經(jīng)皮腎鏡碎石術的健康教育

關于經(jīng)皮腎鏡碎石術的健康教育第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日一定義腎是泌尿系形成結(jié)石的主要部位，其他任何部位的結(jié)石都可以原發(fā)于腎臟，輸尿管結(jié)石幾乎均來自腎臟。腎結(jié)石(calculusofkidney)指發(fā)生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結(jié)石。多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實質(zhì)結(jié)石少見。腎結(jié)石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日二解剖泌尿系統(tǒng)包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大部分。其功能是將人體代謝中產(chǎn)生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日腎臟腎是一對位于腹后壁，脊柱兩側(cè)的蠶豆形紅褐色的實質(zhì)性器官。內(nèi)緣中部凹陷部分叫腎門，是輸尿管，腎動脈，腎靜脈，神經(jīng)和淋巴管的出入門戶。腎臟的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)的水量，維持體液濃度與酸堿平衡。通過過濾血液，以尿的形式排泄廢物和過剩的水來完成上述維持生命的功能。第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日腎臟的基本解剖

腎被膜由內(nèi)向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質(zhì)：皮質(zhì)：占1/3，髓質(zhì)：占2/3，第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日腎的結(jié)構(gòu)從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的部分是皮質(zhì)，里面顏色較淺的部分是髓質(zhì)，髓質(zhì)里漏斗狀的部分是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位構(gòu)成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩部分。第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日腎小體分布皮質(zhì)內(nèi)，由腎小球和包在它外面的腎小囊組成。腎小球是個血管球，由入球小動脈分出的數(shù)十條小毛細血管彎曲盤繞而成，這些毛細血管的另一端匯集成出球小動脈。腎小囊是由腎小管的盲端膨大部分的凹陷而成，囊壁分內(nèi)，外兩層。內(nèi)層細胞緊貼腎小球；外層細胞與腎小管相連，內(nèi)外兩層之間的腎小囊腔與腎小管相通。腎小管，彎曲細長，分布在皮質(zhì)和髓質(zhì)內(nèi)。腎的結(jié)構(gòu)第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日三病因主要因素：尿中結(jié)石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)尿中抑制晶體形成物質(zhì)不足第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日（一）流行病學因素

包括年齡、性別、職業(yè)、飲食成分和結(jié)構(gòu)、地理等有關。上尿路結(jié)石好發(fā)于20-50歲。男性多于女性。食物中動物蛋白過多，糖↑，纖維素↓第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日（二）尿液因素1、形成結(jié)石物質(zhì)排出↑-鈣、草酸、尿酸↑2、尿PH改變——酸性尿：尿酸、胱氨酸結(jié)石堿性尿：磷酸鎂銨，磷酸鈣結(jié)石3、尿液濃縮——尿量減少，尿中鹽類和有機物的濃度相對增高。4、抑制晶體形成的物質(zhì)不足—枸櫞酸、焦磷酸鹽等減少

第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日（三）泌尿系局部因素1、尿液淤滯晶體或基質(zhì)在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發(fā)感染有利于結(jié)石形成。2、尿路感染細菌、感染產(chǎn)物及壞死組織可為形成結(jié)石的核心。3、尿路異物長期留置導尿、小線頭等第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日四腎結(jié)石的分類

1、草酸鈣結(jié)石：最為常見，占腎臟結(jié)石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結(jié)石：占結(jié)石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結(jié)石：占結(jié)石的6-9%4、尿酸腎結(jié)石：占結(jié)石的6%5、胱氨酸結(jié)石：少見，約占結(jié)石的1-2%第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日五臨床表現(xiàn)疼痛是上尿路結(jié)石的主要癥狀。血尿是上尿路結(jié)石的另一主要癥狀第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)其它癥狀：消化道癥狀，惡心、嘔吐等；膀胱刺激征；伴感染時，有畏寒、發(fā)熱等。雙側(cè)上尿路結(jié)石或獨腎上尿路結(jié)石導致梗阻，可出現(xiàn)無尿，若未行及時處理可出現(xiàn)尿毒癥癥狀。第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日六輔助檢查實驗室檢查尿常規(guī)：可有鏡下血尿，伴感染時有膿尿。腎功能測定，電解質(zhì)、尿酸等。24小時尿鈣、尿酸、草酸測定。第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日影像學檢查泌尿系平片（KUB）：首選檢查優(yōu)點：簡單、直觀，90%為陽性結(jié)石，可顯示。局限：陰性結(jié)石不顯影，不能了解形態(tài)、功能變化靜脈腎盂造影（IVP）：決定治療方案最根本檢查優(yōu)點：顯示尿路形態(tài)，功能，部分陰性結(jié)石可顯示。局限：碘過敏，造影劑腎毒性，結(jié)果受腎功影響。逆行腎盂造影：IVP的補充優(yōu)點：不受腎功影響，顯示病變較IVP更清楚、直接。

局限：侵入性檢查第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日KUB+IVP（正常影像）第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日左腎、輸尿管上段結(jié)石（KUB+IVP）第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日影像學檢查B超檢查：復診的常規(guī)檢查手段優(yōu)點：簡單、方便，無放射性，能發(fā)現(xiàn)小結(jié)石和陰性結(jié)石。能顯示腎結(jié)構(gòu)改變。局限：受設備和檢查者經(jīng)驗影響，輸尿管結(jié)石受腸道氣體干擾。CT、MRU：作為其它檢查的補充第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日七治療

結(jié)石直徑小于0.6cm，光滑，無梗阻、感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑小于0.4cm,光滑的結(jié)石，90%能自行排出。（一）大量飲水加強運動調(diào)整飲食（二）藥物治療（三）體外沖擊波碎石（ESWL）（四）經(jīng)皮腎鏡取石碎石術（PCNL）

適用于大于2.5厘米的腎盂結(jié)石及腎下盞結(jié)石。第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日（五）輸尿管鏡取石或碎石術

適用于中下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影的結(jié)石。（六）腹腔鏡輸尿管取石適用于輸尿管結(jié)石大于2厘米，原來考慮開放手術；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術治療失敗者。（七）開放手術治療第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日經(jīng)皮腎鏡取石碎石術（PCNL）經(jīng)皮腎鏡技術是泌尿外科手術的一個重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的外科治療方式。通過經(jīng)皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石術，激光碎石技術等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開放性手術第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日經(jīng)皮腎鏡取石術適應癥經(jīng)皮腎鏡取石術有哪些適應癥：腎、輸尿管上端結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡的適應證。l、大于2cm腎結(jié)石，2、復雜腎結(jié)石、有癥狀的腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結(jié)石等；3、胱氨酸結(jié)石、ESWL無效的一種草酸鈣結(jié)石。4、輸尿管上段或連接部狹窄。5、取腎孟、輸尿管上段的異物。

第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日術前準備1術前準備2手術體位的訓練3術前手術儀器、器械的準備膀胱鏡一套，經(jīng)皮腎鏡一套，雙J管及腎造瘺管，超聲彈道碎石機，電視顯像系統(tǒng)，B超機，體位物品，3000ml裝生理鹽水，無菌敷料包等第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術步驟輸尿管逆行置管全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。建立皮腎通道患者改俯臥位，腹部墊高，于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間，用穿刺針在B超實時監(jiān)視下穿刺進入目標腎盞，有落空感或有尿液溢出證實穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用同軸金屬擴張器順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結(jié)石。體內(nèi)碎石觀察到結(jié)石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出。詳細檢查各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入F6雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日術中注意事項1俯臥位時應注意患者的呼吸循環(huán)及四肢循環(huán),全麻的患者要注意保護眼睛。2術中加強血氧飽和度監(jiān)測和心電監(jiān)護，配合麻醉師監(jiān)測患者各項生命體征變化。3預防水潴留的發(fā)生當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發(fā)生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術中應密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術時間，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內(nèi)。第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)開放性手術的手術切口第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日經(jīng)皮腎鏡術后只有極小的傷口第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2術前護理

2.1心理護理

許多患者對經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)手術比較陌生不了解，擔心手術的效果以及能否徹底清除殘石。應針對患者的心理特點，向患者詳細介紹此項技術的手術方法、效果及優(yōu)越性，強調(diào)此項手術較傳統(tǒng)的開放手術恢復快、痛苦少，并說明術中、術后可能出現(xiàn)的不適及應該注意的問題，并請已接受此種手術的患者講解自身體會，以增強患者信心，使其積極配合治療，以最佳的心態(tài)接受手術。

第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2術前護理

2.2術前準備（1）指導患者經(jīng)常進行俯臥位的練習，以適應術中體位的需要。方法：患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流。（2）囑患者術前一日洗澡，清潔會陰，備皮，術前晚清潔灌腸，術前禁食12h，禁飲4h，術晨常規(guī)肌注阿托品、魯米那。（3）加強營養(yǎng)，保證充足的休息和睡眠，增強機體對手術的耐受性。第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日

2術前護理

2.3術前檢查（1）為了確定結(jié)石的部位、大小和確診有無腎積水，術前為患者進行必要的檢查，如靜脈腎盂造影、逆行尿路造影、CT等。根據(jù)檢查目的及注意事項向患者解釋，按醫(yī)囑指導患者禁食、禁飲、服瀉藥等。（2）做肝腎功能、血常規(guī)、凝血四項等檢查，了解患者的凝血功能如何，以利于手術的順利進行。（3）留尿液做細菌培養(yǎng)，以了解泌尿系有否感染，以便及時控制。第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.1一般護理（1）密切觀察生命體征的變化，術后每30min測血壓、脈搏、呼吸1次，4次正常后則每小時1次，連續(xù)觀察24h。（2）飲食和體位：腸功能恢復后，進食纖維素豐富的、易消化的食物，保持大便通暢，臥床休息24h后可以下床活動，如造瘺管引流出液體由淡紅轉(zhuǎn)鮮紅則繼續(xù)臥床休息。第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理

3.2導尿管的護理

（1）選用雙腔氣囊導尿管，可防止導尿管脫出，引流管每日更換，觀察引流袋內(nèi)尿液的顏色和量，放出引流袋內(nèi)尿液時用過濾網(wǎng)，以觀察碎石排出情況。（2）保持尿道口清潔，每日用0.1%的新潔爾滅或絡合碘抹洗尿道口，尿道口周圍不應有血跡和分泌物。（3）妥善固定導尿管，導尿管通常固定在床旁，下床活動時固定在褲子上，導尿管的高度不超過尿道口水平，防止引流液反流，導致逆行感染。（4）鼓勵患者多飲水，保證每日飲水量2000ml以上，以增加尿量，減少尿路感染，還有利于殘余結(jié)石的排出和預防結(jié)石的形成。第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.3腎造瘺管的護理（1）妥善固定腎造瘺管，防止造瘺管脫落，避免牽拉、受壓、扭曲、保持引流通暢。引流液位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面。（2）觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并記錄，引流液一般在24h內(nèi)由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)清。第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理（3）腎造瘺管不應常規(guī)清洗，以免腎臟感染，如發(fā)生造瘺管引流不暢，而且由上而下擠壓無效時，可在無菌操作下用生理鹽水5ml以＜2kPa的壓力沖洗，以免造成腎臟損傷。（4）腎造瘺管一般留置3～5天，拔管前需夾管24～48h，觀察腎盂至膀胱引流是否通暢，通暢則可拔除造瘺管。（5）拔管后局部傷口以無菌凡士林沙塊堵塞再用無菌敷料覆蓋，并囑患者取健側(cè)臥位，以防止手術側(cè)造瘺口漏尿。第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理

3.4雙J管的護理（1）由于雙J管需留置1個月左右，上下端盤曲刺激膀胱黏膜，易引起血尿。因此，要注意尿液的顏色和量的變化，若患者突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿，應及時通知醫(yī)生是否由于雙J管脫落或上下移動，或尿中的血塊、沉淀物、黏液阻塞所致。第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.4雙J管的護理（2）雙J管放置后引起尿液反流，如反流尿液達腎盂時則影響腎功能和造瘺口愈合。術后要指導患者避免引起負壓增高的任何因素，預防大便干燥，拔除導尿管后不要憋尿，定時排空膀胱。第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理

3.5并發(fā)癥的觀察與護理（1）出血：是術后最常見的并發(fā)癥，術后應先夾閉造瘺管2h后再開放，以提高腎內(nèi)壓，減少出血，開放腎造瘺管后需密切觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時間內(nèi)引流出大量的血性液體，應及時通知醫(yī)生，并再夾閉造瘺管。第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.5并發(fā)癥的觀察與護理（2）尿路刺激癥狀：是放置雙J管常見的并發(fā)癥之一。患者自覺有尿頻、尿急等膀胱刺激征，對輕度尿路刺激癥狀者，囑其不要緊張，多飲水，并可通過自行調(diào)節(jié)體位，觀察癥狀是否減輕或消失，癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或提前拔管。第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.5并發(fā)癥的觀察與護理（3）疼痛：患者術后均有不同程度的疼痛，主要是患側(cè)腰部疼痛，經(jīng)心理治療后，可以得到緩解，或者經(jīng)采取止痛措施疼痛消失。在排出殘余結(jié)石時，有時會出現(xiàn)絞痛，可給予止痛劑。第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日3術后護理3.5并發(fā)癥的觀察與護理（4）術后腸梗阻，麻痹性腸梗阻、血、尿阻塞。（5）電解質(zhì)紊亂；與高壓灌注有關。（6）腹膜后血腫；術前術后做好護理體檢，及時發(fā)現(xiàn)情況。及時處理。（7）造影劑反應、胸腔積液。（8）感染；與逆行插管、病人術前存在的尿路感染有關。（9）腸瘺；患者出現(xiàn)結(jié)腸瘺，經(jīng)對癥、支持、抗炎等保守治療后治愈。

第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日健康教育健康教育是指通過有計劃、有組織、系統(tǒng)的教育活動，促使人們自愿的采用有利于健康的行為，使患者了解其健康狀況，作出恰當?shù)慕】滇t(yī)療決定，真正的實現(xiàn)患者參與自我護理。第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日入院階段的健康教育住院階段的健康教育出院階段的健康教育第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日入院階段的健康教育患者由于患病角色的變化，對疾病的知識一知半解，常表現(xiàn)為茫然或焦慮。首先熱情接待患者和家屬，介紹病區(qū)環(huán)境、注意事項、主管醫(yī)生和護士，系統(tǒng)地做好入院評估，了解病人的基本情況，包括對疾病的認知情況，盡快使患者能適應醫(yī)院的環(huán)境和同病室病友相處，掌握反應問題的方法及聯(lián)系途徑介紹常規(guī)檢查的目的及注意事項。發(fā)給泌尿系結(jié)石的健康手冊。第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日住院階段的健康教育根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度、家庭背景等與患者交談，了解他們的心理活動，制訂每個患者的健康教育計劃。第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日用通俗易懂的語言，向患者講述疾病相關的知識，講解治療的程序及優(yōu)越性，消除患者的思想顧慮，使其積極配合治療。第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日詳細講解術前準備的目的及注意事項，如備皮、禁食禁飲的時間、灌腸的目的及注意事項等。第四十七頁，共五十