Cochrane系統(tǒng)評價的基本方法

Cochrane系統(tǒng)評價的基本方法CochraneCochraneCochraneBasicMethodsforCochraneSystematic中國循證醫(yī)學中心四川大學華西醫(yī)學中心附一院臨床流行病學教研室李靜秦莉劉鳴ChineseEvidence-basedMedicine,DepartmentofClinicalEpidemiology,TheFirstUniversityHospital,WestChinaHealthCenter,SichuanUniversityJingLi,LiQin,MingLiu610041)摘要：Cochrane系統(tǒng)評價是通過收集、評價和合成日益增長的原始臨床研究結果，得出系統(tǒng)評價特別適用于某一干預措施的利弊根據(jù)單個臨床研究結果難Cochrane法，以期望對愿意進行系統(tǒng)評價的研究人員有所幫助。關鍵詞：系統(tǒng)評價Meta-分析方法Abstract:Cochranesystematicreviewsprovideinformationabouttheeffectivenessofinterventionsbyidentifying,appraising,andsummarizingtheresultsofotherwiseunmanageablequantitiesofresearchinanefforttoprovidevalid,reliableevidenceforhealthdecision-makingandclinicalpractice.Theydifferfromtraditionalreviewsproducedby"contentexperts"inthattheyuseareplicable,scientificandtransparentapproachthatseekstominimizebias.Theyareparticularlyusefulwhenthereisuncertaintyregardingthepotentialbenefitsorharmofaninterventionandwhentherearevariationsinpractice.Poorqualitysystematicreviewsmaymisleadpolicy-makersclinicians.ThispaperwillintroducethebasicmethodsofCochranesystematicreviewsinordertohelpthosewhoareinterestedinconductingsystematicreview.Keywords:systematicreviewMeta-analysismethod系統(tǒng)評價（Systematicreview）是根據(jù)某一具體的臨床問題，采用系統(tǒng)、明確的方Meta-分析交叉使用，當系統(tǒng)評價采用Meta-分析。因此，系統(tǒng)評價Meta-分析（quantitativesystematicreview,定量系統(tǒng)評價），Meta-分析（non-quantitativesystematicmeta-research）。Cochrane1979ArchieCochrane（已故）首先提出，其基本過程是以某一具體臨床問題（如疾病的治療、診斷）為基礎，系統(tǒng)、全面地收集全世界所CochraneCochranemeta-分析一方面能夠通過對多個有爭議或相互矛盾的小型臨床研究采用嚴格、系統(tǒng)的方法進行評價、分析和合成，解決紛爭或提出建議，為臨床實踐、醫(yī)療決策和今后的研究導向；另一方面，如果進行系統(tǒng)評價或meta-分析的方法不恰當，也可能提供不正確的信息，造成誤導。因此，系統(tǒng)評價的方法和步驟的正確與否，對其結果和結論的真實性、可靠性起著決定性的作用。由于CochraneCochrane系統(tǒng)評價為例，簡述其基本方法和步驟。一、Cochrane法1．抗凝劑治療能否預防缺血性心臟病伴心房纖顫患者發(fā)生心臟事件？靜脈硫酸鎂是否能降低急性心肌梗死患者的短期死亡率？為了避免重復在確定進行某一臨床問題的系統(tǒng)評價前應進行全面系統(tǒng)的檢索了解針對同一臨床問題的系統(tǒng)評價或Meta－分析是否已經(jīng)存在或正在進行，如果有，其質量如何？是否已經(jīng)過時？如果現(xiàn)有的系統(tǒng)評價或Meta－分析已過時或質量差，則可考慮進行更新或重新再做一個新的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價解決的問題頗為專一涉及的研究對象設計方案以及治療措施需相似或相同因此在確立題目時應圍繞研究問題明確四個要素：（1）研究對象的類型：所患疾病類型及其診斷標準、研究人群的特征和場所研究的干預措施或進行比較的措施主要研究結果的類型包括所有重要的結果及嚴重的不良反應；（4）研究的設計方案：如治療性研究主要選擇隨機對照試驗病因或危險因素研究選擇病例－對照研究和隊列研究等。這些要素對指導查尋、篩選和評價各個臨床研究，收集、分析數(shù)據(jù)及解釋結果的應用價值十分重要必須準確清楚定義例如靜脈硫酸（干預措施）是否能降低急性心肌梗死患（研究對象的短期死亡（研究結果隨機對照試驗（設計方案）2．檢索文獻（locatingstudies）系統(tǒng)、全面地收集所有相關的文獻資料是系統(tǒng)評價與敘述性文獻綜述（包括檢索工具及每一檢索工具的檢索方法以及多語種的相關資料。除了利用文獻檢索的期刊工具及電子光盤檢索工具（Medline、Embase、Scisearch、Registersofclinicaltrials）外，系統(tǒng)評CochraneCochrane試驗注冊庫（CochraneControlledTrialsRegister,CCTR）和各專業(yè)評價小MEDLINERCT3．選擇文獻（selectingstudies）選擇文獻是指根據(jù)事先擬定的納入和排除標準，從收集到的所有文獻35RCT，則所選臨床研究必須符合上述條件，而口服硫酸鎂12RCT的文獻資料均不能納入。文獻資料的選擇應分三步進行（1）：（1）（21選擇文獻的基本步驟4．評價文獻質量（assessmentofstudyquality）評價文獻的質量是指評估單個臨床試驗在設計、實施和分析過（偏倚（Meta-分析）行病學/循證醫(yī)學評價文獻質量的原則和方法，進一步分析評價。文獻的評價應內(nèi)在真實性（internalvalidity）：指研究結果接近真generalizability）：指（1）選擇性偏倚（selectionbias/allocationbias）：發(fā)生在選擇和分配研究對象可用真正的隨機方法并對隨機分配方案進行完善的隱藏可避免；（2）實施偏倚（performancebias）：totreatanalysis）可減少影響；（4）測量偏倚（measurementbias/detectionbias/ascertainmentbias）：測量試驗組即有許多條目，但不給予評分）和量表（scale，即有許多條目，每個條目均給予評分，但可給予相同或根據(jù)重要性給予不同的權重）9603－5710－45協(xié)作網(wǎng)不推薦使用任何一種清單或量表，而是由評（意向分析法manager，Revman)，以進行文獻結果的分析和報告定性分析（non-quantitativesynthesis）定性分析（2）（quantitativesynthesis）定量分析包括三個方面：Meta－分析、同質性檢驗和敏感性分析。①Meta－（odds（relative（riskdifference）和防止一例事件發(fā)生需要治療同類患者的人數(shù)（nubmerneededtotreat，NNT）等作為效應量表示合成結果；對于連續(xù)性變量，當結果測量采用相同度量衡單位時應選擇加權均數(shù)差值（weightedmeandifference），而當結果選擇標化的均數(shù)差值（standardizedmeandifference）Meta－分析合（fixedeffect（randomeffectmodel）。Meta－分析的結果采用森林圖（forestplot）表示；②同質性檢驗（homogeneity）：指對不同原始研究之間結果的變異程度進行檢驗。如果檢驗結果有顯著性差異，應解釋其可能的原因并考慮進行結果合成是否恰當。另一種方法是進行同質性檢驗（c2），如果同質性檢驗有顯著性差異，則不宜將不同研究的結果進行合成或選擇隨機效應模型合成結果；③敏感性分析（sensitivityanalysis）：指改變某些影響結果的重要因素如納入標準、研究質量的差異、失訪情況、統(tǒng)計方法（固定效應或隨機效應模型）（比值比或相對危險度7．解釋系統(tǒng)評價的結果（討論和結論）時，必須基于研究的結果，內(nèi)容應包括：（1）系統(tǒng)評價的論證強度：取決于納1．采meta－分析（meta-analysisusingindividualpatient（individualpatientdata，IPD）如每個患者的血壓、血脂水平或者結局如生IPDIPD這樣，系統(tǒng)偏倚和機遇的影響將會減至最少程度。2．前瞻性的meta－分析（prospectivemeta－analysis，PMA）meta－分析是指，在臨床研究尚未完成前（結果未出來），系統(tǒng)、全面地檢索、評價和確定要納入系統(tǒng)評價的meta－分meta－分析的某些缺陷如：可收集和分析單個病人的資料，可進行"time-to-eventPMAmeta－分析時，如要保證檢索的資料全面，需要有相應的方法或機構注冊所有正在進行和將要進行的臨床試驗，并要求各試驗研究人員密切配合。1998CochranePMAPMA1ClarkeM,OxmanAD,editors.CochraneReviewers'Handbook4.0[updatedJuly1999].In:ReviewManager(Revman)[Computerprogram].Version4.0.Oxford,England:TheCochraneCollaboration,1999.2．ReviewsandDissem