控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案

控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案本方案適用于臨床科室、輸血科及業(yè)務(wù)主管部門對(duì)輸血不良反應(yīng)、血液無效輸注、輸血傳染性疾病、輸血不良事件等輸血嚴(yán)重危害的識(shí)別、診治、調(diào)查及管理。本方案包括以下四個(gè)部分：一、輸血不良反應(yīng)控制方案二、血液無效輸注處理及控制方案三、輸血傳染性疾病管理及控制方案四、輸血不良事件管理方案一、輸血不良反應(yīng)控制方案一、職責(zé)（一）臨床科室.負(fù)責(zé)密切觀察輸血過程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)。.負(fù)責(zé)受血者發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)診斷、救治、調(diào)查和報(bào)告。（二）輸血科（血庫）.負(fù)責(zé)協(xié)助臨床科室輸血不良反應(yīng)調(diào)查。.負(fù)責(zé)嚴(yán)重輸血反應(yīng)的血液免疫學(xué)檢查。.定期統(tǒng)計(jì)、上報(bào)輸血不良反應(yīng)。（三）檢驗(yàn)科.負(fù)責(zé)免疫溶血性輸血反應(yīng)輔助檢查。.負(fù)責(zé)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的細(xì)菌學(xué)檢查。（四）醫(yī)務(wù)科.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)的受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。.負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)查和處理嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件。（五）輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)組織專家討論、分析嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件，提出改進(jìn)措施。二、工作流程（一）輸血不良反應(yīng)的識(shí)別輸血不良反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后患者發(fā)生了不能用原來疾病解釋的新的癥狀和體征。在輸血當(dāng)時(shí)和輸血24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng):在輸血后幾天甚至幾月后發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng)。常見的輸血不良反應(yīng)表現(xiàn)如下:.急性溶血性輸血反應(yīng)(acutehemolytictransfusionreaction，AHTR)由于ABO血型、Rh血型或其他稀有血型不合所致，輸血開始5?15分鐘出現(xiàn)AHTR癥狀及體征，包括呼吸困難，胸痛，背痛，發(fā)熱，寒戰(zhàn)、僵硬，不安，心動(dòng)過速、低血壓、少尿、血紅蛋白尿，非特異性出血。.細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)源于細(xì)菌本身或細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素，輸血后即刻出現(xiàn)癥狀及體征，包括高熱、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過速、低血壓、嘔吐，與AHTR未出現(xiàn)血尿前難以鑒別。.非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(febrilenon-haemolytictransfusionreaction,FNHTR)常見原因?yàn)槭苎弋a(chǎn)生了對(duì)供者白細(xì)胞的抗體，癥狀及體征出現(xiàn)于輸血開始30分鐘至輸血后2小時(shí)，包括發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)。.過敏反應(yīng)常見的過敏反應(yīng)有兩種，-是由于受者對(duì)供者血漿蛋白產(chǎn)生反應(yīng)所致，癥狀及體征如風(fēng)疹發(fā)生于輸血期間或輸血后1小時(shí)。二是由于受者持續(xù)存在的抗體與供者血中的蛋白及過敏源之間的相互反應(yīng)，癥狀體征出現(xiàn)于輸血早期，包括胸悶，低血壓，支氣管痙攣，血管性水腫，不伴發(fā)熱。.循環(huán)超負(fù)荷由于輸入液體過多所致，尤其易發(fā)生在老年伴心肺功能低下患者，癥狀體征可出現(xiàn)于輸血中，也可遲至輸血后24小時(shí)，包括呼吸困難，咳嗽，胸部捻發(fā)音，水腫。.輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)由于供者白細(xì)胞抗體與受者白細(xì)胞之間的反應(yīng)，導(dǎo)致肺微循環(huán)白細(xì)胞聚集從而引起肺損傷。癥狀體征出現(xiàn)于輸血開始2小時(shí)至輸血結(jié)束后4小時(shí)，包括呼吸困難，蒼白，低血壓，發(fā)熱，干濕羅音。.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病(transfussionasociatedgraftversushostdisase,TA-GVHD)由于受者免疫功能低下，供者淋巴細(xì)胞識(shí)別HLA不相合的的宿主細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)生移植物物抗宿主病，造成受者出現(xiàn)皮炎、肝炎、腸炎等一組臨床癥狀。（二）發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)時(shí)的應(yīng)急處理措施.--旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)立即停止輸血，保持靜脈通路，并完整地保存未輸完的血液和輸血器材待查。.立即向患者主管醫(yī)師和輸血科（血庫）報(bào)告。.臨床醫(yī)師與輸血科（血庫）積極查找輸血不良反應(yīng)發(fā)生原因。.在查找原因的同時(shí)，臨床醫(yī)師依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出初步診斷。.根據(jù)患者輸血不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生原因采取積極的治療和搶救措施。.逐項(xiàng)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》,交輸血科（血庫）。.發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)各臨床科室對(duì)受血者進(jìn)行聯(lián)合診治。（三）輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處理流程見附件.（四）可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)的處置規(guī)程:.立即停止輸血（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。.立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)師和輸血科（血庫）。.在調(diào)查原因的同時(shí)，臨床醫(yī)師按以下原則積極治療和搶教患者。（1）非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)。.與溶血性輸血反應(yīng)、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)鑒別。.必要時(shí)給退熱劑。.對(duì)有嚴(yán)重非溶血性發(fā)熱反應(yīng)患者可改輸注少白細(xì)胞血制品。（2）急性溶血性反應(yīng).停止輸血，維持靜脈通路，靜脈注射生理鹽水。.嚴(yán)密觀察生命體征。.立即補(bǔ)液以維持循環(huán)、糾正低血壓、防止急性腎功能衰竭，靜脈輸入晶體溶液維持血壓并根據(jù)血壓、心功能狀況及尿量調(diào)整補(bǔ)液量及速度。.糾正血容量后，25%甘露醇250ml利尿，如用500ml后無尿，表示腎功能損害嚴(yán)重，不應(yīng)再用。.保護(hù)腎功能極其重要，使用血管活性物質(zhì)如小劑量多巴胺（0.5?5g/kg/分鐘)將尿量維持在100ml/小時(shí)，維持18?24小時(shí)。.尿少或無尿患者可以給予靜脈速尿。.發(fā)生腎功能衰竭，則應(yīng)限制入量，維持電解質(zhì)平衡，必要時(shí)進(jìn)行透析。(3)細(xì)菌污染性輸血反應(yīng).立即停止輸血，維持靜脈通路，靜脈注射生理鹽水。.盡早聯(lián)合使用大劑量、強(qiáng)效、廣譜抗生素。.加強(qiáng)支持療法。.如有休克，積極抗休克治療。.積極預(yù)防和處理各種并發(fā)癥(DIC與急性腎功能衰竭。(4)輸血相關(guān)性急性肺損傷(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI).停止輸血，保留靜脈通道。.通知上級(jí)醫(yī)生。.排除其他輸血反應(yīng)。.呼吸支持+ICU。(5)過敏反應(yīng).減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。.通知上級(jí)醫(yī)生。.如為一般過敏反應(yīng)，抗組胺劑如非那根25mg，如30分鐘后癥狀及體征未惡化可重新開始輸血，如抗組胺劑不能改善癥狀或出現(xiàn)見嚴(yán)重的持續(xù)風(fēng)疹伴支氣管痙攣則應(yīng)停止輸血，同時(shí)腎上腺就.5-lmg,舒喘寧噴霧，氫化可的松等救治。(6)循環(huán)超負(fù)荷.停止輸血，保留靜脈通道。.通知上級(jí)醫(yī)生。.吸氧，利尿，其他心臟支持。(五)輸血不良反應(yīng)的調(diào)查流程.一旦出現(xiàn)速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷),臨床醫(yī)師按以下流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)原因:(1)核對(duì)發(fā)血記錄單與受血者病歷中的患者信息，核對(duì)發(fā)血記錄單與血袋標(biāo)簽上的血袋信息，查看交叉配血試驗(yàn)記錄，確是否輸錯(cuò)患者或輸錯(cuò)血液。(2)觀察血袋剩余血液的物理性狀:如有無渾濁、膜狀物、絮狀物、氣泡、溶血、紅細(xì)胞變暗紫色、血凝塊等，有上述情況之一均提示有細(xì)菌污染的可能。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查:采集相應(yīng)標(biāo)本送檢輸血科或檢驗(yàn)科。①疑為溶血性輸血不良反應(yīng):.采集受血者血液及血袋殘余血液送輸血科做血液免疫學(xué)檢查，查找免疫性溶血證據(jù)。.采集受血者肝素抗凝血標(biāo)本、尿標(biāo)本送檢驗(yàn)科做溶血性輸血反應(yīng)輔助檢查：測(cè)定血漿游離血紅蛋白、血漿結(jié)合珠蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白，必要時(shí)檢測(cè)溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7時(shí)血清膽紅素含量。②疑為細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取患者血液和血袋中血液送檢驗(yàn)科做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn):血袋剩余血液直接涂片或離心后涂片鏡檢，查找污染細(xì)菌(陰性不能排除細(xì)菌污染)；血袋剩余血液和患者血液，在40°C、22°C、37。C條件下作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng);對(duì)受血者進(jìn)行外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如中性粒細(xì)胞與輸血前相比明顯增多，對(duì)診斷有幫助。.輸血科接臨床科室報(bào)告，指派專人按以下流程調(diào)查和協(xié)助處理輸血不良反應(yīng):(1)核對(duì)《輸血申請(qǐng)單》、血袋標(biāo)簽和《發(fā)血記錄單》，確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。(2)查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或獻(xiàn)血員血液弄錯(cuò)。(3)肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。(4)復(fù)查以下血型血清學(xué)試驗(yàn):.受血者輸血前、后血標(biāo)本血型復(fù)查。.血袋標(biāo)本、血袋殘余血血型復(fù)查。.受血者輸血前、后紅細(xì)胞DAT..以鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、微柱凝集法復(fù)查受血者輸血前、后紅細(xì)胞規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)。.以鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、微柱凝集法復(fù)查血袋標(biāo)本不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)。.以鹽水介質(zhì)法、凝聚胺法、微柱凝集法重做受血者輸血前、后血標(biāo)本與血袋標(biāo)本的交叉配血試驗(yàn)。（5）出具《輸血科免疫溶血性輸血反應(yīng)調(diào)查、檢驗(yàn)報(bào)告單》3.檢驗(yàn)科指派專人負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并及時(shí)將結(jié)果電告受血者主管醫(yī)師，檢驗(yàn)報(bào)告盡快送回臨床科室入病歷保存。4.輸血科主任負(fù)責(zé)解釋實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，與臨床科室主任共同填寫《嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)調(diào)查、處理、反饋記錄表》（見附件5）,并永久保存于受血者的臨床病歷中。5.當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（六）輸血不良反應(yīng)調(diào)查、處理結(jié)果記錄及報(bào)告受血者主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)的癥狀、調(diào)查、處理情況。相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，交輸血科。（七）輸血不良反應(yīng)的管理.輸血科（血庫）根據(jù)臨床科室上報(bào)資料，定期統(tǒng)計(jì)、分析輸血不良反應(yīng)，《輸血不良后反應(yīng)季度報(bào)表》交醫(yī)務(wù)科，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋。.醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行反饋。.臨床用血管理委員會(huì)組織專家對(duì)嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)事件進(jìn)行討論、分析，制定改進(jìn)措施。.因血液質(zhì)量導(dǎo)致的輸血不良反應(yīng)，及時(shí)向供血單位反饋。（八）疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的處理程序.疑似輸血引起不良后果，科室要對(duì)血液立即進(jìn)行封存保留，并向醫(yī)務(wù)科（晚間及節(jié)假日向院總值班）匯報(bào)，或由護(hù)土長(zhǎng)報(bào)告護(hù)理部。.輸血科與提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)聯(lián)系，通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)及時(shí)派員到場(chǎng)。.科室醫(yī)務(wù)人員、患者本人或其代理人，采供血機(jī)構(gòu)人員需共同在場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)血液實(shí)物進(jìn)行封存。.封存血液實(shí)物標(biāo)本需在封口處加蓋經(jīng)辦人手印，同時(shí)注明封存日期和時(shí)間。.封存標(biāo)本由醫(yī)務(wù)科保管，下班期間及節(jié)假日由院總值班保管，次日或節(jié)假日后移交醫(yī)務(wù)科。.封存的需要進(jìn)行檢驗(yàn)的標(biāo)本，依法由具有檢驗(yàn)資格的行檢驗(yàn)。雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。7.對(duì)封存標(biāo)本進(jìn)行啟封時(shí)，應(yīng)由雙方當(dāng)事人共同在場(chǎng)。附件：輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處理流程A——立即停止輸血，更換輸液管，改換生理鹽水B——報(bào)告主管醫(yī)生和輸血科(血庫)C——在查找原因的同時(shí)，臨床醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速做出初步診斷D——根據(jù)患者輸血不良反應(yīng)癥狀及發(fā)生原因采取積極的治療和搶救措施E——嚴(yán)密觀察病情變化做好處置及記錄F——填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》，送交輸血科(血庫)，發(fā)生嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科G——，懷疑溶血等嚴(yán)重輸血反應(yīng)時(shí)，保留血袋、抽取患者血樣送輸血科、檢驗(yàn)科檢查H——必要時(shí)，按有關(guān)流程對(duì)輸血器、血袋進(jìn)行封存二、血液無效輸注處理及控制方案一、紅細(xì)胞無效輸注的控制(一)紅細(xì)胞無效輸注的定義及識(shí)別紅細(xì)胞無效輸注是指每次輸注紅細(xì)胞后，在無輸血反應(yīng)、無繼續(xù)失血、無輸液稀釋等情況下，輸注后24H內(nèi)復(fù)查，血紅蛋白升高達(dá)不到預(yù)期值。Hb升高值(g/L)=[供者Hg(g/L)x輸血量(m)]/患者血容量(ml)x90%。理論上輸注2個(gè)單位紅細(xì)胞懸液可提升Hbl0g/L.(二)紅細(xì)胞無效輸注的原因.免疫因素:稀有血型漏檢，如ABO、Rh亞型漏檢:不規(guī)則抗體和/或交叉配血漏檢;產(chǎn)生自身抗體、藥物抗體。.非免疫因素：感染、發(fā)熱、非溶血性輸血反應(yīng)如過敏、肝脾腫大。.某些未知因素。(三)紅細(xì)胞無效輸注的預(yù)防.嚴(yán)格掌握輸血指征:(1)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南，Hb>100g/L,可以不輸;Hb<70g/L.應(yīng)考慮輸血;Hb70?100g/L,根據(jù)貧血程度、心肺代償功能、有無代謝增高以及年齡等因素決定。(2)根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》內(nèi)科輸血指南，Hb<60g/L或Hct<0.2,考慮輸血。.提高輸血前試驗(yàn)檢測(cè)技術(shù)：預(yù)防ABO、Rh亞型漏檢：預(yù)防抗體篩查漏檢；預(yù)防配血漏檢。二、血小板無效輸注的控制(一)血小板板無效輸注的定義及識(shí)別血小板無效輸注(PTR)是指輸入患著體內(nèi)的血小板被迅速破壞，患者外周血血小板計(jì)數(shù)未能相應(yīng)地增加，從而未能防治因血小板減少，血小板止血功能障礙引起的出血。一般根據(jù)血小板計(jì)數(shù)增加指魏CCD)進(jìn)行判斷，CCI=(輸注后血小板計(jì)數(shù)■輸注前血小板計(jì)數(shù))x體表面積山”/輸入血小板總數(shù)(輸注后血小板計(jì)數(shù)為輸注后1小時(shí)測(cè)定值)，公式中血小板計(jì)數(shù)單位為109/L.CCI>10者為輸注有效。由于單純血小板無效輸注并不常見，需要連續(xù)兩次輸注無反應(yīng)才能確定。血小板無效輸注時(shí)，患者每次輸注后上升量下降及兩次輸注的間隔縮小。(二)血小板無效輸注的原因.免疫性因素：ABO血型不合、HLA血型不合、血小板特異性抗體等。.非免疫性因素:如血小板質(zhì)量、發(fā)熱感染、脾大、DIC、藥物等。(三)血小板無效輸注的預(yù)防1.明確血小板輸注指征，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(1)無出血者，血小板<10義1094；(2)有出血或伴發(fā)熱或感染者，血小板20X109/L；⑶血小板〈5X109/L需緊急輸注(易發(fā)生顱內(nèi)出血；(4)侵入性檢查如腰穿、肝腎穿刺等，血小板V0X109/L(骨髓穿制例外)；(5)特殊部位手術(shù)，如腦，內(nèi)眼等手術(shù)，血小板《00X109/L；(6)初始的急性早幼粒細(xì)胞白血病患者，血小板50X109/L、2.有條件者進(jìn)行血小板交叉配血試驗(yàn)。也可選擇去除白細(xì)胞的血小板制劑及輻照血小板制劑。（四）血小板無效輸注的處理血小板無效輸注患者出現(xiàn)危及生命的出血時(shí)，可采用以下方法：.靜脈免疫球蛋白，可暫時(shí)增加輸注后血小板計(jì)數(shù)。.使用纖溶抑制劑，可幫助穩(wěn)定血凝塊。.使用重組Vila因子，可能對(duì)某些患者有益。［說明］本文件僅概括性介紹血液無效輸注處理及控制方案，更詳細(xì)的具體內(nèi)容請(qǐng)參考相關(guān)專著。三、輸血傳染性疾病管理措施和上報(bào)制度一、輸血傳染性疾病管理措施.臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到能不輸則不輸，能少輸則不多輸，積極采用成分輸血，避免不必要的輸血，減少輸血傳染性疾病發(fā)生幾率。.積極開展自體輸血和血液保護(hù)技術(shù)，減少異體輸血。.輸血科（血庫）嚴(yán)格遵循血液入庫、出庫檢查程序，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，儲(chǔ)血環(huán)境符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，確保血液制品在血庫保存期間不被污染或變質(zhì)。.當(dāng)出現(xiàn)或懷疑輸血感染病例時(shí)，相關(guān)人員部門執(zhí)行《輸血傳染性疾病上報(bào)制度》。.臨床科室積極采取措施醫(yī)治患者，輸血科配合相關(guān)部門開展調(diào)查。.醫(yī)院感染管理部門及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，分析查找原因，做好相關(guān)資料的登記，采取有效控制措施。.醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科或臨床用血管理委員會(huì)寫出調(diào)查報(bào)告，認(rèn)真總結(jié)驗(yàn)，制定相應(yīng)防范措施。.輸血科對(duì)所有輸血后感染病例進(jìn)行詳細(xì)登記并存檔保存。.對(duì)可能因輸血感染疾病產(chǎn)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟，本院應(yīng)保存好相關(guān)資料，與相關(guān)部門協(xié)調(diào)積極應(yīng)對(duì)。二、輸血傳染性疾病上報(bào)制度.當(dāng)出現(xiàn)或懷疑輸血傳染性疾病病例，經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。.臨床科室及時(shí)書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理部門。.醫(yī)院感染管理部門向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。三、輸血傳染性疾病分析、處理程序.一旦有輸血傳染性疾病發(fā)生，從采供血機(jī)構(gòu)和用血機(jī)構(gòu)追溯傳染源頭。.核查相關(guān)獻(xiàn)血者資料及相同受者