性機械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛，由于梗阻以上部位的腸管強烈蠕動所致。這類疼痛可有以下特點：波浪式的由輕而重，然后又減輕，經(jīng)過一平靜期而再次發(fā)作。腹痛發(fā)作時可感有氣體下降，到某一部位時突然停止，此時腹痛最為劇烈，然后有暫時緩解。腹痛發(fā)作時可出現(xiàn)腸型或腸蠕動，病人自覺似有包塊移動。腹痛時可聽到腸鳴音亢進(jìn)，有時病人自己可以聽到。第二十二頁，共九十頁，2022年，8月28日腹痛絞窄性腸梗阻由于有腸管缺血和腸系膜的嵌閉，腹痛往往為持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重，疼痛也較劇烈。有時腸系膜發(fā)生嚴(yán)重絞窄，可引起持續(xù)性劇烈腹痛，除腹痛外其他體征都不明顯，可以造成診斷上的困難。麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛尤為少見。結(jié)腸梗阻除非有絞窄，腹痛不如小腸梗阻時明顯，一般為脹痛。第二十三頁，共九十頁，2022年，8月28日嘔吐

嘔吐在梗阻后很快即可發(fā)生在早期為反射性的，嘔吐物為食物或胃液。然后即進(jìn)入一段靜止期，再發(fā)嘔吐時間視梗阻部位而定，如為高位小腸梗阻，靜止期短，嘔吐較頻繁，嘔吐物為胃液、十二指腸液和膽汁。如為低位小腸梗阻，靜止期可維持1～2天始再嘔吐，嘔吐物為帶臭味的糞樣物。如為絞窄性梗阻，嘔吐物可呈棕褐色或血性。結(jié)腸梗阻時嘔吐少見。

第二十四頁，共九十頁，2022年，8月28日腹脹

腹脹一般在梗阻發(fā)生一段時間以后開始出現(xiàn)。腹脹程度與梗阻部位有關(guān)，高位小腸梗阻時腹脹不明顯，低位梗阻則表現(xiàn)為全腹膨脹，常伴有腸型。麻痹性腸梗阻時全腹膨脹顯著，但不伴有腸型。閉袢型腸梗阻可以出現(xiàn)局部膨脹，叩診鼓音。結(jié)腸梗阻因回盲瓣關(guān)閉可以顯示腹部高度膨脹而且往往不對稱。第二十五頁，共九十頁，2022年，8月28日停止排便排氣在完全性梗阻發(fā)生后排便排氣即停止。在早期由于腸蠕動增加，梗阻以下部位殘留的氣體和糞便仍可排出，所以早期少量的排氣排便不能排除腸梗阻的診斷。在某些絞窄性腸梗阻如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。第二十六頁，共九十頁，2022年，8月28日體征

早期單純性腸梗阻病員，全身情況無明顯變化，后因嘔吐，水、電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降、面色蒼白、眼球凹陷、皮膚彈性減退，四肢發(fā)涼等中毒和休克征象，尤其絞窄性腸梗阻更為嚴(yán)重。第二十七頁，共九十頁，2022年，8月28日腹部體征

機械性腸梗阻常可見腸型和蠕動波。腸扭轉(zhuǎn)時腹脹多不對稱。麻痹性腸梗阻腹脹均勻；單純性腸梗阻腸管膨脹，有輕度壓痛。絞窄性腸梗阻，可有固定壓痛和肌緊張，少數(shù)病員可觸及包塊?；紫x性腸梗阻常在腹部中部觸及條索狀團(tuán)塊；當(dāng)腹腔有滲液時，可出現(xiàn)移動性濁音；絞痛發(fā)作時，腸鳴音亢進(jìn)。有氣過水聲、金屬音。第二十八頁，共九十頁，2022年，8月28日腹部體征腸梗阻并發(fā)腸壞死、穿孔時出現(xiàn)腹膜刺激征。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。低位梗阻時直腸指檢如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤，極度發(fā)展的腸套疊的套頭或腸腔外的腫瘤。第二十九頁，共九十頁，2022年，8月28日X線檢查

腹部X線平片檢查對診斷有幫助，攝片時最好取直立位，如體弱不能直立可取左側(cè)臥位。在梗阻發(fā)生4～6小時后即可出現(xiàn)變化，可見到有充氣的小腸腸袢，而結(jié)腸內(nèi)氣體減少或消失?？漳c粘膜的環(huán)狀皺壁在空腸充氣時呈“魚骨刺”樣。較晚期時小腸腸袢內(nèi)有多個液面出現(xiàn)，典型的呈階梯狀。

第三十頁，共九十頁，2022年，8月28日X線檢查第三十一頁，共九十頁，2022年，8月28日化驗檢查

腸梗阻由于失水、血液濃縮，白細(xì)胞計數(shù)，血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積均有增高，尿比重也增多，晚期由于出現(xiàn)代謝性酸中毒，血pH值及二氧化碳結(jié)合力下降，嚴(yán)重的嘔吐出現(xiàn)低K＋。第三十二頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷

腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、腹脹、停止排便、排氣、腸型、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲是診斷腸梗阻的依據(jù)。最后，X線檢查可以證實臨床診斷。因此，詳細(xì)地詢問病史發(fā)展過程，系統(tǒng)地體格檢查極為重要。但必須指出，在某些病例中這些典型癥狀不可能完全表現(xiàn)出來。甚至，有可能與其他一些疾病混淆，如急性壞死性胰腺炎、輸尿管結(jié)石、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。因此，準(zhǔn)確地診斷對腸梗阻十分重要。第三十三頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題

（一）是否有腸梗阻存在?根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排便和排氣，以及腸鳴音變化與X線檢查，腸梗阻的診斷一般不難。但在臨床上仍有將內(nèi)科疾?。毙晕改c炎、暴發(fā)性食物中毒、心絞痛、過敏性紫瘢等）當(dāng)成機械性腸梗阻而施行手術(shù)導(dǎo)致病人死亡者，須加注意。

第三十四頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題（二）是機械性梗阻還是麻痹性梗阻?前者多須手術(shù)，

后者常不必手術(shù)，故鑒別十分重要。診斷機械性腸梗阻的主要依據(jù)是，陣發(fā)性腹痛，伴有腸鳴音亢進(jìn)，腹部透視見擴大的腸腔內(nèi)有液平面；診斷麻痹性腸梗阻的主要依據(jù)是：持續(xù)性腹脹痛、腸鳴音消失、多有原發(fā)病因存在，X線檢查見全部小腸和結(jié)腸都均勻脹氣。

第三十五頁，共九十頁，2022年，8月28日要注意以下兩種情況：一種是機械性梗阻沒有經(jīng)過合理處理，梗阻上段的腸管肌肉過度擴張，終至麻痹，因而臨床表現(xiàn)為腹痛漸漸減輕腹脹則有增加，腸鳴音減弱或消失；另一種是梗阻上段腸管壞死穿孔，陣發(fā)性的腹痛可能因此減輕，其形成的腹膜炎也會引起繼發(fā)性的腸麻痹，掩蓋了原先的機械腸梗阻。

第三十六頁，共九十頁，2022年，8月28日繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹

繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹和原發(fā)的麻痹性腸梗阻的鑒別，主要靠詳細(xì)詢問病史。如果病人發(fā)病之初有陣發(fā)性腹部絞痛，并自覺腹內(nèi)有很響的腸鳴音，以后腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛、腹內(nèi)響聲隨之消失，就可診斷為繼發(fā)于機械性腸梗阻的腸麻痹。

第三十七頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題（三）是單純性梗阻還是絞窄性梗阻？兩者鑒別的重要性在于，絞窄性腸梗阻預(yù)后嚴(yán)重，必須手術(shù)治療，而單純性腸梗阻則可先用非手術(shù)治療。單純性腸梗阻經(jīng)短時間非手術(shù)治療，腹痛仍不減輕者，應(yīng)考慮施行剖腹探查術(shù)。

第三十八頁，共九十頁，2022年，8月28日絞窄性腸梗阻的特點①腹痛劇烈，發(fā)作急驟，在陣發(fā)性疼痛間歇期，仍有持續(xù)性腹痛；②病程早期即出現(xiàn)休克，并逐漸加重，或經(jīng)抗休克治療后，改善不顯著；③腹膜刺激征明顯，體溫、脈搏和白細(xì)胞計數(shù)在觀察下有升高趨勢；④嘔吐出或自肛門排出血性液體，或腹腔穿刺吸出血性液體；⑤腹脹不對稱，腹部可觸及壓痛的腸袢。

第三十九頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題（四）是小腸梗阻還是結(jié)腸梗阻？因為結(jié)腸梗阻可能為閉袢性，治療上胃腸減壓效果多不滿意，需盡早手術(shù)，故鑒別甚為重要。高位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)較早而頻繁，水、電解質(zhì)與酸鹼平衡失調(diào)嚴(yán)重，腹脹不明顯。低位小腸梗阻，嘔吐出現(xiàn)晚，一次嘔吐量大，常有糞臭味，腹脹明顯。結(jié)腸梗阻的特點是，腹痛常不顯著，腹脹較早出現(xiàn)并位于腹周圍，嘔吐發(fā)生很遲，X線檢查結(jié)腸內(nèi)脹氣明顯，且在梗阻處突然中止，鋇灌腸可見梗阻部位。

第四十頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題（五）是部分性還是完全性腸梗阻？

部分性梗阻者，病情發(fā)展較慢，有排便、排氣；完全性梗阻，病情發(fā)展快而重，多無排便、排氣。

第四十一頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷中必須明確的問題（六）梗阻的原因是什么

有時難以確定，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、癥狀、體征、輔助檢查等綜合分析。新生兒腸梗阻，多為先天性腸道畸形所致。2歲以下幼兒，腸套迭常是梗阻原因。青年人在劇烈運動后誘發(fā)的絞窄性腸梗阻，可能是小腸扭轉(zhuǎn)。老年人的單純性梗阻，以結(jié)腸癌或糞塊堵塞多見。此外，應(yīng)詳細(xì)檢查疝的好發(fā)部位，看有無嵌頓性疝。曾有手術(shù)、外傷或腹腔感染史者，多為粘連性腸梗阻所引起。有心臟病，應(yīng)考慮腸系膜血管栓塞。

第四十二頁，共九十頁，2022年，8月28日預(yù)防對患有腹壁疝的病人，應(yīng)予以及時治療，避免因嵌頓、絞窄造成腸梗阻。加強衛(wèi)生宣傳、教育，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。預(yù)防和治療腸蛔蟲病。腹部大手術(shù)后及腹膜炎病員應(yīng)很好地胃腸減壓，手術(shù)操作要以柔，盡力減輕或避免腹腔感染。早期發(fā)現(xiàn)和治療腸道腫瘤。腹部手術(shù)后早期活動。第四十三頁，共九十頁，2022年，8月28日治療腸梗阻的治療原則糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂、解除梗阻。其中：胃腸減壓、補充水、電解質(zhì)、糾正酸中毒、輸血、抗感染、抗休克是治療腸梗阻的基本方法，也是提高療效和保證手術(shù)安全的重要措施。第四十四頁，共九十頁，2022年，8月28日基礎(chǔ)治療

糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。胃腸減壓：是治療腸梗阻的重要方法之一。防治感染和毒血癥：應(yīng)用抗生素對于防治細(xì)菌感染，從而減少毒素的產(chǎn)生都有一定作用。此外，還可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、解痙劑等一般對癥治療。第四十五頁，共九十頁，2022年，8月28日解除梗阻—手術(shù)治療各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人,適應(yīng)手術(shù)治療。由于急性腸梗阻病人的全身情況常較嚴(yán)重，所以手術(shù)的原則和目的是：在最短手術(shù)時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻和恢復(fù)腸腔的通暢。具體手術(shù)方法要根據(jù)梗阻的病因、性質(zhì)、部位及全身情況而定。第四十六頁，共九十頁，2022年，8月28日小腸梗阻的手術(shù)治療對單純性小腸梗阻，應(yīng)直接解除梗阻的原因，如松解粘連、切除狹窄腸段等，如不可能，則可將梗阻近、遠(yuǎn)側(cè)腸袢做側(cè)側(cè)吻合手術(shù)，以恢復(fù)腸腔的通暢。對病人一般情況極差或局部病變不能切除的低位梗阻，可行腸造瘺術(shù)，暫時解除梗阻。高位梗阻如作腸造瘺可造成大量液體及電解質(zhì)丟失，所以不應(yīng)采用。第四十七頁，共九十頁，2022年，8月28日小腸梗阻的手術(shù)治療對絞窄性小腸梗阻，應(yīng)爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán)。正確判斷腸管的生機十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表現(xiàn)。則說明腸管已無生機：①腸壁已呈暗黑色或紫黑色；②腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹，擴大、對刺激無收縮反應(yīng)；

③相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動。

第四十八頁，共九十頁，2022年，8月28日結(jié)腸梗阻的手術(shù)治療

由于回盲瓣的作用，結(jié)腸完全性梗阻時多形成閉袢性梗阻，腸腔內(nèi)壓遠(yuǎn)較小腸梗阻時為高，結(jié)腸的血液供應(yīng)也不如小腸豐富，容易引起腸壁血運障礙，且結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌多，所以一期腸切除吻合，常不易順利愈合。因此，對單純性結(jié)腸梗阻，一般采用梗阻近側(cè)（盲腸或橫結(jié)腸）造瘺，以解除梗阻。如已有腸壞死，則宜切除壞死腸段并將斷端外置作造瘺術(shù)，等以后二期手術(shù)再解決結(jié)腸病變。第四十九頁，共九十頁，2022年，8月28日解除梗阻—保守治療是每一個腸梗阻病人必須首先采用的方法部分單純性腸梗阻病人，?？刹捎么朔ㄊ拱Y狀完全解除而免于手術(shù)。對需要手術(shù)的病員，此法也是手術(shù)前必不可少的治療措施，除禁飲食、胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)外，還可采用如下方法：第五十頁，共九十頁，2022年，8月28日中醫(yī)中藥治療①針灸療法：麻痹性腸梗阻常用：主穴：合谷、天樞、足三里。②生油療法：常用于治療蛔蟲性、粘連性和糞塊阻塞性腸梗阻病人，用菜油或花生油60～100毫升，每日一次，口服或經(jīng)胃管注入。③中藥治療：腸梗阻的治療應(yīng)以通里攻下為主，輔以理氣開郁及活血化瘀等法。常用方劑有復(fù)方大承氣湯、甘遂通結(jié)湯、腸粘連松解湯和溫脾湯等。第五十一頁，共九十頁，2022年，8月28日嚴(yán)密觀察病情變化如病人病情不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化，應(yīng)及時修改治療方案，以免喪失手術(shù)時機而影響預(yù)后，如病人癥狀有所改善出現(xiàn)排便排氣也要分析是真象還是假象，防止在病情判斷上發(fā)生錯誤。

第五十二頁，共九十頁，2022年，8月28日判斷梗阻解除的參考條件

自覺腹痛明顯減輕或基本消失；出現(xiàn)通暢的排便排氣，大便變稀，排便時有多量氣體同時排出；排便排氣后，腹脹明顯減輕或基本消失；高調(diào)腸鳴音消失；腹部X線平片顯示液平面消失，小腸內(nèi)氣體減少，大量氣體進(jìn)入結(jié)腸。第五十三頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床常見的腸梗阻類型腸扭轉(zhuǎn)腸套疊粘連性腸梗阻第五十四頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉(zhuǎn)或兩段腸袢扭纏成結(jié)而造成閉袢性腸梗阻，前者常見。常常是因為腸袢及其系膜過長，腸扭轉(zhuǎn)后腸腔受壓而變窄，引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫影響腸管的血液供應(yīng)，因此，腸扭轉(zhuǎn)所引起的腸梗阻多為絞窄性。

第五十五頁，共九十頁，2022年，8月28日腸扭轉(zhuǎn)圖示

全小腸扭轉(zhuǎn)結(jié)腸扭轉(zhuǎn)第五十六頁，共九十頁，2022年，8月28日急性小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童者則常與先天性腸旋轉(zhuǎn)不良等有關(guān)。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在膠周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重；腹痛常牽涉腰背部，病人往往不敢平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位；嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，第五十七頁，共九十頁，2022年，8月28日急性小腸扭轉(zhuǎn)體檢：可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，另外，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢有等特有的征象。第五十八頁，共九十頁，2022年，8月28日乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于男性老年，常有便秘習(xí)慣，或以往有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。

第五十九頁，共九十頁，2022年，8月28日腸扭轉(zhuǎn)的治療

腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機械性腸梗阻，?？稍诙虝r期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為15～40％，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，一般應(yīng)及時手術(shù)治療。（一）扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)適用于尚未發(fā)生腸壞死的病例。

（二）腸切除術(shù)適用于已有腸壞死的病例。第六十頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）腸套疊一段腸管套入其遠(yuǎn)端或近端的腸腔內(nèi)，使該段腸壁重疊并擁塞于腸腔，稱為腸套疊，其發(fā)生常與腸管解剖特點（如盲腸活動度過大）病理因素（如息肉、腫瘤）以及腸功能失調(diào)、蠕動異常有關(guān)。

第六十一頁，共九十頁，2022年，8月28日腸套疊圖示第六十二頁，共九十頁，2022年，8月28日腸套疊的臨床表現(xiàn)（一）

1．陣發(fā)性腹痛：腹痛突然發(fā)生，疼痛時病孩面色蒼白，出汗，下肢屈曲，有些病兒并不啼哭，表現(xiàn)煩躁不安，持續(xù)數(shù)分鐘而突然安靜，玩喜如常，但不久后上述情況又重復(fù)出現(xiàn)。

2．嘔吐：腹痛發(fā)作以后即出現(xiàn)，初起較頻繁，隨后可減輕，吐出物多為胃內(nèi)容物?；純撼＞芙^哺乳或拒食。到后期如發(fā)展為完全性腸梗阻時，常見嘔吐物為糞便樣帶有臭味。

第六十三頁，共九十頁，2022年，8月28日腸套疊的臨床表現(xiàn)（二）3．便血：為腸套迭最重要癥狀之一。發(fā)病后4～12小時,就可出現(xiàn)紫紅色或“豬肝色”大便，并有粘液。直腸指診指套上可染血跡，有時可觸到套迭之頭部。

4．腹部包塊：在病兒安靜或熟睡時，腹壁松弛情況下，在腹部可摸到“臘腸樣”的腫塊，如為回盲型，則腫塊多在右上腹部或腹中部，表面光滑，稍可移動，腹痛發(fā)作時，腫塊明顯，腸鳴音亢進(jìn)，右下腹有“空虛感”。但在就診較晚的病兒，由于明顯腹脹或腹膜炎存在而使腫塊不易捫清。第六十四頁，共九十頁，2022年，8月28日慢性腸套疊除上述急性腸套迭外，臨床尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套迭，多見于成年人，其發(fā)生原因多與腸管本身病變有關(guān)，如小腸或回盲部腫瘤。慢性復(fù)發(fā)性腸套迭多系部分性腸梗阻，臨床癥狀不典型，主要為陣發(fā)性腹痛及腹部包塊，嘔吐及便血很少見，常常進(jìn)行X線鋇劑檢查方可確定診斷。第六十五頁，共九十頁，2022年，8月28日腸套疊的治療（一）

1．非手術(shù)治療：臨床最常使用的為灌腸復(fù)位法。嬰兒急性腸套迭，早期可應(yīng)用空氣或氧氣及鋇劑灌腸法促使已套迭的腸管復(fù)位。開始用低壓灌腸法，灌腸筒內(nèi)鋇劑液平面一般放在高出于體位水平線80～90厘米，緩緩注入，注入壓力最高不應(yīng)超過130厘米水柱。但發(fā)病已超過48小時，疑有腸壞死者或一般情況較差的病兒，不宜采用此法。第六十六頁，共九十頁，2022年，8月28日腸套疊的治療（二）2．手術(shù)治療：腸套迭晚期或經(jīng)鋇灌腸復(fù)位無效者，均應(yīng)采取手術(shù)療法進(jìn)行復(fù)位，避免延誤時機，造成腸壞死或穿孔。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸套迭部位后，可輕輕地、反復(fù)地由腸套迭遠(yuǎn)端向近端擠壓推出。切忌牽拉套迭腸管以免撕裂。晚期腸套迭，常因腸管水腫不易復(fù)位，甚至有部分發(fā)生壞死，可將壞死部分切除，然后作腸吻合術(shù)。成人的腸套迭，由于腸道常同時存在腫瘤，息肉、憩室等病變，一般宜采用手術(shù)治療，切除病變后作腸吻合術(shù)。第六十七頁，共九十頁，2022年，8月28日（三）粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫所致的腸梗阻，較常見。占各類梗阻的19～20％。①廣泛性粘連、包括片狀粘連；②索帶狀粘連。粘連最常見的部位是小腸、容易發(fā)生在闌尾切除手術(shù)后（尤其是闌尾穿孔腹腔引流術(shù)后）或盆腔手術(shù)后。

第六十八頁，共九十頁，2022年，8月28日粘連性腸梗阻圖示粘連帶壓迫腸管粘連帶牽扯腸管成角第六十九頁，共九十頁，2022年，8月28日預(yù)防粘連性腸梗阻是外科處理中的難題，目前尚無理想的治療方法，因此，預(yù)防粘連的形成就顯得十分重要。第七十頁，共九十頁，2022年，8月28日預(yù)防及時、正確治療腹腔炎癥；避免腹腔手術(shù)止血不徹底而形成的血腫；避免腸管暴露在腹腔外過久或紗布敷料長時間覆蓋接觸損傷漿膜，手套上未洗凈的滑石粉等異物帶入腹腔；腹膜撕裂、缺損，大塊組織結(jié)扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘連的醫(yī)源性因素，應(yīng)予防止。其它預(yù)防腸粘連措施：透明質(zhì)酸鈉、防粘連膜等。第七十一頁，共九十頁，2022年，8月28日腸粘連的手術(shù)治療①粘連帶和小片粘連可施行簡單的切斷和分離。②廣泛粘連不易分離，對那些并未引起梗阻的部分，不應(yīng)分離；如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用Noble法，行小腸折疊排列術(shù)。③如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸切除做一期腸吻合。④小腸移植。第七十二頁，共九十頁，2022年，8月28日第三節(jié)

小腸其它疾病第七十三頁，共九十頁，2022年，8月28日一、腸炎性疾病腸結(jié)核腸傷寒穿孔克隆氏病第七十四頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）腸結(jié)核腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道所引起的慢性腸道結(jié)核病，多發(fā)生于青少年及壯年，女性略多于男性。腸結(jié)核主要原因為結(jié)核桿菌直接進(jìn)入腸道所致。少數(shù)可由體內(nèi)結(jié)核病灶經(jīng)血行和直接蔓延至腸道。腸結(jié)核起病緩慢、病程長第七十五頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）腸結(jié)核其表現(xiàn)有：

（1）腹痛常為隱痛或鈍痛，多于進(jìn)食后發(fā)生，排便后緩解。

（2）大便習(xí)慣改變常有腹瀉，有的患者腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。

（3）結(jié)核毒性癥狀主要有午后低熱、盜汗、乏力、食欲不振、清瘦、貧血和虛弱等。

（4）X線鋇劑灌腸和纖維結(jié)腸鏡檢查有助于本病診斷。第七十六頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）腸結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證并發(fā)腸梗阻；急性腸穿孔；慢性腸穿孔形成局限性濃重或腸外瘺；不能控制的大出血。手術(shù)治療原則抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上外科治療第七十七頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）腸傷寒穿孔

腸傷寒穿孔是傷寒病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。穿孔后即使得到及時治療，死亡率仍很高。解放后發(fā)病率明顯降低，但近年來有增高趨勢，臨床表現(xiàn)又多不典型，診斷及治療難以及時準(zhǔn)確，因而穿孔后并發(fā)癥及死亡率較高。第七十八頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）腸傷寒穿孔腸傷寒出血，穿孔多發(fā)生在傷寒病程的第2～3周，且為傷寒病主要并發(fā)癥。傷寒傳染為病人和帶菌者，隨著傷寒發(fā)病率的顯著下降，慢性帶菌者已成為引起本病不斷傳播或流行的重要傳染源，傳播的途徑是經(jīng)糞一口傳播，因此衛(wèi)生條件較差的地區(qū)易發(fā)生。診斷：血培養(yǎng)第七十九頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）腸傷寒穿孔典型病例的臨床表現(xiàn)是：持續(xù)發(fā)熱，相對緩脈，全身中毒癥狀，玫瑰疹，脾腫大與白細(xì)胞減少等。大多數(shù)病人術(shù)前未能確定病因，還有原因是近年來抗菌藥物的廣泛應(yīng)用以及早期治療等造成不典型輕癥病例增多。腸傷寒穿孔患者一般體弱，手術(shù)原則以簡單，快速穿孔修補為主。第八十頁，共九十頁，2022年，8月28日（三）克隆氏病也稱克羅恩病、局限性腸炎、肉芽腫性回腸結(jié)腸炎，是小腸壁的一種慢性炎癥。至今發(fā)病原因未肯定。典型的克羅恩病病變累及腸壁的全層，最常見的病變部位是下段小腸（回腸）和大腸，但它也可發(fā)生在從口腔至肛門整個消化道的任何部位，甚至發(fā)生在肛門周圍的皮膚。第八十一頁，共九十頁，2022年，8月28日（三）克隆氏病在過去幾十年中，不管是西方國家還是發(fā)展中國家，克羅恩病的發(fā)生率都有上升。女性多于男性。多見于美國、西歐和東北歐，我國少見。從人種上看，猶太人最多見。有克羅恩病或潰瘍