病歷管理規(guī)定

病歷管理規(guī)定第一章

總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)院病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求制定本規(guī)定。第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第三條

本規(guī)定適用全院范圍內(nèi)對(duì)病歷的管理。第四條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。電子病歷必須及時(shí)打印由醫(yī)生手寫簽名確認(rèn)。第五條

在院病歷管理工作由臨床各病區(qū)負(fù)責(zé)。信息科病案室為病案管理部門，由專職人員負(fù)責(zé)病案管理工作。信息科負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理，負(fù)責(zé)建立病歷管理制度（附件1）和病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反饋制度（附件2）。第六條

醫(yī)院各處（科）室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章

病歷的建立第七條信息科負(fù)責(zé)電子病歷信息系統(tǒng)建設(shè)工作，負(fù)責(zé)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。在信息系統(tǒng)中應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。第八條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。第九條

住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：1.體溫單2.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)、術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑）3.入院記錄4.病程記錄5.術(shù)前討論記錄6.術(shù)前小結(jié)7.手術(shù)同意書8.麻醉同意書9.重大手術(shù)審批表10.麻醉術(shù)前訪視單11.麻醉計(jì)劃單12.手術(shù)安全核查表13.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表14.手術(shù)清點(diǎn)記錄15.麻醉記錄16.麻醉復(fù)蘇室觀察記錄單17.手術(shù)記錄18.麻醉術(shù)后訪視單19.術(shù)后病程記錄（產(chǎn)科分娩記錄）20.（危重/病危患者）護(hù)理記錄21.醫(yī)患溝通記錄（按時(shí)間先后排序）22.各種知情同意書（輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、胎盤處置知情同意書、新生兒篩查告知書等按時(shí)間先后排序）23.會(huì)診記錄單24.授權(quán)委托書25.病危（重）通知書26.各種檢驗(yàn)單（病理報(bào)告、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告等）27.住院患者須知28.29.入院證30.醫(yī)保相關(guān)資料31.其他相關(guān)資料：手術(shù)病人評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、高質(zhì)耗材使用登記表、骨科肢體觀察記錄表、康復(fù)治療轉(zhuǎn)介單首頁(yè)、康復(fù)小組討論（會(huì)議）記錄計(jì)劃（非計(jì)劃）再次手術(shù)重復(fù)以上5～18點(diǎn)病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：1.住院病案首頁(yè)2.入院記錄3.病程記錄4.術(shù)前討論記錄5.術(shù)前小結(jié)6.手術(shù)同意書7.麻醉同意書8.重大手術(shù)審批表9.麻醉術(shù)前訪視單10.麻醉計(jì)劃單11.手術(shù)安全核查表12.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表13.手術(shù)清點(diǎn)記錄14.麻醉記錄15.麻醉復(fù)蘇室觀察記錄單16.手術(shù)記錄17.麻醉術(shù)后訪視單18.術(shù)后病程記錄（產(chǎn)科分娩記錄）19.出院記錄（病人自動(dòng)出院簽字同意）或死亡記錄、死亡病例討論記錄、死亡告知書20.醫(yī)患溝通記錄（按時(shí)間先后排序）21.各種知情同意書（輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、胎盤處置知情同意書、新生兒篩查告知書等按時(shí)間先后排序）22.會(huì)診記錄單23.授權(quán)委托書24.病危（重）通知書25.各種檢驗(yàn)單（病理報(bào)告、輔助檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告等）26.體溫單27.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)、術(shù)中臨時(shí)醫(yī)囑）28.住院患者須知29.護(hù)理相關(guān)記錄：入院評(píng)估單、壓瘡評(píng)估單、跌倒評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、血糖監(jiān)測(cè)記錄單、胰島素治療單、（危重/病?；颊撸┳o(hù)理記錄、靜脈滴注催產(chǎn)素記錄單、待產(chǎn)記錄、胎兒頭位產(chǎn)程曲線記錄單30.出院證明31.入院證32.醫(yī)保相關(guān)資料33.其他相關(guān)資料：手術(shù)病人評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)交接單、高質(zhì)耗材使用登記表、骨科肢體觀察記錄表、康復(fù)治療轉(zhuǎn)介單首頁(yè)、康復(fù)小組討論（會(huì)議）記錄計(jì)劃（非計(jì)劃）再次手術(shù)重復(fù)以上4～17點(diǎn)第三章

病歷的保管第十條

門(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。經(jīng)患者或者其法定代理人同意后，急診留觀病歷由醫(yī)院保管，每月病案室定期到急診科收集，雙方做好移交登記，交接后由病案室規(guī)范保管急診留觀病歷。經(jīng)患者或者其法定代理人同意后，正畸和種植病歷資料在治療期間由口腔科保管，治療結(jié)束后由口腔科移交到病案室，由病案室規(guī)范保管正畸和種植病歷。孕產(chǎn)期保健手冊(cè)、兒童保健手冊(cè)在治療（保健）期間經(jīng)患者或者其法定代理人同意后可由相關(guān)科室保管，治療（保?。┙Y(jié)束后經(jīng)患方在領(lǐng)取登記本上簽字后交由患方保管。要求各相關(guān)科室建立病歷資料領(lǐng)取登記本。需“經(jīng)患者或者其法定代理人同意”的情況應(yīng)在知情同意相關(guān)醫(yī)療文書或門(急)診病歷中明確書寫具體事由并征求患者意見，要求患者簽字。如“為更好的為您提供診療（或保?。┓?wù)，醫(yī)院需保管您的門(急)診病歷（或孕產(chǎn)期保健手冊(cè)），是否同意”，患者應(yīng)簽署“同意授權(quán)醫(yī)院保管門(急)診病歷（或孕產(chǎn)期保健手冊(cè)）”并簽名。門診麻醉藥品病歷管理嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定（暫行）》及上級(jí)主管部門規(guī)定執(zhí)行。第十一條住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。第十二條

門(急)診檢查檢驗(yàn)結(jié)果由患者負(fù)責(zé)保管。第十三條

患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的本院醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管，嚴(yán)禁患者及家屬攜帶和保管住院病歷資料。各臨床科室應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉螅≡翰v由信息科病案室統(tǒng)一保存、管理。第十四條

各臨床科室及相關(guān)職能科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。第四章

病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)院授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。第十六條

其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并簽定保密責(zé)任協(xié)議書及辦理相應(yīng)手續(xù)后方可到病案室進(jìn)行查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離病案室。借閱病歷未及時(shí)歸還的情況病案室應(yīng)及時(shí)催促歸還并做好登記和記錄，特殊情況及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。第十七條病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。第十八條由病案室負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。（一）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（三）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條申請(qǐng)人復(fù)制內(nèi)容包括：門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，病案室可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。凡有關(guān)于復(fù)制、查閱、借閱病案的特殊情況由病案室向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后按要求執(zhí)行。第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。第二十二條病案室受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由病案室工作人員、申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。復(fù)制病歷資料屬于在院病歷時(shí)，由患者向臨床科室提出復(fù)制要求，臨床科室負(fù)責(zé)人指派醫(yī)務(wù)人員將病歷送達(dá)信息科病案室，同時(shí)臨床科室通知病案室及根據(jù)情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患辦）備案，病案室受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后按規(guī)定進(jìn)行復(fù)制。第二十三條復(fù)制病歷資料應(yīng)按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章

病歷的封存與啟封第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患辦）、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患辦）當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患辦）可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。第二十五條

封存病歷復(fù)制件的保管在醫(yī)務(wù)科（醫(yī)患辦）。第二十六條

封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定